Original Editor – Jennifer Withers, Estudante de Fisioterapia com a Universidade Queens. Página concluída para 884 projeto de colocação.
Ponto 884 instrutores clínicos – Laura Ritchie PT e Malini Dhandapani PT
Definição
Visão geral
Constipação intestinal pode ser descrita em geral como movimentos intestinais pouco freqüentes de fezes duras ou secas. Pode ser ainda categorizado em dois subtipos, Obstipação Orgânica e Obstipação Funcional. A constipação orgânica ocorre em 5% dos casos pediátricos, e é o resultado de distúrbios estruturais, neurológicos, tóxicos/metabólicos ou intestinais. Esta visão geral irá focar a Constipação Funcional (CF), que é mais comum e envolve razões além das causas orgânicas.
ROME IV Critérios diagnósticos para a CF:
Deve incluir 2 ou mais dos seguintes, ocorrendo pelo menos uma vez por semana por um mínimo de 1 mês com critérios insuficientes para um diagnóstico de síndrome do intestino irritável (SII):
- 2 ou menos defecações no banheiro por semana em uma criança em idade de desenvolvimento de pelo menos 4 anos
- Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal por semana
- Histórico de postura retentora ou de excesso de volição retenção de fezes
- Histórico de movimentos dolorosos ou intestinais duros
- Presença de uma grande massa fecal no reto
- Histórico de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso sanitário
Após avaliação apropriada, os sintomas não podem ser totalmente explicados por outra condição médica.
NB: As revisões de ROMA IV publicadas em maio de 2016, destacam que enquanto os distúrbios intestinais funcionais (diarréia funcional, constipação funcional, SII com diarréia predominante, SII com constipação predominante, e SII com hábitos intestinais mistos) têm seus próprios critérios diagnósticos distintos, são considerados como entidades contínuas e não independentes e podem compartilhar estratégias de tratamento similares.
FC definição não deve ser confundida com:
Prisão de ventre praticável: Obstipação que não responde ao tratamento durante pelo menos 3 meses. Para crianças com constipação intra-rápida grave que não responde ao tratamento farmacológico, é recomendado o encaminhamento a um gastroenterologista pediátrico especializado. A cirurgia pode ser indicada como último recurso.
Impacto fecal: É uma massa dura no abdômen inferior identificada durante um exame físico, ou um reto dilatado preenchido com uma grande quantidade de fezes no exame retal, ou fezes excessivas no cólon distal vistas em uma radiografia abdominal. A obstipação prolongada pode evoluir para impacção fecal. A impacção fecal pode causar dor e vómitos, e pode requerer tratamento de emergência ou hospitalização.
Prevalência
Prevalência da FC pediátrica varia de 0,7-29,6%. A ampla faixa relatada pode ser devida ao uso de diferentes critérios e influências culturais da FC. O pico de incidência de constipação ocorre no momento do treinamento do banheiro, a mediana da idade de início é de aproximadamente 2,3 anos, sem diferenças de sexo. A CF é distribuída igualmente entre diferentes meios socio-económicos, sem qualquer relação com o tamanho da família, posição ordinal da criança na família, ou idade dos pais. Os rapazes com obstipação têm taxas mais elevadas de incontinência fecal em comparação com as raparigas.
Impacto
Existem maiores custos de saúde associados às crianças com prisão de ventre, principalmente por causa dos custos de cuidados ambulatórios e, e também em menor grau, relacionados às hospitalizações e visitas às urgências. Os sintomas de constipação podem levar à redução da qualidade de vida relacionada à saúde, mau desempenho escolar e interações sociais difíceis em um momento crucial, quando as crianças estão criando as bases para o aprendizado e desenvolvimento de habilidades sociais. Apesar das opções de tratamento atualmente disponíveis, a qualidade dos cuidados na CF é limitada pela falta de orientação para o manejo, características de condição mal definidas e dados insuficientes sobre medicamentos e terapias alternativas.
Processo patológico
Figure 1: Ciclo de constipação intestinal
Constipação intestinal funcional em crianças é mais freqüentemente devido a um histórico de defecação dolorosa, ou razões sociais. Como resultado, uma criança agarra-se às fezes, levando a uma maior absorção de água através da mucosa rectal e ao endurecimento das fezes, tornando progressivamente mais difícil a saída do corpo. Isto leva a um ciclo vicioso de retenção, em que o recto se torna cada vez mais distendido, resultando em incontinência de transbordo, perda da sensação rectal e eventualmente a perda da vontade normal de defecar (ver figura 1).
As crianças são propensas a desenvolver constipação funcional durante 3 períodos:
1. Após a introdução de cereais e alimentos sólidos
2. Treino de higiene pessoal
3. Ao iniciar a escola
Cada um destes marcos tem o potencial de converter a defecação numa experiência desagradável.
Em crianças mais velhas, dietas com baixo teor de fibra e alto teor de leite podem levar a fezes duras que são desconfortáveis de passar e podem causar fissuras anais. As fissuras anais causam dor com a passagem das fezes, levando a um ciclo vicioso semelhante de movimentos retardados do intestino, resultando em fezes mais duras que são mais dolorosas de passar.
Factores de Risco
- História de defecação dolorosa
- Obstipação crónica durante a infância
- Prematuridade
- Desenvolvimento psicológico impróprio
- Tónus muscular diminuído
- Sexo masculino (especialmente na primeira infância e na préidade escolar)
- Intolerância ao leite de vaca
- Nutrição inadequada (dieta pobre em fibras, rico em gorduras e açúcares, bebidas doces)
- Baixo nível de atividade física
- História familiar positiva de FC
- Abuso sexual
- Fundo psico emocional que pode ser comumente associado com estresse, desejo de controle, medos e fobias em torno de mudanças na rotina normal (exemplos incluindo: treinamento no banheiro, início/mudanças no berçário, mudanças familiares, etc.)
- As crianças também podem ignorar a vontade de ter um movimento intestinal porque a sua atenção está focada em outras actividades mais interessantes.
Apresentação clínica
- Pode exibir posições pouco usuais, por exemplo, crianças pequenas arqueiam as costas, ficam em pé nas pontas dos pés, e se mexem ou se mexem, ou podem agachar-se
- Distensão abdominal e dor
- Plenitude pós-prandial excessiva
- Perda de apetite
- Encopresis (sujidade fecal por crianças que ultrapassaram a idade do treino de sanita)
- Sangue e muco nas fezes
- Náusea
- Vómito
- Aumento de peso anormalmente lento
- Disfunção intestinal também está fortemente associada com o vazio disfuncional
Procedimentos de diagnóstico
História clínica: É o primeiro passo no diagnóstico. Entrevista com os pais deve incluir fatores como idade de início, passagem do primeiro mecônio, frequência e consistência das fezes, dor abdominal, incontinência fecal, comportamento de retenção, histórico dietético, vômitos, perda de peso, eventos estressantes da vida, atraso no desenvolvimento neurológico e perguntas sobre histórico familiar positivo para doença gastrointestinal.
Exame físico: Deve incluir parâmetros de crescimento, exame abdominal (procurando por distensão, sensibilidade e massas fecais palpáveis), inspeção da região perianal (exame de esfíncter externo anormalmente colocado, possíveis fístulas/fissuras anais, inflamação e sinais indicando abuso sexual), e incluir um exame da região lombossacral.
Exame digital retal: Há evidências conflitantes sobre se isso é sempre necessário para o diagnóstico da FC. Segundo a Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição, se apenas um dos critérios de ROMA IV estiver presente e o diagnóstico da CF for incerto, será necessário um exame retal. O profissional de saúde que completa o exame deve levar em consideração como a constipação funcional está freqüentemente correlacionada com um forte medo do exame retal.
Abdominal Imaging: Devido à baixa correlação entre a aparência clínica e radiológica, a ultrassonografia abdominal é uma alternativa mais confiável.
Manometria anorretal: Uma manometria anorretal pode ser uma ferramenta útil no rastreio de crianças mais velhas com prisão de ventre intratável com suspeita de doença de Hirschsprung. O teste pode ajudar na determinação das pressões anais, sensação retal e potencial ausência dos reflexos necessários para os movimentos intestinais.
Teste laboratorial: para casos de obstipação crónica, pode ser necessário um teste de alergia. Embora o processo fisiológico permaneça pouco claro, recomenda-se que a inflamação alérgica do esfíncter interno possa levar a um aumento da pressão anal em repouso.
Medidas de resultado
| Medida de resultado | Descrição/Uso |
|---|---|
| A Escala de fezes de Bristol ou Escala de fezes infantis de Amesterdão | Provê imagens que ajudar a relatar a consistência das fezes |
| Inventário Pediátrico de Qualidade de Vida | Revisar os efeitos da obstipação funcional e incontinência fecal na qualidade de vida (inclui física, psicossocial, e componentes do funcionamento familiar) |
| Questionário de bexiga e disfunção intestinal da criança | Identificação da frequência dos sintomas com distúrbios concomitantes do intestino e da bexiga em crianças de 5 a 12 anos de idade |
| Sistema de Pontuação Disfuncional de Voiding | Para quantificar ou classificar a gravidade dos comportamentos anormais de voiding das crianças |
| Diário de movimento e sintomas do voiding | Ajudas para rastrear após cada sanita: data, descrição das fezes, hora de sentar, se alguma fezes veio ou não, se a roupa interior estava limpa ou suja, quando/quanta medicação foi dada naquele dia, e qualquer dor ou outros sintomas |
Gestão Médica
Cada programa de gestão deve ser adaptado para satisfazer as necessidades da criança individual e da sua família. Normalmente tal programa consiste em seis passos, não necessariamente nesta ordem: a evacuação das fezes/ pedras fecais acumuladas no recto (quando necessário), uma mudança nos hábitos alimentares, treino de higiene, tratamento comportamental, apoio familiar e farmacoterapia.
| Não Gestão farmacológica | Gestão farmacológica |
|---|---|
| Educação | Laxantes osmóticos |
| Tratamento comportamental | Psicoterapia |
| Biofeedback | Estimulantes |
| Incrementar a ingestão de fibras | Amaciadores |
| Incrementar a ingestão de líquidos | Bulk-Agentes produtores |
| Exercício | Agonistas receptores de serotonina |
| Spasmolíticos | |
| Probióticos |
| Estratégias de intervenção | Descrição |
|---|---|
| Exercícios | 1. Aumento do nível de actividade: a actividade física regular promove a força do núcleo, a motilidade intestinal, a consciência corporal e pode ajudar a reduzir o stress. |
| 2. Incorporar exercícios numa posição que imite a postura de cócoras ao usar a sanita. A postura de agachamento ajuda a relaxar parte da musculatura do pavimento pélvico e a melhorar o ângulo rectal-anal para a eliminação de fezes. A actividade nesta posição dependerá do conforto e da tolerância da criança, com o objectivo de se desenvolver gradualmente até 10 minutos incluindo pausas. | |
| a. Andar na posição Semi Squat: Encoraje sua imaginação com esta atividade, faça-os fingir que são um urso ou monstro. | |
| b. Posição Invisível de Ioga em Cadeira Baixa: Instrua a criança a fingir que está sentada em uma cadeira baixa, visando 5 segundos. Considere ter atividade para eles fazerem em posição mais baixa, por exemplo, cada vez que eles se abaixarem naquela posição eles conseguem soprar bolhas, pegar/tirar uma bola, etc. | |
| c. Agachamento do sapo: Faça a criança agachar-se no chão com os pés separados. Faça a criança ficar nesta posição durante 5-10 segundos. Pode fazer com que pratiquem os seus ruídos de sapo, depois para quebrar a pose, faça-os saltar como um sapo onde possam pousar e manter a pose novamente. | |
| Biofeedback | Crianças com FC podem ter postura instável ou tensa na sanita, o que impede que os músculos do chão pélvico sejam capazes de relaxar adequadamente. As técnicas de biofeedback podem ajudar no treino da força, coordenação e sensação rectal do pavimento pélvico. As técnicas de biofeedback variam consideravelmente entre os investigadores. As técnicas mais comuns incluem a manometria anorretal para exibir pressões esfíncteres ou a electromiografia (EMG) para exibir actividade muscular eléctrica. |
| Postura | Revisar a postura da sanita: 1. Fundo na parte de trás do assento da sanita, pés apoiados num banco para que os joelhos fiquem separados e ligeiramente mais altos que os quadris 2. Com as costas direitas, inclinar-se para a frente para que os quadris fiquem dobrados 3. Deixe a barriga crescer para a frente entre as coxas 4. Deixe o ânus (ou escolha outra palavra com a criança, como porta ou portão, para ajudá-los a visualizar) . Continue respirando devagar e suavemente, esperando 6. Pense em como eles se sentem. Vazia ou cheia? Sente-se por pelo menos 3 minutos. |
| Massagem | Massagem abdominal “I Love U” Massagem ao longo do trajeto do intestino grosso: 1) movendo-se da direita para a esquerda, 2) formar a letra “I” acariciando do osso do quadril direito até a caixa torácica direita usando pressão moderada, 3) em seguida formar o “L” acariciando a letra “I” até a caixa torácica direita e depois atravessar o abdômen até a caixa torácica esquerda, 4) finalmente fazer a letra U penteando as letras “I” e “L” e depois terminando acariciando do osso do quadril esquerdo até a caixa torácica esquerda. Pode começar com 5min de massagem. |
| Equipamento | 1. A sanita precisa de ser posicionada e a um nível apropriado que a criança se sinta confortável, relaxada e segura quando a usar. Considere uma cadeira/inserção de sanita de tamanho infantil. A inserção pode ter alças na lateral, permite uma melhor alavancagem quando a criança está se preparando para “empurrar” |
| 2. Fezes seguras para ajudar a proporcionar estabilidade e permitir uma melhor mobilidade das fezes, as fezes devem permitir que os joelhos fiquem ligeiramente acima da altura do quadril. | |
| Ambiente | 1. Reparar o banheiro para torná-lo mais confortável para a criança. É muito escuro? teias de aranha de mau cheiro? presentes? |
| 2. Considere tornar o tempo do banheiro mais convidativo, por exemplo, adicionando as fotos favoritas da criança e permitindo que ela tome seu tempo no banheiro. | |
| 3. Certifique-se de que o papel higiênico está ao seu alcance. Se a criança tiver dificuldades com a limpeza, considere os toalhetes húmidos laváveis. | |
| Trabalho respiratório | Os músculos do diafragma e do pavimento pélvico trabalham em conjunto para gerar pressão, relaxar os esfíncteres anais e alongar os músculos do pavimento pélvico quando tiver um movimento intestinal. Estes são frequentemente descoordenados em crianças com obstipação. |
| 1. Respiração profunda da barriga: praticar o cheiro das flores e soprar as velas. Também pode usar outros itens para auxiliar nos exercícios respiratórios, como um brinquedo de moinho de vento, e quando não estiver no banheiro pode praticar soprar borbulhas usando uma palhinha em uma bebida. Incorporar ruídos animais conforme necessário (sssss, grrrrrrrr) para evitar que eles prendam a respiração enquanto tentam defecar. | |
| 2. Relaxamento muscular progressivo: usando imagens para ajudar a criança a visualizar a compressão e relaxamento de certos músculos do corpo. Por exemplo, espremer um limão e deixar cair o limão, “pose forte” mostrando os músculos do braço e deixando-o ir, espremer através de um túnel ou através de uma cerca e sair para o exterior do outro lado, etc. | |
| Abordagem comportamental | 1. Rotina de higiene pessoal – ajuda a restabelecer o sinal automático para usar a casa de banho. Este sinal começa frequentemente quando o estômago é esticado após as refeições, 20-30min após uma refeição é ideal para agendar o uso da casa de banho. Encoraje a criança a ver durante 3-5minutos. Não se esqueça de incluir este tempo na rotina, para que a criança não se sinta apressada. |
| 2. Incentive a participação – gráficos, autocolantes, preenchendo o diário do intestino, configurando o sistema de recompensas, e fazendo com que eles escolham os jogos que querem completar enquanto estão na casa de banho (assegurando que ainda são capazes de se concentrar na defecação) | |
| Comunicação | 1. Gravação com diário de intestino (ver medidas de resultados anteriores): Ajuda a rastrear após cada vaso sanitário: data, descrição das fezes, hora de sentar, se alguma fezes veio ou não, se a roupa de baixo estava limpa ou suja, quando/quanta medicação foi dada naquele dia, e qualquer dor ou outros sintomas. |
2. O Encopresis pode ser angustiante para as crianças e suas famílias. Ao orientar os pais sobre como reagir, encoraje a comunicação aberta com seus filhos em termos de hábitos de banho, sintomas e como diminuir qualquer stress ou ansiedade associada com o tempo de banho. Algumas coisas para os pais terem em mente:
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