As espécies de Corynebacterium são encontradas como colonizadores da pele e outros tecidos e no ambiente (23, 27, 30). Além da Corynebacterium diphtheriae, outras Corynebacterium spp. foram relatadas como patogênicas com alguma freqüência, incluindo C. amycolatum (24), C. jeikeium (antigo grupo JK), e C. urealyticum (antigo grupo D2) (8). Embora C. striatum seja uma das formas de coryneforms mais freqüentemente isoladas identificadas, há poucas evidências ligando C. striatum com infecções na maioria dos locais (16, 21, 22, 25, 29, 31). O papel do C. striatum como uma causa potencial de infecções respiratórias é difícil de estabelecer. A relevância clínica do isolamento das espécies de Corynebacterium das amostras respiratórias deve ser equilibrada pela obtenção de sua correta identificação e estudo de sua abundância, seu isolamento como um único microorganismo ou sua predominância quando são encontrados em associação com outros microorganismos, e a repetição da positividade (23). Em nosso ambiente hospitalar, o C. striatum é ocasionalmente isolado de culturas de expectoração. O agrupamento incomum de pacientes em nossa enfermaria respiratória produziu um sinal sentinela que justificou o estudo de um possível surto.

O Hospital Joan March em Bunyola, Mallorca, Espanha, é um centro de saúde secundário que abriga um departamento de convalescença e reabilitação e uma enfermaria com 26 leitos destinados ao atendimento de pacientes com doenças respiratórias crônicas graves encaminhados de hospitais terciários dentro de nossa área de captação. O Laboratório de Microbiologia do Hospital Son Llàtzer é responsável pelo processamento das amostras.

Todas as amostras positivas aqui relatadas foram obtidas do estudo microbiológico de amostras de expectoração espontânea obtidas na admissão de pacientes com uma exacerbação infecciosa da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), definida de acordo com os critérios Anthonisen et al. (1); durante o acompanhamento da infecção respiratória de um paciente; ou após a admissão hospitalar de pacientes com uma infecção recentemente identificada que precisava ser estudada. A qualidade das amostras foi avaliada pelo uso do sistema de pontuação de Murray e Washington (18) e pelas diretrizes internacionais atuais (17). A identificação dos isolados como C. striatum foi baseada na morfologia e pigmentação da colónia, na coloração de Gram, na motilidade, na reacção catalítica e nos resultados obtidos com o sistema RapID CB Plus (Remel, Lenexa, KS), que oferece resultados dentro de 4 h. Em todos os casos, a identificação foi confirmada dentro de 24 h pela utilização do sistema API Coryne (BioMèrieux, l’Etoile, França), com 100% de concordância entre os dois métodos (10, 12, 14).

A susceptibilidade aos antibióticos foi testada pelo método de difusão em disco (Oxoid SA, Espanha) em ágar Mueller-Hinton suplementado com 5% de sangue para todos os antibióticos testados excepto a penicilina e a ampicilina, para as quais foi utilizado o sistema Etest (AB Biodisk, Solna, Suécia). Os antibióticos testados incluíam penicilina (10 U), ampicilina (10 μg), tetraciclina (30 μg), gentamicina (10 μg), cefazolina (30 μg), vancomicina (30 μg), eritromicina (15 μg), imipenem (10 μg), ciprofloxacina (5 μg) e rifampicina (30 μg).

Os critérios de susceptibilidade do CLSI (anteriormente NCCLS) (19) para Staphylococcus spp. foram utilizados para todos os antibióticos testados excepto penicilina e ampicilina, para os quais foram utilizados limiares para Listeria spp.

Vinte e um pacientes foram admitidos no Hospital Joan March num período de 18 meses (Janeiro 2004 a Junho 2005) devido a uma exacerbação respiratória infecciosa. As características demográficas e clínicas dos pacientes indicaram que todos tinham DPOC grave (5), 18 eram homens e 3 eram mulheres, a média de idade era de 72 anos (faixa etária, 57 a 88 anos), e os pacientes tinham exposição significativa ao tabaco (média de 55,6 anos de maço de cigarros, onde os valores de maço de cigarros são calculados como o número de cigarros fumados por dia dividido por 20 e multiplicado pelo número de anos que a pessoa fumou). A DPOC foi rotulada como predominantemente enfisema em nove pacientes (42,9%) e não especificada no restante dos pacientes. As gravidades dos casos de DPOC, de acordo com os limiares espirométricos das diretrizes ATS/ERS atuais (5), foram 0% leve, 35,7% moderada, 35,7% grave e 28,6% muito grave. Muitos dos pacientes necessitaram de tecnologias assistidas em casa, incluindo oxigenoterapia a longo prazo (47,6%) e aerossolização (23,8%). O índice médio de comorbidades de Charlson foi de 2,76 e o número médio de admissões por exacerbação da DPOC no ano anterior foi de 2,48 (variação, 0 a 7 admissões).

Durante o período de estudo de 18 meses, os 21 pacientes tiveram 49 admissões-readmissões apenas em nosso hospital, ou seja, uma média por paciente de 2,33 (variação de 1 a 4), com duração média de admissão de 44 dias (variação de 5 a 176 dias).

Figure 1 mostra a curva epidêmica do surto. A curva de crescimento lento observada é sugestiva de uma infecção nosocomial, com transmissão de pessoa para pessoa. A Tabela 1 mostra a cronologia de todas as 43 amostras de expectoração positiva e o respectivo quarto e leito do paciente, um registro dos organismos isolados antes da identificação do C. striatum, os antibióticos prescritos nos 10 dias anteriores ao isolamento do C. striatum, a qualidade da amostra de expectoração, os microorganismos associados e a resposta clínica após o tratamento de acordo com o antibiograma.

Até à data, são escassos os relatos publicados que identificam os isolados de C. striatum nas amostras respiratórias como agentes causais da doença. Até 1993 havia apenas três relatos de casos individuais da patogenicidade confirmada do C. striatum (2, 3, 6). Desde 1993, o isolamento de C. striatum parece ter-se tornado mais comum (4, 7, 15, 20, 28). Inicialmente, em duas destas séries (4, 15), foi realizado um estudo genotípico das cepas e confirmada a transmissão de paciente para paciente. Brandenburg et al. (4) obtiveram amostras de pacientes e das mãos de seus cuidadores e sugeriram que os cuidadores poderiam ter colaborado na transmissão. Recentemente, Otsuka et al. (20) relataram 48 isolações de C. striatum de 1994 a 1998, sendo 75% dessas amostras de origem respiratória e todas elas obtidas de pacientes que haviam tido internações hospitalares longas e que haviam recebido vários cursos de antibióticos. A genotipagem identificou 14 padrões diferentes de C. striatum, com tipos A, D e E associados a surtos nosocomiais de origem respiratória e, em particular, com os subtipos A1, A2, D2 e E associados à resistência a uma ampla gama de antibióticos.

O surto aqui relatado é inédito na literatura médica porque inclui um grande número de casos de C. infecção por estriato detectada em amostras de saliva de pacientes com doença respiratória crônica em uma enfermaria hospitalar agrupados no tempo e no espaço; além disso, 11 casos foram agrupados em um único mês (abril de 2005), e o surto afetou um terço dos pacientes admitidos na enfermaria. Vários fatores determinantes podem explicar este surto de infecção nosocomial, no qual a transmissão foi de pacientes e através de cuidadores: nosso hospital é especializado no atendimento de pacientes com doença pulmonar obstrutiva grave que têm muitos fatores de susceptibilidade (9, 13, 20, 26), altos níveis de uso de recursos de saúde (incluindo múltiplas admissões) e cursos repetidos de tratamento com antibióticos; e a ala respiratória requer o uso generalizado de máscaras e óculos para o fornecimento de oxigênio, inaladores, espaçadores e nebulizadores. Lamentavelmente, sem a genotipagem das cepas não podemos confirmar plenamente esta afirmação.

Possivelmente, os fatores que contribuíram para o fim deste surto foram a morte do paciente 5, que teve 11 isolamentos até o momento de sua morte em abril de 2005, e o reforço da implementação de medidas universais de higiene preventiva, tanto no ambiente quanto pelos cuidadores, após a identificação deste surto. Não houve mais isolamentos de C. striatum em amostras respiratórias durante os 6 meses seguintes.

Três dos seis óbitos durante o período do estudo ocorreram em pacientes dos quais C. striatum foi isolado em cultura pura e para os quais nenhuma outra causa independente de morte foi relatada. Portanto, uma ligação causal entre morte e infecção por C. striatum poderia ser fortemente hipotética.

Os autores anteriores (4, 11, 20, 31) notaram que as taxas de susceptibilidade do C. striatum a β-lactams e aminoglicosídeos são variáveis, com altos níveis de resistência à eritromicina, tetraciclina, rifampicina e ciprofloxacina e com todas as cepas sensíveis à vancomicina. Nossos resultados sobre as sensibilidades antibióticas das cepas de C. striatum deste surto espelham os de publicações anteriores: vancomicina, 100%; imipenem, 93%; cefazolina, 74,4%; penicilina e ampicilina, 67,4%; tetraciclina, 23,2%; eritromicina, 18,6%; gentamicina, 9,3%; e rifampicina e ciprofloxacina, 0%. De acordo com os padrões de sensibilidade obtidos por Otsuka et al. (20), pelos quais o C. striatum é considerado e emergente, multirresistente, patógeno nosocomial, observamos em nossas amostras que o critério de multirresistência (resistência a três ou mais antibióticos de diferentes famílias) se aplica a 100% das cepas isoladas em nosso surto nosocomial, das quais 65% eram resistentes a quatro ou cinco grupos antibióticos diferentes, 6.9% foram sensíveis apenas ao imipenem e à vancomicina, e 11% foram sensíveis apenas à vancomicina.

Concluímos que o C. striatum é um microrganismo emergente multirresistente, potencialmente patogênico, capaz de causar infecções nosocomiais e colonização respiratória em pacientes com DPOC avançada e grave. Ele pode ser transmitido entre pacientes, de pessoa para pessoa e através de cuidadores; e as infecções por C. striatum devem ser tratadas de acordo com os resultados do antibiograma. Uma vez identificado o organismo, medidas universais de higiene devem ser observadas para evitar maior propagação e surtos.