Para o Editor:
O foramen ovale patenteado (PFO) é freqüente em adultos (prevalência de 25% no público em geral) e há inúmeros casos descritos que mostram a relação entre esta entidade e diferentes perfis médicos.1
Apresentamos o caso de uma paciente que sofreu dessaturação intra-operatória abrupta seguida de hipoxemia refratária com evidências ecocardiográficas de um shunt direita-esquerda através do forame oval, previamente desconhecido.
Mulher de 27 anos, obesa e com hipertensão arterial, admitida para cirurgia em um aneurisma da aorta abdominal de 6 cm. Ausculta cardiopulmonar, eletrocardiograma e espirometria normais. A radiografia de tórax mostrou leve elevação de ambas as hemidiafragmas.
A intervenção consistiu na ressecção do aneurisma e inserção de prótese de Dacron. Durante o procedimento, houve hemorragia grave que exigiu uma transfusão de quatro unidades de eritrócitos e uma queda na saturação de oxigênio para 72%, com diminuição do CO2 exalado. Não foram detectadas alterações eletrocardiográficas. A gasometria arterial foi extraída: pH, 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88%; hematócrito, 28%; D-dímero, 2920. Com FiO2 a 0,7 foi obtido um pO2 de 54 mm Hg ao sair da sala de operações. A ausculta pulmonar e a radiografia foram normais.
Figura.Ecocardiograma transoesofágico de urgência após administração de soro fisiológico. 1: durante a inspiração da ventilação mecânica, o septum primum se move até 6 mm. 2: as bolhas atingem o átrio esquerdo através do forame. 3: durante a expiração, o septum primum se aproxima. 4: as bolhas atingem imediatamente o átrio esquerdo em grande número (mais de 50).
A ventilação foi mantida em modo de controle de volume (FiO2, 0,7; PEEP, 5) com saturação de oxigênio de 90% e a PEEP foi suspensa após o ecocardiograma. Sua FiO2 foi posteriormente reduzida para 0,5 com saturação de 99%.
Saiu do hospital após uma evolução favorável na enfermaria. O fechamento percutâneo da PFO foi descartado e o tratamento antiplaquetário foi decidido como medida preventiva diante do tamanho do forame e da presença de predisposição à trombose venosa.
OPS normalmente é uma alteração sem repercussão clínica, embora tenham sido descritos casos de hipoxemia e fenômeno embólico em circunstâncias em que a pressão no átrio direito excede a esquerda.3 Esta diferença de pressão é freqüente durante a fase perioperatória. Algumas situações que a favorecem são anatômicas, como a horizontalização do coração direcionando o fluxo da veia cava inferior para a PFO (em paralisia diafragmática), e outras pelo aumento da pressão das cavidades direitas, como tromboembolismo pulmonar, tamponamento, infarto do ventrículo direito ou insuficiência tricúspide grave.3 A ventilação mecânica nestes pacientes é complexa. A hipoxemia não responde ao aumento da pressão positiva expiratória final (PEEP) que tem sido relacionada até mesmo ao aumento do shunt.4 Além disso, o desajuste do paciente durante o desmame que envolve uma manobra semelhante à de Valsalva aumenta o shunt e conseqüentemente a hipoxemia, o que dificulta a extubação.3
Em nosso paciente, a descompressão das cavidades esquerdas devido à perda maciça de sangue arterial intra-operatório, ventilação mecânica e PEEP, e elevação diafragmática foram mecanismos prováveis de hipoxemia no período intra-operatório e pós-operatório imediato.
É essencial ter em mente esta manifestação da PFO em casos de hipoxemia intra-operatória ou perioperatória. Com estes sintomas clínicos, o ecocardiograma transoesofágico pode excluir, sem a necessidade de movimentar o paciente, uma embolia pulmonar significativa ou uma OPP.
A posição diante de um shunt PFO na fase perioperatória deve ser a correção da situação precipitante, se possível. O óxido nítrico diminui o shunt3 reduzindo a pressão na árvore pulmonar e a PEEP deve ser evitada.4 O fechamento percutâneo é um assunto discutível.3 Além das indicações de embolia paradoxal, casos de fechamento em pacientes com hipoxemia crônica5 ou refratária aguda6 têm sido descritos. A evolução do nosso paciente foi favorável sem fechamento percutâneo e atualmente não há indicação de seu uso para evitar ocorrências similares.