RELATÓRIO DO CASO
Um homem vietnamita de 62 anos de idade foi internado em nosso hospital em janeiro de 2001 por causa de uma suposta endocardite. Ele vivia na França desde 1952 e trabalhava como veterinário. Ele tinha um histórico de colecistectomia, gastrectomia por úlcera gástrica hemorrágica em 1965, brucelose tratada com tetraciclina em 1967, e policitemia. O paciente não relatou nenhuma hospitalização de mais de 1 dia (para flebotomia terapêutica) desde 1965. Ele não tinha válvulas cardíacas previamente danificadas. Ele não recebeu nenhum tratamento antimicrobiano durante os meses anteriores à internação, mas nos primeiros dias de janeiro foi tratado com roxitromicina (150 mg duas vezes ao dia) e corticosteróides para um diagnóstico putativo de pneumonia. No dia 14 de Janeiro de 2001, foi internado num hospital local devido a insuficiência cardíaca e febre persistente. A combinação de ácido amoxicilina-clavulânico (1 g três vezes por dia) foi adicionada ao regime. No dia 17 de Janeiro, o ecocardiograma transtorácico demonstrou a presença de vegetações mitrais e aórticas. O ácido amoxicilina-clavulânico e a roxitromicina foram trocados para cefotaxima (2 g d.i.t.) e gentamicina (100 mg d.i.b.) para uma suposta endocardite infecciosa. No terceiro dia do regime de cefotaxima-gentamicina, o paciente necessitou de ventilação mecânica devido à insuficiência cardíaca e foi internado em nosso hospital. O ecocardiograma transoesofágico demonstrou vegetação aórtica volumosa com destruição valvar, prolapsos e regurgitação aórtica. Havia também duas vegetações mitrais com regurgitação mitral. Como uma espécie de Enterococcus foi isolada de duas hemoculturas, a cefotaxima foi trocada para vancomicina (1 g d.i.b.). O paciente foi submetido à substituição das valvas mitral e aórtica em 23 de janeiro.
Baseado no método de difusão em disco (27), a cepa foi primeiramente relatada como suscetível à ampicilina, eritromicina, vancomicina, teicoplanina, trimetoprim-sulfametoxazol e rifampicina, mas resistente à lincomicina. Nenhuma resistência de alto nível à gentamicina foi detectada por um teste de triagem em placas de ágar contendo 500 μg de gentamicina por ml. A análise bacteriológica das válvulas removidas cirurgicamente, obtida 18 h após o início da vancomicina, permitiu o crescimento de uma estirpe enterocócica. A hemocultura e os isolados valvares foram identificados como Enterococcus gallinarum por métodos fisiológicos e moleculares (12) e apresentavam padrões idênticos de susceptibilidade a antibióticos. As estirpes cresceram numa placa de ágar vancomicina 6-μg/ml, em ágar esculínico biliar, não eram hemolíticas em ágar sangue de ovelha, e eram positivas para o antigénio Streptococcus grupo D por aglutinação em látex (kit Slidex Strepto; bioMerieux, Marcy l’Etoile, França). Foram identificados como E. gallinarum pelo sistema API Rapid ID 32 Strep (código 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, França).
Consistentemente, as estirpes foram humedecidas quando testadas pelo teste de motilidade de 30° (meio de teste de motilidade de manitol) e não produziram pigmento no ágar sangue. Esta identificação foi confirmada por dois métodos moleculares: uma PCR multiplex dirigida a sequências específicas nos genes vanA, vanB, vanC-1 e vanC-2 (3) de resistência ao glicopeptídeo e uma análise de restrição de endonuclease de um fragmento do gene sodA (sodAint) (20). O gene vanC-1, que está presente apenas nas espécies motile E. gallinarum, que é intrinsecamente resistente a baixos níveis de vancomicina, foi amplificado. O polimorfismo do comprimento do fragmento de restrição do sodAint digerido com AluI, HaeIII, ou HinfI forneceu um padrão específico (dados não mostrados). Pelo método do teste E, os MICs para E. gallinarum isolados foram os seguintes: amoxicilina, 0,5 μg/ml (susceptível); vancomicina, 6 μg/ml (intermediário); e teicoplanina, 0,125 μg/ml (susceptível).
Enterocococci, na maioria das vezes E. faecalis, causam 5 a 20% dos casos de endocardite infecciosa (17). A endocardite enterocócica é geralmente uma doença subaguda dos homens mais velhos, sendo a fonte mais frequente de infecção a gastrointestinal ou o trato geniturinário. Uma revisão recente da literatura revela que a bacteremia devida aos enterococos móveis constituiu menos de 5% de todos os casos de bacteremia enterocócica (19, 21-23, 29).
De acordo com uma pesquisa MEDLINE, este é o segundo relato de endocardite devida a E. gallinarum (ou Streptococcus gallinarum, como anteriormente mencionado). Reid et al. descreveram um caso em um homem de 66 anos de idade com uma válvula aórtica bicúspide que havia sido submetido a cirurgia urológica 2 anos antes (22). No nosso caso, a história médica do paciente, bem como o exame patológico das válvulas removidas cirurgicamente, não revelou nenhuma doença valvar preexistente.
Enterocococos móveis, incluindo E. gallinarum e Enterococcus casseliflavus, são raramente encontrados em espécimes clínicos humanos e são encontrados principalmente no trato gastrintestinal em aves, em alimentos e em aves domésticas (1, 28). Raramente têm sido associados à doença, mas têm sido implicados numa grande variedade de infecções invasivas em humanos, especialmente imunocomprometidos ou doentes crónicos, e por vezes são adquiridos nosocomialmente (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). A maioria dos casos de bacteremia devida a esses organismos envolveu pacientes com condições subjacentes, como insuficiência renal, câncer de órgãos sólidos ou malignidade hematológica, recepção de transplante de órgãos sólidos ou medula óssea, deficiência de antitrombina III, astrocitoma, osteomielite crônica, diabete melito, coledocolitíase e doença de Caroli (10, 11, 13, 17, 19, 21, 22, 29, 30, 33).
Nosso paciente não foi imunossuprimido e não recebeu quimioterapia antimitótica. A eritrocitose benigna sem policitemia vera foi a única doença subjacente que pudemos encontrar.
A baixa prevalência de endocardite enterocócica molecular pode ser devida às dificuldades de identificação destas espécies (9). O teste de motilidade é necessário para distingui-las do Enterococcus faecium devido à similaridade das características fenotípicas. E. gallinarum pode geralmente ser distinguido de E. casseliflavus por sua falta de pigmentação (5). No entanto, alguns autores relataram E. gallinarum e E. casseliflavus não móveis, bem como E. casseliflavus isolados não pigmentados (31). Estas discrepâncias tornam os métodos moleculares úteis para confirmar a identificação definitiva (3).
Estudos transversais relataram colonização intestinal por E. gallinarum e E. casseliflavus tanto em indivíduos hospitalizados quanto em indivíduos saudáveis não-hospitalizados. Não foram identificados fatores de risco definidos para colonização ou infecção (1, 7, 8, 26, 29). Os enterococos móveis fazem parte da flora normal das fezes da população em geral. Devido à baixa resistência intrínseca às cefalosporinas e à vancomicina, o tratamento com estes agentes antimicrobianos pode ter um papel no aumento da colonização com estes organismos (2, 4, 18). Nosso paciente não tinha recebido tais antibióticos dentro de vários meses antes da admissão.
A maioria dos pacientes com doença relacionada a enterococo tem uma suposta fonte gastrointestinal da bactéria. Nosso paciente não tinha uma fonte gastrointestinal óbvia de infecção. A cadeia alimentar pode desempenhar um papel como fonte de infecções (1). Ressaltamos que o paciente trabalhou como veterinário.
E. gallinarum tem a capacidade de expressar resistência à vancomicina de baixo nível, com MICs de vancomicina variando de 2 a 32 μg/ml, e as cepas podem ser classificadas como intermediárias ou suscetíveis a este antibiótico (2, 3, 25, 31). Esta característica é conferida pelo gene cromossômico vanC1 (14, 15, 24, 29, 32). Os padrões de susceptibilidade a antibióticos indicam que a maioria dos isolados são susceptíveis à ampicilina (6). Nosso caso ilustra a importância de uma identificação cuidadosa das espécies de Enterococcus devido ao seu impacto na escolha do regime antibiótico. Nosso paciente estava recebendo terapia com vancomicina há 18 h quando a cirurgia foi realizada. A duração limitada da vancomicina antes da cirurgia não nos permitiu avaliar o seu real impacto na persistência de bactérias no tecido valvular. Podemos assumir retrospectivamente que tal tratamento antibiótico poderia ter levado a conseqüências deletérias.
Em conclusão, embora não seja freqüente a recuperação de uma amostra clínica, os enterococos móveis podem causar infecções invasivas graves. Este caso demonstra o papel do E. gallinarum como uma causa de endocardite valvar nativa. Isto é de grande importância clínica, devido ao perfil de sensibilidade particular desta espécie entre as espécies do gênero Enterococcus.