Abstract

Eikenella corrodens é uma haste facultativa de crescimento lento, gram-negativa, não-motriz, que pode causar infecção em humanos. Embora as características clínicas das infecções por Eikenella em adultos estejam bem descritas, a literatura sobre as infecções por Eikenella em crianças é inexistente. Treze casos de infecção por Eikenella em crianças e adolescentes relatados de um hospital e 41 casos adicionais da literatura foram revistos. As espécies de Eikenella podem ser patógenos pediátricos graves, particularmente quando há exposição a secreções orais humanas. A terapia empírica usada para controlar a maioria da flora orofaríngea pode ser ineficaz contra as espécies de Eikenella. O tratamento de escolha para crianças e adolescentes infectados com espécies de Eikenella inclui uma combinação de tratamento cirúrgico e antibióticos.

Os corrodens de Eikenella (anteriormente conhecidos como corrodens de Bacteroides) são comumente encontrados na flora oral, gastrointestinal e geniturinária. É um bacilo fastidioso, facultativo, anaeróbico gram-negativo. Embora acredita-se que não seja patogénico no passado, as espécies de Eikenella têm demonstrado causar sérias infecções humanas. Em adultos, as espécies de Eikenella demonstraram causar infecção na cabeça e pescoço, sinusite, infecção pulmonar, artrite, endocardite, infecção intra-abdominal, abcessos pancreáticos, infecção do crânio, osteomielite vertebral e infecção após feridas de mordidas humanas . Infecções pediátricas causadas por espécies de Eikenella são muito menos comuns e só raramente foram relatadas.

Recentemente cuidamos de 2 crianças com infecções graves causadas por E. corrodens. Apresentamos estes casos juntamente com uma revisão de todas as infecções de Eikenella pediátrica e adolescente que ocorreram durante um período de 5 anos no Rainbow Babies and Children’s Hospital, Cleveland, Ohio, um hospital universitário de 230 leitos. Além disso, realizamos uma revisão de casos pediátricos e adolescentes de infecção por Eikenella que foram relatados na literatura .

Relatos de casos

Patiente 1. Um menino de 3 anos, anteriormente saudável, foi admitido por uma queixa principal de inchaço do joelho direito. O paciente estava em seu estado normal de saúde até 2 semanas antes da admissão no hospital, quando perfurou acidentalmente o joelho direito com um garfo enquanto tomava uma refeição. Dois dias depois, o rapaz foi levado para o departamento de emergência de um hospital periférico porque não conseguia suportar o peso na perna direita. A celulite foi diagnosticada e o paciente recebeu alta em sua casa recebendo tratamento com cefadroxil oral (dose desconhecida). Posteriormente, desenvolveu-se febre e aumento do inchaço e dor no joelho direito. O doente foi internado no hospital periférico para aspiração do joelho e 9 dias de tratamento com iv ceftriaxona, 75 mg/kg q.d. Recebeu alta hospitalar recebendo tratamento com cefadroxil oral.

Três dias após a alta, a mãe do doente notou drenagem do joelho direito do doente. Foi então internado no Rainbow Babies and Children’s Hospital, onde começou a receber tratamento com ceftriaxona, 100 mg/kg q.d., e vancomicina, 60 mg/kg q.d. O paciente estava afebril, e seus sinais vitais estavam dentro dos limites normais. O exame físico foi notável pelo calor, ternura e edema do joelho direito. Houve diminuição do arco de movimento do joelho direito e dor associada no arco de movimento. A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) foi >150 mm/h. Um hemograma completo revelou uma contagem de leucócitos de 6 × 109 células/L, com diferencial de 48% de neutrófilos, 42% de linfócitos, 8% de monócitos e 0,8% de eosinófilos. Foi feita a aspiração com agulha do joelho direito. O líquido articular tinha uma contagem de leucócitos de 158 × 109 células/L, com diferencial de 98% de neutrófilos, 11% de linfócitos e 1% de monócitos. A contagem de leucócitos era de 31 × 109 células/L e não havia cristais. A coloração de Gram revelou granulócitos (4+), mas não foram observados organismos. A cultura de líquido sinovial produziu 2 colônias de E. corrodens. Os resultados de uma cintilografia óssea foram negativos para osteomielite. O paciente completou 21 dias de tratamento com iv ceftriaxona, 100 mg/kg q.d., com resolução dos sinais e sintomas.

Patiente 2. Um menino de 14 anos, previamente saudável e com história de rotura de unhas, foi internado no hospital com história de 1 semana de um quarto dedo esquerdo inchado e tenro. Cinco dias antes da admissão no hospital, ele furou o dedo com uma agulha e expressou alta purulenta. Isto diminuiu transitoriamente a sua dor e inchaço. Ele foi avaliado pelo seu pediatra 3 dias antes da admissão no hospital e começou a receber tratamento com ácido amoxicilina-clavulânico oral, 500 mg t.i.d. Os sintomas do paciente pioraram, e o paciente foi encaminhado para o departamento de emergência. Lá, o paciente foi notado que estava afebril com sinais vitais normais. Um exame do paciente foi notável para um quarto dedo esquerdo edematoso e tenro com alcance de movimento limitado na articulação interfalângica distal. A purulência era visível debaixo do leito das unhas. A contagem de leucócitos era de 38 mm/h e a contagem de leucócitos era de 11,5 × 109 células/L, com diferencial de 58% de neutrófilos, 32% de linfócitos, 8% de monócitos e 2% de eosinófilos. Uma radiografia do dedo não revelou anormalidades. O paciente foi internado no hospital, e a área infectada foi incisada e drenada. A paciente foi tratada com penicilina G iv, 1 × 106 U q6h, e clindamicina, 600 mg q6h. Uma coloração de Gram revelou bacilos gram-negativos, cocos gram-positivos e granulócitos (4+). A cultura do material purulento produziu E. corrodens, bem como estafilococos coagulósicos-negativos e α- estreptococos hemolíticos. O paciente continuou o tratamento com clindamicina por 4 dias e recebeu alta com ácido amoxicilina-clavulânico oral, 500 mg t.i.d., por uma semana adicional.

Patientes e Métodos

População doente. Registros computadorizados do laboratório de microbiologia clínica do Rainbow Babies and Children’s Hospital foram revisados para resultados de cultura que foram positivos para Eikenella para pacientes ⩽18 anos de idade durante 1994-1999. Foram encontrados treze doentes, e foi possível uma revisão dos registos médicos para 11 destes doentes. O departamento de microbiologia foi capaz de fornecer algumas informações sobre os 2 pacientes adicionais através dos registros de cultura de amostras.

Microbiologia. Isolados de espécies de Eikenella foram identificados como uma haste facultativa de crescimento lento, gram-negativa, não-móvel, que cresceu bem em ágar sangue em 5% de dióxido de carbono. O furos característico do ágar, a descoloração esverdeada ao redor das colônias, e um odor de mofo ou de bolor, ajudaram nosso laboratório a identificar este organismo. Os testes bioquímicos que nosso laboratório utilizou mostraram que a espécie Eikenella era oxidase positiva, catalase negativa, e indole negativa. Os testes de susceptibilidade antimicrobiana não são tipicamente feitos para espécies de Eikenella no Rainbow Babies and Children’s Hospital.

Literatura de pesquisa. Relatos anteriores de infecção com espécies de Eikenella foram encontrados por meio de uma pesquisa Medline para artigos contendo a palavra-chave “Eikenella” que foram escritos de 1966 a junho de 1999. A pesquisa foi ainda limitada a artigos que discutiam doenças extraperiodontais. Os casos pediátricos foram identificados por uma revisão de cada artigo individual.

Recolha de dados. Foram selecionados os casos de infecção por Eikenella no Rainbow Babies and Children’s Hospital, bem como aqueles encontrados na pesquisa da literatura, e foram coletados os seguintes dados dos pacientes: idade, sexo, local de isolamento, condição predisponente, contagem de leucócitos, ESR, outros organismos isolados, intervenção cirúrgica e antibioticoterapia definitiva, duração do tratamento e resultado. Vários artigos de revisão não forneceram detalhes específicos sobre cada paciente e, portanto, não foram incluídos na revisão .

Resultados

Resultados foram calculados a partir dos dados coletados de casos no Rainbow Babies and Children’s Hospital e daqueles relatados na literatura (tabelas 1-4). Um total de 54 casos de infecção por Eikenella em crianças e adolescentes foram analisados (13 casos do nosso hospital e 41 casos da literatura).

Características demográficas. A idade dos pacientes com infecção por Eikenella variou de 6 meses a 18 anos (mediana, 9 anos). Havia 24 pacientes do sexo feminino e 30 do masculino em nossa revisão.

Laboratório e microbiologia. A contagem de leucócitos variou de 5,2 × 109 células/L a 29,8 × 109 células/L. O ESR variou de 36 a >150 mm/h em pacientes para os quais foi relatado. Os resultados microbiológicos completos não foram relatados para 7 dos 54 pacientes. Dos 47 pacientes restantes, 17 estavam infectados com E. corrodens como um único patógeno e 30 tinham infecções polimicrobianas. Dos pacientes que tinham infecções polimicrobianas, 15 tinham infecções que envolviam espécies de Streptococcus. Em 4 pacientes que tinham abcessos abdominais, as infecções polimicrobianas tinham combinações variáveis de Staphylococcus aureus, espécies de Bacteroides, cocos anaeróbicos e Escherichia coli. Tanto as espécies Actinomyces como Eikenella causaram 2 casos de osteomielite da mandíbula.

Apresentação clínica. Os locais mais comuns de infecções por Eikenella foram a cabeça e pescoço, seguidos por infecções localizadas nas extremidades, couro cabeludo e face. A distribuição das infecções é apresentada na tabela 2.

Situações inferiores. Dos pacientes que apresentaram comorbidade prévia significativa, a maioria das infecções por Eikenella eram otolaríngeas ou gastrointestinais. Detalhes sobre as condições subjacentes dos pacientes estavam disponíveis para 51 dos 54 pacientes. Destes 51 pacientes, 14 eram saudáveis, 2 tinham retardo mental, 2 tinham diabetes mellitus insulino-dependente, 2 tinham leucemia, e 2 tinham doença cardíaca. Sete pacientes tinham vários problemas gastrointestinais, incluindo uma viscose perfurada e disfunção hepática. Dez outros pacientes tinham infecções antecedentes na cabeça e pescoço. O trauma foi responsável pelos casos de infecção em 8 outros pacientes. Dois pacientes tinham bacteremia por Eikenella.

Terapia. O sucesso clínico no tratamento de E. corrodens foi alcançado com o uso de uma ampla gama de antibióticos. Estes antibióticos incluíam ampicilina, penicilina G, ácido amoxicilino-clavulânico, cefalexina, ceftriaxona, vancomicina, amikacina, cefazolina, amoxicilina, gentamicina, cloranfenicol, clindamicina, piperacilina com tazobactama e tobramicina. Seis pacientes receberam alta para suas casas recebendo tratamento com ampicilina, cinco receberam penicilina, três receberam ácido amoxicilina-clavulânico, um recebeu amoxicilina e quatro receberam clindamicina em combinação com outro antibiótico (β-lactam e/ou aminoglicosídeo). A duração da terapia variou de 3 dias a 8 semanas.

Informações sobre cirurgia não estavam disponíveis para 14 dos 54 pacientes. Dos 40 pacientes restantes, 36 necessitaram de incisão e drenagem, além da antibioticoterapia.

Rendimento. A maioria dos pacientes necessitou de um procedimento cirúrgico além da antibioticoterapia para obter a resolução clínica. Especificamente, 16 dos 20 pacientes com recuperação bem sucedida tinham sido submetidos a 1 procedimento cirúrgico. Destes 16 pacientes, 9 recuperaram, 1 teve derrame pleural residual, 1 teve resposta tardia, 1 teve deiscência de ferida, 1 teve empiema, 1 teve hemiparesia e 2 morreram. Seis pacientes necessitaram de uma segunda intervenção cirúrgica, 5 dos quais se recuperaram e 1 teve uma complicação residual de ataxia e paralisia do 6º nervo.

Discussão

Infecções por Eikenella foram descritas principalmente em adultos. A maioria das infecções envolve o SNC, pele, osso, fluido peritoneal, mãos, conjuntiva, canal lacrimal, colo do útero, bochecha, articulação, coração e abdômen. Nossa revisão mostra que E. corrodens também pode ser um patógeno significativo em crianças. Como a espécie Eikenella é tipicamente encontrada na orofaringe, não é surpreendente que a maioria das infecções (22 de 54 casos) tenham sido localizadas na região da cabeça e pescoço. Uma quebra nas barreiras, como as membranas mucosas ou a pele, pode levar a uma propagação hematogénica e a uma infecção grave por Eikenella. Além disso, foram encontradas infecções localizadas em outras áreas, incluindo as extremidades (9 de 54 casos), o trato gastrointestinal (5 casos ), o SNC (6 casos ), o trato respiratório (5 casos ), o sangue (3 casos ) e o sistema geniturinário (4 casos ). Deve-se reconhecer que o espectro de casos que foram identificados por uma revisão da literatura pode refletir um viés de seleção, porque casos incomuns ou graves são mais prováveis de serem relatados.

Antibióticos que são freqüentemente usados para o tratamento empírico da infecção causada pela flora orofaríngea podem ser ineficazes contra as espécies de Eikenella. Este organismo é tipicamente susceptível a muitos antibióticos, incluindo penicilina G, ceftriaxona, ampicilina, ácido amoxicilina-clavulânico, trimetoprim-sulfametoxazol e fluoroquinolonas . No entanto, geralmente é resistente à clindamicina, cefalexina, eritromicina, e metronidazol. A produção de lactamase por E. corrodens é rara. Além disso, a β-lactamase produzida por estas cepas pode ser inibida pelo uso de clavulanato ou sulbactam . Os antibióticos selecionados para o manejo da infecção após a drenagem cirúrgica são frequentemente escolhidos para o manejo de organismos coinfectantes e não da espécie Eikenella. Isto é ilustrado no paciente 2, para quem a espécie Eikenella pode não ter sido considerada um patógeno grave.

Parece que a coinfecção com outros organismos é comum. No entanto, a virulência deste organismo parece ser significativa, independentemente do número de patógenos. Das 47 crianças e adolescentes com infecções por Eikenella para as quais se conheciam dados microbiológicos, 17 (36,2%) deles estavam infectados apenas com espécies de Eikenella e 30 (63,8%) tinham infecções polimicrobianas. Cinquenta por cento das culturas de isolados mistos continham estreptococos. Isto sugere que pode haver sinergia na patogenicidade das espécies de Eikenella e estreptococos. Além disso, apenas 2 dos 30 pacientes com infecções polimicrobianas foram coinfectados com espécies de Actinomyces, outro patógeno orofaríngeo comum. Apesar dessa baixa ocorrência, essa coinfecção resultou em osteomielite em ambos os pacientes.

A avaliação dos parâmetros laboratoriais mostrou que o ESR era um melhor indicador de infecção por Eikenella do que a contagem de leucócitos. Embora a contagem de leucócitos tenha variado de 5,2 × 109 células/L a 29,8 × 109 células/L, o ESR foi universalmente elevado. Por exemplo, o paciente 1, um menino de 3 anos, tinha um ferimento de punção no joelho direito. Seu ESR era >150 mm/h, mas sua contagem de leucócitos era de apenas 6 × 109 células/L. Nas crianças e adolescentes que descrevemos, a doença anterior ou concomitante tinha uma associação maior com infecções por Eikenella do que um estado anteriormente saudável. Dos 51 pacientes com história conhecida, 37 (72,5%) tinham uma condição subjacente, incluindo 8 pacientes (15,7%) com trauma e 7 pacientes (13,7%) com infecções gastrointestinais. Outras condições subjacentes incluíam doenças crônicas, como retardo mental com paralisia cerebral, síndrome de Down, diabetes, e leucemia. Apenas 14 pacientes infectados com Eikenella (27,5%) eram previamente saudáveis.

Realizações foram registradas para 23 pacientes. Constatamos que a cirurgia é crítica para um resultado favorável. Por exemplo, ambos os pacientes 1 e 2 estavam inicialmente recebendo terapia antibiótica apropriada, mas a melhora clínica resultou apenas após a intervenção cirúrgica. Além disso, o paciente 2 foi posteriormente tratado com um antibiótico que não é tipicamente eficaz para o manejo da espécie Eikenella. O paciente continuou mostrando melhora clínica, o que ilustra o fato de que a drenagem cirúrgica pode ser mais importante do que os antibióticos sozinhos no manejo das infecções por Eikenella. Noventa por cento dos pacientes identificados a partir da revisão da literatura necessitaram de um procedimento cirúrgico. Dos 9 pacientes para os quais a Eikenella era o único patógeno, apenas 6 se recuperaram com a antibioticoterapia e/ou 1 procedimento cirúrgico. Dos 3 casos restantes notificados, 2 pacientes necessitaram de um segundo procedimento cirúrgico, e 1 paciente morreu. Dos 14 pacientes com infecções polimicrobianas, 10 tiveram complicações associadas. Infelizmente, não há resultados relatados para os 4 pacientes que não foram submetidos a nenhum tratamento cirúrgico.

Em conclusão, esta revisão mostra que a espécie Eikenella é um patógeno grave em crianças e adolescentes. Isto é especialmente verdadeiro quando há exposição a secreções orais humanas. A coinfecção com outros organismos é comum. Dependendo da localização da infecção, o tratamento de escolha é uma combinação de tratamento cirúrgico e antibióticos, como ampicilina ou penicilina. Os antibióticos tipicamente eficazes contra a flora orofaríngea, como clindamicina e metronidazol, são ineficazes contra as espécies de Eikenella. Para evitar um atraso no diagnóstico, o clínico deve ter um alto índice de suspeita para as espécies de Eikenella como causa de infecções graves.

Conhecimento

Agradecemos a John Schreiber pela revisão do manuscrito.