Abstract
Controle esperado que leva a um parto vaginal bem sucedido após a morte intrauterina do feto em uma mulher com útero encarcerado. O tratamento da morte fetal intra-uterina no segundo ou terceiro trimestre de gravidez em mulheres com útero encarcerado é um desafio. Relatamos um caso de parto vaginal bem sucedido após a morte fetal intra-uterina por expectativa de tratamento em uma mulher com útero encarcerado. Em casos de morte fetal intra-uterina em mulheres com útero encarcerado, o parto vaginal pode ser possível se o encarceramento for reduzido com sucesso. Se a redução for impossível, o tratamento expectante pode reduzir a retroversão uterina, levando assim a uma redução espontânea do útero encarcerado. A partir daí, o parto vaginal pode ser possível.
1. Introdução
O encarceramento uterino é uma complicação rara da gravidez, onde o útero retroflexo aumentado fica engatado na pélvis pequena. As causas relatadas incluem aderências pélvicas resultantes de uma cirurgia anterior, peritonite pélvica ou endometriose; fibróides uterinos; e malformações uterinas. O encarceramento uterino é uma condição rara, com uma incidência de 1 em 3.000 a 10.000 gestações .
Em geral, o parto vaginal é contra-indicado em mulheres com útero encarcerado, porque esta condição está associada a um risco elevado de ruptura uterina intra-parto . Em casos irreduzíveis que persistem perto do parto, recomenda-se o parto cesáreo. No entanto, em casos de morte intra-uterina fetal (IUFD), o parto cesáreo não oferece nenhuma vantagem; portanto, é razoável tentar o parto vaginal, pois o parto cesáreo acarreta o risco de complicações como sangramento e carga física e psicológica para a mulher grávida. Assim, o tratamento da IUFD em mulheres com útero encarcerado representa um dilema terapêutico para obstetras.
Aqui, relatamos um caso de parto vaginal bem sucedido após a IUFD por parto expectante em uma mulher com útero encarcerado. Também descrevemos uma estratégia terapêutica para o tratamento destes casos.
2. Apresentação do caso
A paciente era uma mulher primípara de 37 anos de idade. Ela tinha história de fibroides uterinos e cistectomia devido à ruptura do cisto endometrial ovariano. A ultrassonografia transvaginal realizada na 5ª semana de gestação revelou uma fibrose de 6 cm no fundo do útero.
Em 16 semanas e 6 dias de gestação, a paciente desenvolveu dor abdominal e sangramento genital e foi internada em nosso hospital. Ao exame do espéculo, o colo uterino foi impossível de ser visualizado, e foi observado um pequeno sangramento. No exame vaginal, uma massa sólida foi palpada na bolsa de Douglas e o orifício uterino externo foi deslocado acima da sínfise púbica. Com base nestes achados, suspeitou-se de encarceramento uterino. Para reduzir o encarceramento e aliviar seus sintomas, ela foi instruída a assumir uma posição de joelho a peito após o micturição. Entretanto, com 18 semanas e 4 dias de gestação, a dor abdominal e o sangramento genital persistiram e os achados físicos permaneceram inalterados. Com 18 semanas e 5 dias de gestação, foi realizada adicionalmente a ressonância magnética (RM) para obter resultados mais detalhados. A RM mostrou um grande fibróide envolvido na bolsa de Douglas e um colo do útero esticado cranialmente. O útero foi fortemente retrovertido; portanto, o fundo e a parede posterior do útero foram aprisionados na pélvis entre o promontório sacral e a sínfise púbica (Figura 1). Com base nos achados da RM, a paciente foi diagnosticada com encarceramento uterino e ameaçada de aborto.
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Depois disso, ela permaneceu no hospital e continuou com o mesmo tratamento; entretanto, a manobra não foi bem sucedida. Portanto, a redução manual do encarceramento foi planejada. Entretanto, com 19 semanas e 5 dias de gestação, ocorreu a IUFD. A redução manual transvaginal e transretal foi imediatamente tentada sob anestesia geral para atingir o parto vaginal; entretanto, as tentativas não tiveram sucesso. Foi planejada uma abordagem de tratamento expectante, esperando uma diminuição do fluxo sanguíneo uterino, levando à redução do tamanho da cavidade uterina. Planejamos acompanhar a paciente uma vez por semana, em regime ambulatorial, com especulação e exame pélvico por menos de 4 semanas. Os exames de sangue durante o tratamento não mostraram sinais de infecção ou coagulopatia. O nível mínimo de fibrinogénio no sangue antes do parto foi de 335 mg/dl.
Na 22ª semana e 3 dias de gestação (19 dias após a IUFD), o colo do útero foi visualmente reconhecido no exame do espéculo. No exame pélvico, o fibróide na bolsa de Douglas ainda estava palpado, mas o orifício uterino externo estava palpado na posição normal. Com 23 semanas e 5 dias de gestação (28 dias após a IUFD), o útero encarcerado da paciente foi resolvido espontaneamente com redução do útero; posteriormente, o parto foi induzido com supositório vaginal gemeprost após dilatação mecânica do colo uterino. O feto macerado foi liberado com sucesso. A paciente teve um curso favorável após o parto e teve alta sem intercorrências. A RM realizada 3 meses após o parto mostrou um grande fibróide no fundo do útero (Figura 2). O fibróide uterino pode causar recorrência de um útero encarcerado na gravidez seguinte; por isso, realizamos miomectomia laparoscópica e aderência da aderência entre a parede posterior uterina e o reto.
3. Discussão
Nós relatamos um caso de parto vaginal bem sucedido após a IUFD por gestante expectante em uma mulher com útero encarcerado. Com base nos resultados deste caso e dos casos relatados anteriormente, propomos uma estratégia terapêutica para o tratamento da IUFD no segundo ou terceiro trimestre em mulheres com útero encarcerado.
Tanto quanto sabemos, existem três casos relatados de IUFD no segundo ou terceiro trimestre em mulheres com útero encarcerado. O nosso caso é o quarto (Tabela 1). No primeiro caso, a paciente foi diagnosticada com UIFD com 23 semanas de gestação. Uma tentativa de reduzir o útero falhou. Subsequentemente, o parto vaginal foi induzido apesar da presença do útero encarcerado, mas esta tentativa também falhou. Finalmente, o parto vaginal foi conseguido após a ruptura espontânea das membranas. No segundo caso, a paciente foi diagnosticada com IUFD na 28ª semana de gestação. Várias tentativas de redução manual foram infrutíferas. Finalmente, o parto cesáreo foi realizado. No terceiro caso, a paciente foi diagnosticada com UIFD na 21ª semana de gestação. O parto vaginal foi induzido apesar da presença do útero retrovertido, mas não teve sucesso. Subsequentemente, foi realizada a redução manual do útero, resultando numa redução uterina bem sucedida, após o que se tentou novamente a indução do parto, o que resultou num parto vaginal bem sucedido. Também foi relatado um caso de aborto induzido no segundo trimestre numa mulher com o útero encarcerado. A redução manual foi tentada mas não teve sucesso; finalmente, o parto cesáreo foi realizado com sucesso. No entanto, estes relatos carecem de informação sobre a idade gestacional no parto ou o tempo entre o diagnóstico de IUFD e o parto. Estes relatórios não mencionaram a causa da IUFD.
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| GA, idade gestacional (semanas); IUFD, morte intra-uterina fetal. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Complicações de um útero encarcerado incluem aborto espontâneo e IUFD . Embora a causa da IUFD seja desconhecida, a diminuição do fluxo sanguíneo arterial uterino por mal posicionamento do útero pode ter um papel importante . A razão para a morte do feto no presente caso também não é clara. Contudo, a redução do fluxo sanguíneo pode ser um dos factores associados à IUFD.
Os resultados destes casos sugerem que o parto vaginal pode ser possível após a redução bem sucedida da encarceração. Se a redução for impossível, o tratamento expectante pode ser uma opção para permitir a redução espontânea do útero encarcerado, de modo a atingir o parto vaginal.
Existem duas vantagens do tratamento expectante. Primeiro, o fluxo sanguíneo para o útero diminui após a IUFD, levando ao amolecimento e afrouxamento dos tecidos fetais e à redução do tamanho da placenta. A redução do volume uterino diminui a flexão uterina, o que pode levar a uma resolução espontânea do útero encarcerado. Para além disso, a amniocentese, que não foi realizada neste caso, pode ser eficaz para reduzir o volume uterino. Em segundo lugar, o manejo expectante permite o início espontâneo do trabalho de parto e parto vaginal subseqüente. Sabe-se que o parto espontâneo geralmente começa dentro de 3 semanas após a morte do feto em aproximadamente 90% dos casos. Se as pacientes entram em trabalho de parto espontâneo durante o manejo expectante, é permitido um ensaio de parto vaginal sem intervenção médica. No entanto, é necessária uma monitorização cuidadosa quando o parto começa em mulheres com o útero encarcerado. Se o parto não progredir como esperado, deve ser considerado um risco aumentado de ruptura uterina. Consequentemente, o parto cesáreo é necessário.
Complicações do tratamento expectante incluem infecção intra-uterina e distúrbio de coagulação. Pritchard relatou que o distúrbio de coagulação (nível de fibrinogênio no sangue < 150 mg/dl) não ocorreu dentro de 5 semanas após a IUFD . Entretanto, ele também relatou que a desordem de coagulação (nível de fibrinogênio no sangue < 100 mg/dl) era possível de ocorrer após 6 semanas de IUFD . Portanto, pode-se supor que o manejo expectante por menos de 4 semanas pode ser realizado com segurança com um exame de sangue regular. No presente caso, a paciente foi acompanhada com exames de sangue uma vez por semana, não havendo sinais de infecção ou coagulopatia durante a gravidez restante.
Nenhuma alteração na retroflexão do útero após 4 semanas de tratamento indica que o risco de rotura uterina intraparto ainda persiste; nestes casos, o parto cesáreo deve ser considerado. A possibilidade de redução espontânea do útero diminui à medida que o feto cresce, o que provavelmente dificulta o parto vaginal. Portanto, a eficácia do tratamento expectante deve ser avaliada separadamente para os casos de UIFD em mulheres na última fase do segundo trimestre e nos do terceiro trimestre.
4. Conclusão
Em resumo, nos casos de UIFD em mulheres com útero encarcerado, o parto vaginal pode ser possível após a redução bem sucedida do útero. Se a redução for impossível, o tratamento expectante pode ser uma opção para a redução do útero encarcerado, a fim de se conseguir um parto vaginal. Entretanto, o manejo cuidadoso e individualizado da IUFD é necessário em mulheres com útero encarcerado.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.