Numerosos ensaios clínicos envolvendo pacientes com insuficiência cardíaca grave, sintomática e um amplo complexo QRS têm demonstrado benefícios da terapia de ressincronização cardíaca (TRC). A TRC pode aumentar a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), diminuir o volume do VE e regurgitação mitral, melhorar os sintomas causados pela insuficiência cardíaca,1-3 e pode também melhorar a mortalidade.4,5 As diretrizes atuais do American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) sugerem o implante da TRC em pacientes com FEVE <35%, classe III da New York Heart Association (NYHA) ou insuficiência cardíaca em ambulatório classe IV, e dissincronia definida por um QRS >120ms.6 Entretanto, entre os pacientes que recebem uma TRC com base nesse critério, um terço não responderá à terapia de TRC, o que pode ser devido à colocação inadequada do eletrodo do seio coronário ou à ausência de dissincronia mecânica do VE antes da implante. Muitos não-respondedores não apresentam dissincronia mecânica intra-ventricular na linha de base, e pode ser que a TRC mais beneficie aqueles com dissincronia subjacente.
Devido à sua facilidade de uso e ampla disponibilidade, a ecocardiografia tem surgido como a modalidade preferida para avaliar a dissincronia. Existem várias técnicas ecocardiográficas em investigação, incluindo Doppler tecidual, ecocardiografia tridimensional em tempo real e rastreamento de manchas, embora atualmente não exista um padrão claramente aceito.
O que é Dissincronia?
Patientes com disfunção sistólica e dilatação do VE freqüentemente têm um complexo QRS prolongado, muitas vezes em um padrão de bloqueio de ramo esquerdo (LBBBB). O prolongamento do QRS está geralmente associado à ativação elétrica tardia do ventrículo esquerdo, levando ao movimento ventricular descoordenado, diminuição do volume do AVC e regurgitação mitral. Devido a essa associação, a duração do QRS tem sido usada como marcador substituto da dissincronia ventricular. Entretanto, vários estudos têm demonstrado que nem todos os pacientes com complexo QRS amplo apresentam evidência de dissincronia mecânica.7 Além disso, até 30-50% dos pacientes com complexo QRS estreito podem ter dissincronia mecânica medida pelo ecocardiograma. Alguns desses pacientes com QRS estreito podem se beneficiar da TRC.8,9
O objetivo da TRC é sincronizar a contração do VE. Isso é realizado pela estimulação pré-emptiva do último segmento ativado do VE, resultando em uma melhor coordenação de cada região da contribuição do VE à sístole. Isso resulta em aumento do volume do AVE, melhora da eficiência miocárdica, aumento do tempo de enchimento diastólico e redução da regurgitação mitral pela sincronização da ativação do músculo papilar. A TRC também pode melhorar o tempo atrioventricular (AV), o que pode melhorar o enchimento diastólico e reduzir a regurgitação mitral. O tempo interventricular também pode ser aumentado através da TRC, embora a significância disso não seja atualmente conhecida.1 Além dos efeitos hemodinâmicos positivos mencionados acima, a TRC exerce um efeito favorável no controle autonômico cardíaco que resulta em menor dependência da ativação simpática.10 Isso pode levar a menor tamanho ventricular e melhora da função cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca gravemente sintomática, conhecida como remodelamento reverso.
Métodos específicos de ecocardiografia para avaliação da dissincronia cardíaca
Atraso do movimento septo-parede posterior
O primeiro método desenvolvido e mais simples para avaliação da dissincronia é a análise da ativação da parede posterior em comparação com o septo usando o modo M. Isto é realizado na visão do eixo curto paraesternal ao nível da musculatura papilar. A ativação retardada da parede posterior versus o septo é consistente com a dissincronia. Um atraso máximo do movimento septal para parede posterior (SPWMD) do ≥130ms foi considerado preditivo de remodelamento reverso e melhora no estado de insuficiência cardíaca11, embora isso não tenha sido observado em todos os estudos.12 O SPWMD pode ser impreciso naqueles que tiveram infarto do miocárdio septal prévio, entretanto, e não inclui avaliação da parede lateral, que muitas vezes é o último local ativado.
Doppler Doppler tecidual
Doppler tecidual (TDI) funciona avaliando a direção e a velocidade do miocárdio, utilizando Doppler de onda pulsada ou Doppler codificado por cores. O Doppler de onda pulsada é geralmente considerado mais difícil e demorado e, portanto, tem sido usado com menos freqüência. A avaliação da contração retardada usando TDI codificado por cores é geralmente baseado no tempo desde o início do complexo QRS até o pico do componente S2 do traço de velocidade, freqüentemente referido como tempo até o pico da velocidade sistólica (TPSV) (ver Figura 1), embora o tempo até o início da velocidade também tenha sido estudado.
Comparação do TPSV para quaisquer dois segmentos basais, por exemplo, parede septal e lateral, usando o modo M pode fornecer uma avaliação rápida da dissincronia. Um atraso de ≥60ms entre a parede septal e lateral13 ou ≥65ms entre o ântero-septal e a parede posterior14 foi encontrado para prever o aumento da fração de ejeção após o implante da TRC.
Bax e colegas definiram a dissincronia como a diferença máxima na TPSV entre as paredes basal anterior, inferior, septal ou lateral do ventrículo.15 Um valor de 65ms foi usado como corte com sensibilidade e especificidade de 80% para prever uma melhora na classificação da NYHA e ≥25% de aumento em seis minutos de caminhada com TRC. Além disso, um corte de 65ms também foi preditivo de morte cardíaca ou hospitalização por insuficiência cardíaca descompensada.
Este método foi expandido para incluir todas as seis paredes basais (inferoseptal, ântero-septal, anterior, lateral, posterior e inferior) e medir a TPSV, excluindo a contração isovolumiana.16 A diferença de velocidade de pico (DVP) foi então determinada pela subtração da menor da maior TPSV. Uma DVP >110ms na linha de base previu a remodelação reversa do VE, aumentou a EF e diminuiu a DVP nos três meses seguintes ao início da TRC. Além disso, aqueles com DVP ≤110ms na linha de base tinham aumento do volume diastólico final da DVP e do VE, bem como uma tendência ao aumento do volume sistólico final do VE após o implante da TRC, sugerindo que o implante do dispositivo pode, na verdade, ser deletério naqueles sem dissincronia na linha de base.
A dissincronia do VLV pode ser melhor avaliada através do registro de todos os segmentos basais e médios das vistas apicais 4, 2 e 3 câmaras e da derivação do desvio padrão entre todas as 12 medidas de TPSV resultantes de todos os segmentos basais e médios, criando um índice de dissincronia, também conhecido como índice Yu17 (vide Figura 2). Em corações normais, todas as paredes se movem relativamente simultaneamente e, portanto, há baixa variação do movimento da parede. Quando a dissincronia está presente, a distribuição dos valores de TPSV é muito mais ampla e há um maior desvio padrão.Yu e colegas determinaram que ≥32msec indicou a dissincronia mecânica e valores superiores a esta estão correlacionados com uma resposta favorável de CRT.17-19 Outros investigadores não tiveram sucesso na reprodução destes achados, sugerindo que a obtenção das medidas é tecnicamente difícil.20
A aquisição de TDI e a reprodutibilidade dos dados estão sujeitos a inúmeros desafios técnicos. Uma boa técnica e a colaboração do paciente são necessárias para minimizar o movimento translacional causado pela respiração ou pelo movimento do transdutor. A análise de uma estrutura em movimento requer um acompanhamento cuidadoso da região de interesse da amostra para obter resultados consistentes. A escala de cores e os ajustes de ganho de Doppler são importantes para se obter uma colorização adequada. Isto pode ser particularmente difícil em casos com desempenho contrátil prejudicado que requerem ajustes de baixa freqüência de repetição de pulso para detectar movimento durante todo o ciclo cardíaco. Para minimizar o erro e melhorar a reprodutibilidade, a aquisição deve ser realizada somente em ângulos Doppler apropriados, o que pode ser difícil de conseguir em corações dilatados. Além disso, é importante discriminar entre segmentos genuínos de contração e não-contribuintes que se movimentam passivamente devido à amarração com segmentos adjacentes.
Equocardiografia tridimensional em tempo real
Uma outra abordagem para investigar a dissincronia é a utilização da ecocardiografia tridimensional (3-D). As imagens são obtidas em tempo real com um transdutor especial e podem então ser analisadas offline. Algoritmos semi-automatizados de detecção de bordas traçam a borda endocárdica e criam um ‘molde’ em 3-D da cavidade do VE. Alterações no tamanho total da cavidade e em cada um dos 16 segmentos padrão da Sociedade Americana de Ecocardiografia podem então ser analisadas durante todo o ciclo cardíaco.
Ao contrário do TPSV, o ecocardiograma 3D em tempo real (RT3DE) examina o tempo para o volume sistólico mínimo (TMSV) medido desde o início do QRS até o valor mínimo da curva volume-tempo regional de cada segmento. A comparação da TMSV para quaisquer dois segmentos basais, por exemplo, septal e parede lateral, fornece uma avaliação básica da dissincronia. Similar ao índice de dissincronia da TDI, registrando a TMSV de todos os 16 segmentos e derivando o desvio padrão, pode ser criado um índice de dissincronia sistólica (SDI). Dada a variação da freqüência cardíaca, esse valor pode ser expresso como um percentual do ciclo cardíaco.
Kapetanakis e colegas utilizaram o RT3DE para avaliar a dissincronia usando o SDI em indivíduos normais, naqueles com função sistólica normal do VE e naqueles com vários graus de insuficiência cardíaca.21 Este estudo sugeriu que indivíduos normais e com função sistólica normal do VE tinham função segmentar normalmente sincronizada, enquanto aqueles com disfunção leve, moderada e grave do VE tinham valores progressivamente maiores para o SDI.
Interessantemente, houve apenas uma fraca correlação entre a duração do QRS e o SDI (r=0,264, p=0,0005). Uma ampla duração do QRS foi capaz de prever apenas 46% dos pacientes com dissincronia mecânica significativa, e também examinaram a IED naqueles antes e depois do implante da TRC. Aqueles que responderam à TRC, definida como melhora sintomática, apresentaram valores mais altos de SDI basal em comparação com os não-respondedores e tiveram uma diminuição da SDI após o implante do dispositivo. Isso é consistente com a noção de que aqueles que são mais dissíncronos na linha de base respondem melhor à TRC.
Kapetanakis et al. mostraram uma variabilidade bastante baixa entre observadores ou intra-observadores na TRC obtida, embora isso precise ser reproduzido em outros estudos. Apenas um outro pequeno estudo utilizou a SDI naqueles submetidos à CRT e mostrou que a SDI poderia ser reduzida com a implantação da CRT.22
Porque os valores de TMSV são tipicamente mais longos do que a TPSV utilizada com TDI, pois representam o ponto final de contração ao invés do ponto de movimento de parede mais rápido, a TMSV (ou SDI) não pode ser comparada diretamente com a TPSV (ou índice Yu) em uma base absoluta. Seria de esperar, contudo, que houvesse correlação entre os dois se ambos pudessem prever a dissincronia. No estudo acima, de Kapetanakis et al., houve apenas uma fraca correlação não significativa entre o SDI e o índice de dissincronia do TDI (r=0,264, p=0,064), o que sugere que a reprodutibilidade de qualquer um dos métodos de dissincronia pode ser difícil. É também interessante notar que a correlação foi melhor para pacientes com QRS estreito do que para aqueles com QRS largo. Finalmente, para um corte de 33ms para o índice de dissincronia TDI como sugerido por Yu e um corte arbitrário de 8,3% para SDI, houve concordância em 56,5% dos pacientes com complexo QRS amplo para a presença de disincronia e 41,2% dos pacientes com QRS estreito.
Comparado com TDI,RT3DE fornece melhor, embora ainda imperfeita, a imagem dos segmentos apicais devido à falta de restrições do ângulo Doppler associado aos segmentos apicais. Ferramentas de edição de software para RT3DE estão disponíveis para resolver dificuldades associadas à detecção automática de bordas causadas por qualidade de imagem subótima. Até 20% dos pacientes podem ter imagens que não podem ser analisadas devido à má qualidade.21 RT3DE avalia o movimento da parede independentemente de ser circunferencial, radial ou tangencial. Ao contrário da abordagem TDI, com este método é possível obter todos os dados segmentares a partir de uma única aquisição. Além disso, os dados de volume são dados de volume ‘verdadeiros’, ou seja, eles não usam suposições geométricas, mas usam dados voxel reais contidos dentro de uma malha de superfície dinâmica do LV de batimento.
Speckle-tracking Radial Strain
Um novo método foi recentemente proposto para avaliar a dissincronia chamada de speckle tracking.23 Este é um tipo de imagem de deformação em que os speckles, que são subprodutos da dispersão e reflexão do ultra-som, podem ser seguidos de quadro a quadro e usados para avaliar o movimento radial na visão do eixo curto paraesternal. Isto pode ser especialmente útil porque a imagem de deformação pode diferenciar o movimento ativo da amarração passiva do miocárdio infartado. Suffoleto et al.23 examinaram a deformação radial nos seis segmentos da parede basal e determinaram que uma diferença de ≥130ms entre o primeiro e o último segmento do tempo até o pico de deformação teve uma sensibilidade de 89% e 83% de especificidade na previsão de um aumento de EF de ≥130ms% em >3 meses. A vantagem deste método é que ele não depende do ângulo Doppler e pode ser mais capaz de determinar o local da última ativação mecânica, resultando em um alvo mais preciso para a colocação do eletrodo do seio coronário.
Este método pode ser tecnicamente difícil, no entanto, e depende de janelas paraesternal adequadas. As imagens devem ser adquiridas com uma alta taxa de quadros para que as manchas possam ser rastreadas adequadamente, mas este aumento da taxa de quadros pode levar à perda da qualidade da imagem. Este método é novo e aguarda validação por outros investigadores antes que seu uso mais amplo possa ser esperado.
Conclusões
Várias técnicas ecocardiográficas têm sido utilizadas para avaliar a dissincronia naqueles com insuficiência cardíaca na presença ou ausência de um amplo complexo QRS. Todos os estudos até o momento, entretanto, têm sido retrospectivos ou pequenos estudos prospectivos. O estudo ‘Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy (PROSPECT)’ é um estudo multinacional em andamento para avaliar prospectivamente em >300 pacientes submetidos a implante de TRC qual das várias técnicas de dissincronização eco-cardiográfica é mais capaz de prever uma resposta clínica e remodelação reversa do VE.2 Treze preditores ecocardiográficos de resposta estão sendo medidos, incluindo SPWMD, TPSV dos segmentos basal septal e basal lateral, e o desvio padrão da TPSV para os 12 segmentos basal e médio, entre outros. Infelizmente, o protocolo não exige RT3DE ou rastreamento de speckle.
Estudos recentes sugerem que a avaliação ecocardiográfica da dissincronia mecânica é uma ferramenta importante que pode ser usada para ajudar a identificar potenciais respondedores à TRC. Neste momento não está claro qual método ecocardiográfico é o mais útil para avaliar a dissincronia ou prever quem irá se beneficiar da TRC. Os parâmetros de eco ideais seriam fáceis de adquirir, reproduzíveis, prever com precisão as respostas à TRC e poderiam ser obtidos rapidamente com pouco ou nenhum pós-processamento. Estudos contínuos e futuros definirão quais parâmetros de eco são mais úteis na identificação de pacientes que podem se beneficiar desta importante terapia.