Introdução

Cistite antifisematosa (CE) é uma doença rara tanto na medicina humana quanto na veterinária; em ambas, é definida como uma forma incomum de infecção complicada do trato urinário (IU), caracterizada pela presença de gases na parede da bexiga e no lúmen.1-3

Foi retratado pela primeira vez como pneumatúria em 1671 na medicina humana1 e finalmente definido como “cistite enfisematosa” por Bailey em 1961, quando uma ligação entre CE e pneumatúria foi identificada pela primeira vez.2,3 Na verdade, a pneumatúria é descrita como a passagem de gás ou “ar” na urina, condição que também pode ocorrer por causas iatrogênicas, por exemplo, através do uso de instrumentos no trato urogenital, ou em caso de conexões fistulosas entre a bexiga e o cólon ou a vagina, enquanto a CE é uma doença inflamatória da bexiga geralmente resultante de uma infecção bacteriana produtora de gás.4

CE também tem sido relatada em cães, gatos e em uma vaca,5 e foi relatada pela primeira vez em um cão diabético em 1926.6 Desde então, a CE tem sido descrita tanto em cães e gatos diabéticos como não diabéticos.

O objetivo desta revisão é oferecer uma descrição geral e inclusiva em cães, com um olho para a medicina humana.

Prevalência e impacto

EC é uma forma rara de IU complicada cujo diagnóstico clínico é baseado em evidências de acúmulo de gás na luz da bexiga e parede encontrada com técnicas de diagnóstico por imagem. Exames radiográficos ou ultra-sonográficos são raramente solicitados em cães com bacteriúria ou glicosúria, causando uma provável subestimação desta doença, cuja verdadeira prevalência ainda é desconhecida.7

CE está quase sempre associada à glicosúria e à infecção complicada do trato urinário, mas de longe as ocorrências mais comuns tanto em humanos quanto em animais são em pacientes com diabetes mellitus;4 em humanos, quase 70% dos pacientes têm diabetes mellitus.1

EC tem sido diagnosticada em pacientes com glicosúria renal primária (síndrome de Fanconi), obstrução do trato urinário, infecções crônicas do trato urinário, disfunção neurogênica da bexiga, anormalidades morfológicas e imunossupressão.4,8-11

O mecanismo exato da pneumatúria ainda não está claro e não completamente compreendido. Entretanto, em pacientes diabéticos, assim como no caso da glicosúria renal primária, tem sido sugerido que o carbono pode ser produzido através da fermentação pelos patógenos, sempre que as concentrações de glicose estiverem elevadas. Como a infecção também afeta os nondiabéticos, pensa-se que as proteínas teciduais e a lactulose urinária também possam servir como substratos.10 Por outro lado, a ocorrência de formação de gases somente em alguns pacientes com IU poderia ser explicada por mecanismos de sobrevivência de bactérias em pacientes com certas comorbidades associadas à CE ou pela presença de fatores de virulência específicos em algumas bactérias uropatogênicas.7 O transporte de gás prejudicado devido à inflamação local ou processos obstrutivos (que aumentam a pressão intracelular e simultaneamente diminuem a circulação) também pode aumentar o acúmulo de gás nos tecidos e o risco de pneumatúria.7,11 A liberação de endotoxinas bacterianas em IU complicadas pode contribuir para o processo inflamatório e pode induzir paralisia do trato urinário e estase urinária.2,11

Outros fatores de risco potenciais identificados em cães incluem refluxo vesicoureteral, divertículo do trígono vesical e administração de esteróides a longo prazo.5,7,12 Com relação à administração prolongada de glicocorticóides, o comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro é provavelmente um dos fatores mais importantes que dispõe o paciente a IU recorrente complicada4 , assumindo que uma terapia imunossupressora (por exemplo, com esteróides, mas mesmo com drogas quimioterápicas) é um fator de risco potencial para o desenvolvimento de IU recorrente e CE.

Finalmente, um relato recente descreveu uma pyonephrosis enfisematosa ocorrendo em um cão com shunt portossistêmico extra-hepático (SPP) congênito13; embora o relato não mencionasse a ocorrência de CE, apesar disso, a SPP poderia ser considerada como um fator de risco potencial da doença, pois pode causar uma obstrução urinária e uma IU.

Em humanos, os casos de CE são relatados aproximadamente duas vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens; em geral, mulheres de meia idade, diabéticas, parecem ter um risco significativamente maior para a doença.1 Enquanto cães e gatos estão em maior risco de desenvolver uma IU, e vários estudos demonstraram um risco aumentado com o aumento da idade, para a CE não foi relatada nenhuma predisposição de sexo ou idade em cães ou gatos até agora.8,14

Como mencionado anteriormente, nenhum estudo foi focado na prevalência da doença, pois pode ser difícil de avaliar devido à sua subestimação; mesmo assim, a CE é mais frequentemente associada a pacientes diabéticos. Apesar disso, em dois estudos retrospectivos feitos em uma amostra bastante numerosa, a diabetes mellitus estava presente, respectivamente, em 33,3% de 27 cães e em 10,5% de 36 cães e 2 gatos, enquanto pacientes com doenças neurológicas (26% e 18,4%, respectivamente), comprometimento do sistema imunológico (22,2% e 26,3%), diferentes formas de IU complicadas ou recorrentes (65,8%) e outras doenças subjacentes estavam mais representadas do que normalmente aparecem.7,15 Isto poderia sugerir que não só poderiam ser feitos mais estudos sobre a prevalência da CE, mas também que em cães a DM não poderia representar os fatores de risco primários, dando mais importância a outras patologias predisponentes.

Agentes microbiológicos

A maioria das IU em cães e gatos (aproximadamente 75%) envolve um único agente, sendo a Escherichia coli responsável por até metade das infecções em cães e sendo também os patógenos mais comuns em gatos.14

Em humanos, os dois principais organismos isolados em culturas de urina em casos de EC são Escherichia coli (60%) e Klebsiella pneumoniae (10-20%).1 Outros microorganismos isolados em casos de EC humana incluem Klebsiella aerogenes (anteriormente conhecidos como Enterobacter aerogenes), Proteus mirabilis, Aerobacter spp., Citrobacter spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Nocardia spp, Clostridium perfringes e Clostridium welchii, alguns fungos como Candida albicans, Candida tropicalis e até Aspergillus spp.1,4

Em cães e gatos, E. coli é o patógeno mais comum do trato urinário, com e sem CE, assim como em pequenos animais diabéticos e não diabéticos.4,7 Outras bactérias produtoras de gases previamente relatadas em animais incluem Klebsiella spp., Proteus spp., Klebsiella aerogenes e Costridium perfringens,4 e as infecções mistas não são infrequentes. Com base nos casos relatados até agora, pode-se assumir que as espécies bacterianas isoladas são frequentemente semelhantes às isoladas de humanos. Por outro lado, embora de acordo com nosso conhecimento os fungos não tenham sido relatados até agora como agentes microbiológicos da CE em animais, eles devem ser considerados como patógenos potenciais.

Sinais clínicos e resultados laboratoriais

Apresentação clínica é variável. Tanto em humanos quanto em cães, a CE pode se apresentar semelhante à cistite não complicada, que é caracterizada por sinais inespecíficos de IU como hematúria, disúria, estranguria ou pollakiuria, dor abdominal e urgência e frequência urinária.7 Em alguns casos, a pneumatúria está presente e pode representar um sinal clínico mais específico, mas muitas vezes não é reconhecida ou não é notada; em humanos, é observada em 70% dos pacientes com cateterismo vesical.1 A febre tem sido relatada como uma característica comum em humanos, mesmo sem pielonefrite enfisematosa (EP), em contraste com a população animal, na qual este sinal clínico foi descrito com pouca freqüência.1,7

Patientes podem estar assintomáticos ou apresentando sinais associados às suas doenças subjacentes. Deve-se levar em consideração que EP e peritonite têm sido relatadas como conseqüências da CE em cães, gatos e humanos,1,7,8,12,16 e na medicina humana, um caso de sepse grave secundária à CE tem sido descrito.18 A detecção precoce da CE é, portanto, de extrema importância; portanto, é necessária maior atenção na presença de fatores de risco para CE.

Urinalysis and aerobic and anaerobic urine culture should be performed routine and are recommended as a starting point of the diagnostic process if any form of UTI is suspected.14 Antibiograma deve então ser realizado, a fim de implementar uma terapia antibiótica eficaz. Nos casos relatados de CE na medicina veterinária, as culturas foram realizadas a partir de amostras coletadas por cistocentese, cateterismo estéril ou, em poucos casos, por meio de esvaziamento do fluxo.4,5,7-9,12-14,16 A cistocentese é uma forma simples mas invasiva de paracentese usada para obter amostras de urina estéril; foi relatado que, em alguns casos, algumas bolhas de ar presas na bexiga da parede podem ser detectadas após este procedimento.17 Portanto, tanto a cistocentese quanto a cateterização podem ser consideradas como procedimentos que poderiam introduzir ar na luz ou parede da bexiga e só devem ser realizados após qualquer avaliação diagnóstica por imagem.

Urinalysis geralmente revela hematúria, piúria e bacteriúria, e frequentemente glicosúria.4,5,7-9

Finalmente, a avaliação do hemograma completo e dos painéis bioquímicos séricos deve ser realizada, embora não haja dados específicos sugerindo a presença de CE. O hemograma é aconselhado a avaliar a presença de inflamação sistêmica ou local,7 e junto com os perfis bioquímicos séricos, deve ser estimado para detectar a eventual condição subjacente, como doenças endócrinas ou renais. Na medicina humana, tem sido relatado que 50% dos pacientes com CE têm bacteremia, aconselhando a hemocultura como um exame laboratorial adicional.1

Diagnóstico por imagem

As técnicas de diagnóstico por imagem são necessárias para o diagnóstico de CE, que se baseia na detecção de uma doença inflamatória da bexiga com acúmulo de gases na luz e/ou na parede da bexiga por radiografia, ultra-sonografia e/ou TC em humanos e cães. A CE é uma causa de pneumatúria (definida como “ar na urina”). Os gases no trato urinário também podem ser introduzidos iatrogenicamente ou podem ser secundários a uma conexão fistulosa com o intestino ou trato genital.12

Embora não seja recomendado para o diagnóstico de IU sem complicações, pode ser considerado como uma ferramenta útil para melhor caracterizar as lesões e eventualmente excluir a CE especialmente em IU recorrentes ou complicadas, especialmente nos casos em que os fatores de risco de CE estão presentes, e onde a cultura da urina é positiva.7

Causas iatrogênicas, como procedimentos que poderiam introduzir ar na bexiga (por exemplo, cateterismo, cistocentese, cistoscopia, cirurgia urológica) e condições anatômicas (como fístulas entre a vagina/bacia e bexiga urinária) devem ser descartadas primeiro.7

A radiografia convencional abdominal clássica é o método de imagem mais comum para detecção de CE tanto em humanos quanto em cães.1,5,8,17,18 A radiografia simples mostra uma linha radiolúcida de gás ao redor da parede da bexiga, separada do gás retal mais dorsal (Figura 1). A presença de ar na parede da bexiga é caracterizada por uma aparência de “colar de contas”, refletindo espessamento irregular da superfície mucosa não dependente devido a bolhas submucosas.1 Três estágios radiográficos de CE foram descritos em pacientes humanos.20 No estágio um, uma zona clara de 1 mm pode ser vista ao redor do meio de contraste e gás livre não está presente no lúmen da bexiga. No estágio dois, a parede vesical é irregular e espessada devido ao aumento de gás intramural, e ainda não há gás intraluminal livre. No estágio três, o gás livre na luz da bexiga é evidente radiograficamente. Os ligamentos laterais da bexiga também podem tornar-se enfisematosos, como foi descrito em um cão.21 No entanto, ainda não foi adotada uma classificação radiográfica em cães. O acúmulo de gás no trato urinário pode ser difícil de diferenciar do ar nas alças sobrejacentes do intestino pela radiografia simples, uma explicação para sua baixa sensibilidade relatada na literatura humana (33%).12,18 Além disso, na medicina veterinária, se o paciente for emaciado, a radiografia pode não fornecer informações morfológicas adequadas sobre os rins, tornando difícil a detecção de uma IU superior enfisematosa.12

Figure 1 Radiographic (A, B) and ultrasonographic (C) appearance of an emphysematous cystitis by E. coli in a female 9-year-old Labrador retriever with a history of diabetes mellitus.

Por estas razões, alguns autores sugeriram a superioridade da ultra-sonografia à radiografia para a detecção de alterações enfisematosas particularmente em uma fase precoce e quando apenas uma pequena quantidade de gás está presente.8,12,17

Os achados ultrassonográficos da CE mural incluem uma faixa hiperecóica com artefato de reverberação na parede superficial da bexiga (Figura 2), enquanto o acúmulo de gás imediatamente profundo para a mucosa urinária superficial com característica de reverberação/anel para baixo do artefato é visto com CE luminal. A varredura do paciente tanto na posição vertical como vertical (Figura 3) pode ajudar a diferenciar cálculos móveis, dependentes da gravidade e hematomas de lesões aderentes em massa ou a diferenciar gás livre na luz vesical do gás intramural.8,19

Figure 2 Ultra-sonographic longitudinal scan of the urinary bladder with emphysematous cystitis by E. coli in a diabetic 14-year-old female inglês setter dog. Múltiplos artefatos de reverberação estão presentes dentro da luz da bexiga (setas).

Figure 3 Exame ultra-sonográfico longitudinal da bexiga de uma cadela inglesa setter de 4 anos de idade em recumbência dorsal (A) e em posição de pé (B). Observe a interface hiperecóica com artefatos de reverberação movendo-se para a parede dorsal de acordo com a mudança de posição. O cão tinha doença renal crônica complicada com IU (E. coli foi cultivada a partir da urina), sem evidência de diabetes mellitus.

Em humanos, a TC é a modalidade de imagem recomendada para diagnóstico, monitoramento e prognóstico de CE e IU enfisematosas em geral, tendo uma sensibilidade e especificidade relatadas tão altas quanto 100%.1,2,10,11,16 A TC pode definir melhor a extensão e gravidade da doença e detectar casos leves, bem como descartar outras causas de gases urinários, como as fístulas vesicocócicas.8,22 Embora o uso da TC para diagnóstico de CE ou pielonefrite enfisematosa não tenha sido descrito minuciosamente na literatura veterinária,8 uma TC do abdome deve ser considerada como uma ferramenta útil para revelar a presença de bolhas de gás no parênquima renal e no trato urinário superior em cães como em humanos (Figura 4). Mesmo assim, os riscos associados à anestesia geral ou sedação em pacientes debilitados devem ser cuidadosamente avaliados.12

Figure 4 Ultrasound (A) e tomografia computadorizada (B) de um gato doméstico de 4 anos de idade com pielonefrite e cistite enfisematosa por E. coli. O gás é detectado com ultra-som (A) como focos ecogênicos múltiplos com artefato de reverberação (setas). A TC (B) confirmou o conteúdo gasoso da bexiga urinária (setas).

Finalmente, a cistoscopia poderia ser avaliada como uma modalidade de imagem diferente para detecção de CE; na medicina humana, este exame é indicado como útil para revelar a presença de obstrução na saída da bexiga,1 mas alguns autores relatam que não é essencial para o diagnóstico.18

Gestão e resultado

A administração antibiótica é a terapia médica de escolha para CE, oportunamente ajustada aos resultados da urina e/ou hemocultura. Em humanos, a terapia médica consiste em antibióticos, drenagem vesical por cateterismo e tratamento de condições predisponentes.1 O estabelecimento do controle glicêmico em pacientes diabéticos é de extrema importância, já que muitos dos casos relatados na literatura envolvem diabetes mal controlado.

De fato, o tratamento de CE deve ser baseado em drogas bactericidas e lipídicas solúveis, que devem atingir altas concentrações tanto na urina quanto nos tecidos, já que a infecção pode se estender além do urotelium.7 O trimetoprim-sulfametoxazol é recomendado como droga de primeira linha para o tratamento de IU pela Sociedade Internacional de Doenças Infecciosas dos Animais Acompanhantes. Cães com infecções mistas que incluem Enterococcus spp. ou Streptococcus spp. podem requerer a adição de uma penicilina, uma vez que uma certa resistência à TMS foi demonstrada por estes organismos.7 No contexto do aumento da resistência antimicrobiana a nível mundial, a E. coli é um dos microrganismos a ser monitorizado devido à sua frequente aquisição de mecanismos de resistência aos antibióticos, incluindo os antibióticos utilizados como tratamento de primeira linha, como a TMS ou o β-lactamics. Portanto, a cultura da urina e o antibiograma devem ser realizados também durante o tratamento, preferencialmente 7 dias após o início da antibioticoterapia e 1 semana após a sua conclusão.14

A duração do tratamento médico não é clara. Geralmente, o tratamento de IU complicada é por 4 semanas.14

Em CE complicada, com infecção ascendente do trato urinário, a terapia cirúrgica pode ser necessária; a gravidade da doença determina o método cirúrgico, por exemplo, desbridamento cirúrgico, cistectomia parcial, cistectomia total ou mesmo nefrectomia em casos combinados de CE/EP.

O prognóstico para pacientes caninos com CE é geralmente favorável.4,5,19

Em humanos, a taxa global de mortalidade entre pacientes com CE tem sido relatada como sendo de aproximadamente 7%.1 No entanto, se não for tratada prontamente e adequadamente, a CE pode afetar a UT superior e se desenvolver em EP, uma doença com pior prognóstico tanto em humanos quanto em cães, exigindo tratamento mais agressivo e até intervenção cirúrgica em alguns casos.8,12,13

Um bom prognóstico só poderia ser alcançado através de um diagnóstico precoce de CE, seguido por um pronto tratamento médico.

Conclusões

CE é uma forma rara de IU caracterizada pela presença de gás dentro da parede da bexiga e/ou lúmen. Afeta principalmente pacientes com DM grave ou não controlada, embora tenha sido descrita em pacientes não-diabéticos e reconheça diferentes fatores de risco potenciais. A cultura da urina e o antibiograma devem ser realizados a fim de estabelecer uma terapia antibiótica adequada, o que poderia reduzir a necessidade de cirurgia, juntamente com um diagnóstico precoce. A prevalência de CE pode ser subestimada, pois a imagem diagnóstica é necessária para a detecção desta condição, e tem sido sugerido que a ultrassonografia pode ser uma técnica mais sensível para a detecção de gás dentro da bexiga em um estágio precoce. Nenhuma característica clínica significativa sugestiva de CE foi relatada até o momento; portanto, pode-se assumir que todo paciente que apresenta sinais de IU, mesmo leves, e com história de diabetes ou outros fatores de risco, deve ser avaliado radiograficamente e ultra-sonograficamente, para detectar ou excluir a presença de CE.