O correlato clínico do hipercortisolismo crônico é a síndrome de Cushing (SC). Após a exclusão de uma causa iatrogênica (administração de glicocorticóides), dois métodos laboratoriais confiáveis para estabelecer o diagnóstico são (i) a medida do cortisol “livre” (não metabolizado) em uma amostra de urina de 24 horas (UFC) e (ii) o teste de baixa dose (1 ou 1,5 mg) de dexametasona (Dex). Para este último, o Dex é tomado oralmente à meia-noite, e o cortisol plasmático é medido às 8 horas da manhã. Em condições normais e na ausência de CS, o cortisol matinal (200-650 nmol/L) é suprimido para <80 nmol/L. Em CS endógena de todas as causas, a supressão do cortisol por Dex está ausente ou incompleta. Em pacientes com depressão mental grave ou stress, a supressão também pode ser incompleta (“falso-positivos”). No entanto, o UFC é normal ou apenas ligeiramente aumentado neste último grupo, enquanto que é sempre acentuadamente aumentado no SC clinicamente aparente. No CS, o UFC aumenta proporcionalmente mais do que o cortisol plasmático porque a proteína plasmática de ligação ao cortisol (transcortina) pode ligar apenas cerca de 500 nmol/L cortisol. O cortisol ligado à proteína não é excretado pelo rim. Após estabelecer o diagnóstico CS, a diferenciação entre a sua origem pituitária (cerca de 70%), adrenocortical (cerca de 20%) ou “ectópica” (produção de ACTH por tumores não hipofisários) (cerca de 10%) é feita pela medição do ACTH plasmático, um teste de injecção de hormonas libertadoras de corticotropina (com medição do ACTH/cortisol plasmático) e um teste de supressão de Dex de alta dose (8 mg ou mais). O hipocorticolismo crônico pode ser primário (doença adrenal, doença de Addison) ou secundário (distúrbio hipofisário ou hipotalâmico). A medida UFC não é um método estabelecido para confirmar o hipocortisolismo porque a maioria dos métodos analíticos são muito pouco específicos e insensíveis na faixa subnormal. O cortisol plasmático baixo-normal ou subnormal mais ACTH elevado é a marca registrada da doença de Addison. A injeção de altas doses de ACTH não leva a um aumento do cortisol plasmático nestes pacientes. Um cortisol claramente subnormal mais baixo de ACTH prova um hipocortisolismo secundário. Formas suaves com cortisol plasmático baixo-normal, no entanto, são mais difíceis de provar. Os chamados testes “dinâmicos” estimulando todo o eixo hipotálamo-pituitário-adrenal (teste de hipoglicemia de insulina ou teste de metirapone) são necessários para confirmar o diagnóstico. Pacientes com hipocortisolismo, dependendo da gravidade da doença, devem ser tratados permanentemente ou apenas em situações estressantes com hidrocortisona, a menos que possam morrer após passarem pelo estado clínico de “crise adrenal”.