Os recentes avanços no diagnóstico e tratamento dos erros inatos do metabolismo melhoraram substancialmente o prognóstico para muitas destas condições. Isto torna essencial que o pediatra praticante esteja familiarizado com a apresentação clínica destes distúrbios. Uma abordagem clínica prática para o reconhecimento dos erros inatos do metabolismo do recém-nascido é apresentada nesta revisão. São discutidas as indicações para estudos laboratoriais específicos. São fornecidas orientações para a estabilização e tratamento de emergência de bebês gravemente enfermos. Esta abordagem identificará os bebês que serão beneficiados por uma avaliação adicional e tratamento específico. Muitos dos erros inatos do metabolismo, incluindo defeitos do ciclo da ureia, acidemias orgânicas e certos distúrbios do metabolismo de aminoácidos, estão presentes no recém-nascido com sintomas de encefalopatia metabólica aguda ou crônica. Os sintomas típicos incluem letargia, má alimentação, apneia ou taquipneia e vômitos recorrentes. A acidose metabólica e/ou hiperamonemia são observadas em muitas dessas condições, mas há exceções notáveis, incluindo hiperglicinemia não-cetótica e deficiência de co-fator de molibdênio. Portanto, testes laboratoriais apropriados para distúrbios metabólicos devem ser realizados em qualquer criança que apresente esses achados. Embora a sepse possa ser a consideração inicial em um recém-nascido com esses sintomas, erros congênitos de metabolismo devem sempre estar no diagnóstico diferencial, particularmente em um bebê a termo sem fatores de risco específicos. A hipoglicemia pode ser o achado predominante em vários erros congênitos de metabolismo, incluindo distúrbios de armazenamento do glicogênio, defeitos de gluconeogênese e defeitos de oxidação de ácidos graxos. Estas últimas desordens, entre as mais comuns encontradas, apresentam uma marcada variabilidade clínica e também podem apresentar-se como uma morte súbita, um episódio parecido com Reye, ou uma cardiomiopatia. Icterícia ou outras evidências de disfunção hepática é o modo de apresentação de outro grupo importante de erros congênitos de metabolismo, incluindo galactosemia, tirosinemia hereditária, hemocromatose neonatal e uma série de outras condições. Um subconjunto de distúrbios de armazenamento lisossômico pode se apresentar muito cedo com características faciais grosseiras, organomegalia ou mesmo hidropisia fetal. Padrões específicos de características dismórficas e anomalias congênitas caracterizam outro grupo de distúrbios metabólicos hereditários, como a síndrome de Zellweger e a síndrome de Smith-Lemli-Opitz. Cada um desses complexos de sintomas, e a avaliação apropriada dos lactentes afetados, é discutido com mais detalhes nesta revisão.