O termo desmoplasia (da palavra grega desmos, para grilagem ou contenção; e plasis, formação), tem sido usado por patologistas há mais de um século em referência à formação de tecido conjuntivo excessivo em torno do carcinoma invasivo, principalmente mas não exclusivamente da mama (1). Tecidos desmoplásicos são caracterizados por alterações do estroma tumoral que podem variar desde uma abundância de elementos celulares, como fibroblastos, células vasculares e células imunes com pouca matriz extracelular (ECM), até a presença de um ECM rico em colágeno com um mínimo de células, principalmente fibroblastos e miofibroblastos. Inicialmente considerada como representando uma condensação de fibras colágenas pré-existentes, a desmoplasia, na verdade, é o resultado de uma síntese aumentada de proteínas ECM e colágeno por células estromais como os miofibroblastos (2). A presença de desmoplasia em tumores agressivos foi contraintuitiva, tendo em vista que um ECM denso representa uma barreira contra a invasão do câncer e metástase. Foi, portanto, considerada como uma reação e resposta do tecido hospedeiro contra células cancerosas invasivas, e por isso designada “resposta ou reação desmoplásica”

Esta idéia, no entanto, foi desafiada no final dos anos 80, quando a presença de tecido desmoplásico em mama normal tornou-se perceptível nos estudos de mamografia realizados em mulheres rastreadas para risco de câncer de mama. Os tecidos desmoplásicos foram detectados radiograficamente como áreas mais densas que a gordura e densidades mamográficas designadas (3-5). A alta densidade mamográfica é um dos fatores de risco mais fortes para o desenvolvimento de câncer de mama e está associada a variantes comuns de suscetibilidade ao câncer de mama (6).

A descoberta de que lesões desmoplásicas podem estar presentes na ausência de células tumorais sugere que a desmoplasia pode não ser – como inicialmente pensado – uma reação a células malignas invasivas, mas uma condição preexistente que favorece o desenvolvimento de uma malignidade. No entanto, não houve nenhuma explicação sólida em apoio a esta possibilidade.

Neste número de Cancer Discovery, a DeFilippis e colegas (7) fornecem algumas pistas para esta interessante questão. Tendo isolado e propagado fibroblastos de biópsias mamográficas sem doença realizadas em mulheres com baixa (25%-50%) densidade mamográfica e alta (>75%) densidade mamográfica, estes investigadores observaram inicialmente que quando estas células eram cultivadas in vitro em condições que promoviam diferenciação adipocitária, os fibroblastos de biópsias com alta densidade mamográfica acumulavam significativamente menos gordura do que os fibroblastos de biópsias com baixa densidade mamográfica. Esta observação levou-os a examinar a expressão da CD36 (também conhecida como translocase de ácidos gordos), uma proteína de membrana envolvida no transporte de ácidos gordos de cadeia longa (8). Não inesperadamente, eles encontraram uma diminuição da expressão de CD36 em fibroblastos de biópsias mamográficas com alta densidade mamográfica. As alterações no transporte de lipídios, entretanto, não foram as únicas alterações observadas nestes baixos fibroblastos CD36. Eles sintetizaram uma maior quantidade de colágeno intersticial (tipo 1), fibronectina e osteopontino. Curiosamente, descobriram que os fibroblastos isolados de tecidos cancerosos invasivos (fibroblastos associados ao carcinoma) tinham o mesmo fenótipo metabólico dos fibroblastos isolados de mama normal com alta densidade mamográfica caracterizada por baixa expressão de CD36, deficiência no acúmulo de gordura e aumento na síntese de ECM. Apoiando a relevância destas observações in vitro para o câncer de mama humano, os autores mineraram 6 conjuntos de dados de expressão de genes públicos independentes e encontraram uma diminuição na expressão do mRNA CD36 nos tecidos do carcinoma ductal invasivo em comparação com o tecido normal. Os dados foram então confirmados mostrando uma diminuição na expressão da proteína CD36 em biópsias de mama livre de câncer com alta densidade mamográfica e em cortes tumorais de mulheres com câncer de mama tri-negativo. Importante, observaram que a supressão da expressão do CD36 não estava restrita aos fibroblastos, mas incluía adipócitos, macrófagos e células endoteliais. Correlação, entretanto, não significa efeito causa-efeito. Para abordar este aspecto, os autores continuaram usando ganhos e perdas de função em células cultivadas e estudos em camundongos CD36 KO para mostrar que este produto único gene controla a adipogênese e a deposição de ECM e é suficiente e necessário para produzir no estroma da glândula mamária as 2 mudanças fenotípicas características da densidade mamográfica. Por exemplo, eles relatam uma diminuição significativa no acúmulo de gordura e aumento na deposição de colágeno e fibronectina nas glândulas mamárias dos ratos CD36 KO quando comparados com os ratos WT.

Existem 2 observações novas e intrigantes neste artigo. Primeiro é a observação de que a repressão do CD36 foi observada não apenas no estroma adjacente e associado a um carcinoma ductal invasivo, mas também no estroma do tecido mamário com alta porcentagem de densidade mamográfica, na ausência de qualquer célula maligna detectável. Isto sugere que o desenvolvimento de um estroma desmoplásico pela supressão do CD36 pode não ser uma resposta reativa à presença de células tumorais, mas pode representar uma mudança que precede o desenvolvimento de uma malignidade. O conceito de que mudanças fenotípicas no microambiente podem influenciar e até dominar as mudanças genotípicas em células malignas foi proposto inicialmente por Weaver e Bissell (9) quando mostraram reversão do fenótipo maligno de células humanas do câncer de mama em cultura tridimensional e in vivo por anticorpos bloqueadores da integrina. Este conceito foi posteriormente expandido por Kaplan, Rafii e Lyden (10), que mostraram que alterações fenotípicas nos pulmões de camundongos caracterizadas por um aumento na deposição de fibronectina e agregação de células derivadas da medula óssea precedem e são indispensáveis para os estágios iniciais da metástase, no processo de formação do nicho pré-metastático. Aqui os autores levam o conceito mais longe, fornecendo dados que sugerem que mudanças fenotípicas no microambiente podem preceder transformações malignas. A questão crítica que ainda não foi respondida, entretanto, é se tais mudanças estão ativamente envolvidas no início e progressão do tumor. Há evidências de que este pode ser, de fato, o caso. Outros investigadores têm mostrado que ratos transgênicos propensos a desenvolver tumores mamários (MMTV-PyMT) cruzados com camundongos com colágeno superexpressor (Col1a1) têm maior incidência de formação tumoral e desenvolvem tumores mais agressivos com aumento da angiogênese e metástase (11) e que camundongos com deficiência na síntese de adiponectina (Apn null) têm tumores que crescem mais agressivamente (12). Atualmente não se sabe se a perda de expressão do CD36 em camundongos cruzados com camundongos transgênicos propensos ao câncer de mama terá um efeito semelhante. Também não se sabe se os ratos CD36 KO desenvolveriam tumores mamários ao longo do tempo na ausência de qualquer outro evento.

Um segundo achado novo no relatório do DeFilippis e colegas (7) é que a repressão do CD36 no tecido desmoplásico não foi restrita aos fibroblastos, mas também foi observada em outras células do estroma de origem mesenquimatosa (adipócitos) e hematopoiética (endotelial, macrófagos). Isto sugere que a origem deste evento repressivo está em células-tronco pouco diferenciadas ou multipotentes presentes no tecido mamário. O que desencadeia tal mudança nestas células só pode ser especulado no momento.

Finalmente, as observações feitas pela DeFilippis e colegas (7) levantam questões interessantes sobre o mecanismo pelo qual um estroma desmoplásico promoveria a formação de câncer. O aumento do acúmulo de colágeno e fibronectina é lógico no contexto do trabalho de Levental e Weaver e colegas (13) que mostraram que a presença de uma matriz “rígida” rica em colágeno inicia sinais através de mecanosensores que afetam a expressão dos genes envolvidos na diferenciação e malignidade. Também é consistente no contexto do nicho pré-metastático em que a deposição de fibronectina tem demonstrado preceder a localização das células tumorais circulantes. A diminuição do acúmulo de gordura pode ser contraintuitiva, entretanto, considerando a recente evidência de que os adipócitos podem ter atividade protumorigênica e que a obesidade é um fator de mau prognóstico no câncer (14). Este aspecto merece maior investigação.

O último aspecto que a DeFilippis e colegas (7) levantam é se nossa capacidade de controlar e reexpressar o CD36 no estroma da mama poderia prevenir a ocorrência de câncer. Poderíamos imaginar que tal habilidade seria benéfica para mulheres livres de câncer com uma alta porcentagem de densidade mamográfica. Como salientado pelos autores, a expressão da CD36 pode ser aumentada por agentes como aspirina, dexametasona, estatinas ou o anticorpo totalmente humano anti-TNF-α adalimumab in vitro e por tamoxifen in vivo. O teste de um (ou vários) destes agentes em estudos clínicos seria de interesse, mas exigiria a identificação de um agente desprovido de toxicidade significativa quando administrado cronicamente ao longo dos anos, e a disponibilidade de um modelo confiável para testar tal hipótese em um ambiente pré-clínico. CD36 Ratos KO podem fornecer tal ferramenta.

Em resumo, o trabalho da DeFilippis e colegas (7) traz o conceito de que o microambiente pode desempenhar um papel dominante no câncer ao mostrar que as mudanças fenotípicas em múltiplas células do estroma sob uma única proteína reguladora podem preceder o aparecimento de células tumorais. Claramente, a desmoplasia não é apenas uma resposta à presença de células tumorais invasivas. Ela também cria um nicho para células cancerígenas.

• Recebido em 20 de julho de 2012.
• Aceito em 20 de julho de 2012.

• ©2012 American Association for Cancer Research.