CASE: As práticas de histerotomia do seu colega variam das suas
Você está no hospital num fim-de-semana induzindo o parto no seu paciente com hipertensão. Um colega lhe pede para ajudar em um parto cesáreo primário por não ter progredido na segunda etapa. Você está feliz em ajudar. Durante o parto cesáreo, a sua colega não cria um retalho vesical, faz uma incisão superficial no útero e entra na cavidade uterina de forma romba com o dedo indicador, usa a expansão romba da cefalad-caudad da incisão uterina e fecha a incisão uterina numa única camada de sutura contínua.
Na sua prática a sua preferência geral é dissecar rotineiramente uma aba da bexiga, entrar no útero usando pinças Allis e dissecação cortante; usar expansão transversal romba da incisão uterina; e fechar a incisão uterina em duas camadas, bloqueando a primeira camada. Você se pergunta, existe alguma evidência de que existe uma melhor abordagem para gerenciar a incisão da histerotomia?
Para muitos obstetras-ginecologistas, o parto cesáreo é a maior operação que realizamos com mais freqüência. No planejamento e realização de um parto cesáreo existem muitos pontos técnicos de decisão cirúrgica, cada um com muitas opções. Uma recente revisão da Cochrane concluiu que para a maioria das opções cirúrgicas de incisão e fechamento uterino, os resultados maternos a curto prazo foram semelhantes entre as opções e que os cirurgiões devem utilizar as técnicas que preferem e se sentem confortáveis.1 Entretanto, outras autoridades acreditam que as evidências disponíveis indicam que certas técnicas cirúrgicas estão associadas a melhores resultados maternos.2,3
Neste editorial, focalizo as várias opções cirúrgicas disponíveis ao realizar uma histerotomia transversal baixa durante o parto cesáreo e o impacto dessas escolhas nos resultados maternos.
A escolha do retalho vesical
Teoricamente, a dissecção de um retalho vesical afasta a cúpula da bexiga da superfície anterior do segmento uterino inferior, protegendo-a assim de lesões durante a incisão e reparação da histerotomia. Três ensaios randomizados avaliaram os resultados maternos após uma histerotomia com ou sem retalho vesical. Todos os três estudos relataram que os resultados maternos foram semelhantes quer tenha sido criado ou não um retalho vesical.4-6 Em um estudo, a criação de um retalho vesical durante um parto cesáreo primário foi associada ao aumento de aderências entre o peritônio parietal e visceral e entre a bexiga e o útero em um parto cesáreo repetido.5
Algumas autoridades concluíram que na maioria dos partos cesáreos não é necessário criar um retalho vesical porque as evidências não indicam que isso melhore os resultados cirúrgicos.3 No entanto, pode haver situações clínicas em que um retalho vesical é justificado. Por exemplo, durante um parto cesáreo repetido, se for observado que a bexiga está avançada na parede uterina anterior devido a cirurgia uterina anterior, um retalho vesical pode ser útil para garantir que a incisão da histerotomia seja realizada no segmento uterino inferior e não na parte mais espessa e musculosa da parede uterina.
Um segundo exemplo é um caso de parto em prisão perinatal na segunda fase com uma paragem transversal profunda de um feto macroscópico. Neste cenário podem ocorrer lacerações do segmento inferior e alguns clínicos optam por dissecar um retalho vesical em antecipação ao risco de múltiplas extensões e de uma difícil reparação da histerotomia. Como a lesão vesical ocorre em menos de 1% dos partos cesáreos, seria difícil realizar um estudo com poder estatístico suficiente para determinar se a criação de um retalho vesical influencia a taxa de lesão vesical.7
Entrar na cavidade uterina -Entrar na cavidade uterina -Entrar na cavidade uterina -Entrar na cavidade uterina -Cortar rombo
Existem poucos dados de ensaios clínicos para orientar a técnica de entrada na cavidade uterina. Um objetivo principal é minimizar o risco de laceração fetal. Uma técnica para reduzir este risco é incisar superficialmente o útero com um bisturi e depois entrar no útero de forma romba com um dedo. Tanto o Misgav Ladach como as técnicas Joel-Cohen modificadas para parto cesáreo advogam o uso de uma incisão superficial do segmento uterino inferior com entrada romba na cavidade uterina.8,9 Outras opções cirúrgicas para entrar na cavidade uterina com risco mínimo para o feto incluem:
- Incisão superficial do útero com bisturi e, em seguida, aplicar pinças Allis na incisão superior e inferior. Puxe o tecido para longe do feto subjacente antes de incisar a camada final de tecido uterino e entrar na cavidade.10
- Aplique a ponta do tubo de sucção com aspiração e levante suavemente o tecido preso na ponta de sucção, incisando o tecido para entrar no útero.10
- Utilize um dispositivo cirúrgico concebido para reduzir as lacerações fetais (como o C-SAFE, CooperSurgical) para entrar no útero e prolongar a incisão da histerotomia.11
Expandir a incisão uterina-Utilizar expansão romba
Autores de uma meta-análise recente da Cochrane analisaram cinco ensaios controlados aleatorizados, envolvendo