ArTIGOORIGINAL
Avaliação da função e qualidade de vida de pacientes submetidos à artroplastia de ressecção de pedra afilada
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Priscila Akemi YamamotoI; Gisele Landim LahozII; Edmilson Takehiro TakataIII; Danilo MasieroIV; Therezinha Rosane ChamlianV
Estudante do Curso de Especialização em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Ortopedia e Traumatologia, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (DOT EPM / UNIFESP)
IIMestre em Ciências pela UNIFESP, Coordenador do Curso de Especialização em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Ortopedia e Traumatologia – Departamento Hospitalar – DOT EPM / UNIFESP
IIIMestre, Chefe do Grupo de Patologias do Quadril do Adulto, DOT EPM / UNIFESP
IVProfessor Titular, Professor Associado, Vice-Chefe da Disciplina de Fisiatria, DOT EPM / UNIFESP
VPhD, Professor Associado, Chefe da Disciplina de Fisiatria, DOT EPM / UNIFESP
Correspondências a
SUMÁRIO
OBJECTIVOS: Avaliar a função e qualidade de vida de pacientes submetidos à artroplastia de Girdlestone e comparar os resultados entre o grupo de Girdlestone unilateral e o grupo com prótese total de quadril contralateral.
MÉTODOS: Estudo transversal onde 9 pacientes foram avaliados com prótese de Girdlestone unilateral e 3 com prótese de Girdlestone em um quadril e prótese total de quadril contralateral. A avaliação consistiu no preenchimento de um questionário genérico sobre qualidade de vida “SF-36” e um questionário específico para a função do quadril “Harris Hip Score” (HHS). A comparação entre os grupos foi feita usando o teste t de Student e o teste de Fisher.
RESULTADOS: Os pacientes do grupo unilateral Girdlestone apresentaram um número maior de domínios SF-36 classificados como altos, embora 77,8% destes apresentassem maus resultados no HHS. Todos os pacientes apresentaram discrepância no comprimento das pernas e teste positivo de Trendelenburg, o que levou à marcha a coxear em 11 dos 12 pacientes avaliados. Destes, apenas 6 foram submetidos à fisioterapia após cirurgia.
CONCLUSÃO: A qualidade de vida e função pós-operatória de Girdlestone em uma população brasileira ainda requer estudos adicionais, pois esses resultados são indicativos do comportamento das variáveis do estudo e não podem ser considerados definitivos.
Keywords: Qualidade de vida; Artroplastia; Método; Quadril
INTRODUÇÃO
A artroplastia de Girdlestone foi realizada e documentada pela primeira vez por Schmalz (1817) e White (1821) para tratar crianças com tuberculose da articulação coxofemoral(1-3). Em 1928, Girdlestone descreveu brevemente este procedimento, usando-o para tratar a tuberculose do quadril(4) e mais tarde, em 1943, Girdlestone disseminou globalmente esta técnica como uma solução para tratar patologias sépticas e tuberculosas do quadril(2, 4-6). Em 1960, com o desenvolvimento da artroplastia de substituição do quadril, as artroplastias de ressecção foram progressivamente deixadas de lado(3). Hoje, a artroplastia de ressecção de Girdlestone (ARG) é empregada como procedimento de resgate em casos de falha e/ou infecção da prótese total do quadril (THP)(1-3,5,7-18), sepse grave do quadril(9,17,19) e falhas cirúrgicas prévias, nas quais os ossos não podem se submeter a um procedimento cirúrgico preservando a anatomia funcional da articulação(2,6,7,16,20). Atualmente, o termo “Quadril Girdlestone” é aplicado à condição em que são encontrados pacientes que tiveram suas próteses removidas(21).
Bittar e Petty(8), Morscher(18), Clegg(27), Petty and Goldsmith(29) revisaram as artroplastias totais de quadril infectadas tratadas pela ARG e concluíram que, embora a infecção seja erradicada e a dor aliviada, os pacientes acabam ficando funcionalmente incapacitados. Além disso, McElwaine e Colville(15) afirmam que, embora obtenham alguns resultados funcionais limitados e ruins, a ARG não pode ser considerada uma falha total se o alívio da dor – objetivo chave do método – for alcançado.
Na Universidade da Flórida, 21 pacientes foram submetidos à ARG após receberem o diagnóstico de THP infectado, e foram revisados após o procedimento. Os resultados destes pacientes sugeriram que a artroplastia de ressecção para HTP infectado proporciona maus resultados funcionais(8). De Laat(6) concluiu que a artroplastia por Girdlestone, em alguns casos, constitui a única solução para assegurar uma boa qualidade de vida aos pacientes com patologias da articulação do quadril; entretanto, McElwaine e Colville(15) afirmam que uma das maiores desvantagens deste procedimento é a mudança imposta ao estilo de vida destes pacientes.
O objetivo deste estudo é avaliar a função e qualidade de vida dos pacientes após a artroplastia de ressecção de Girdlestone (ARG) e comparar os resultados entre o grupo unilateral Girdlestone com o grupo com HTP contralateral.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi realizado no Ambulatório do Grupo de Patologias do Quadril do Hospital São Paulo, Disciplina de Ortopedia, Departamento de Ortopedia e Traumatologia – UNIFESP EPM, no período de maio a dezembro de 2005, onde foram avaliados 3 sujeitos com diagnóstico de ARG em uma prótese total de quadril e quadril contralateral e 9 com ARG unilateral. Todos os sujeitos inscritos no estudo foram informados sobre a natureza da pesquisa e seus consentimentos foram registrados em um termo de consentimento. A idade média dos pacientes foi de 58,67 anos, variando de 27 a 89 anos.
O critério de inclusão foi o diagnóstico de artroplastia de ressecção de Girdlestone. Foram excluídos do estudo os pacientes com ARG primária e com déficit cognitivo.
Na base, contamos com 37 pacientes, mas 1 desmaiou e 8 não foram encontrados, 5 moravam em outras cidades, 9 não estavam dispostos a participar do estudo e 2 pacientes foram excluídos por acidente vascular cerebral, resultando em perda auditiva total (1 caso) e substituição de prótese (1 caso). Dos 12 sujeitos restantes, 8 eram homens e 4 eram mulheres. Quanto ao lado envolvido, 6 indivíduos foram submetidos à ARA no quadril direito e os outros 6 no lado esquerdo.
Todos os sujeitos foram submetidos à avaliação, que consistiu na aplicação de um questionário genérico sobre qualidade de vida, o SF-36, e um questionário funcional específico para a articulação do quadril, o “Harris Hip Score”. O SF – 36 é um questionário multidimensional composto por 36 itens, compreendendo 8 domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e emocionais, saúde mental, bem como uma questão que mede o estado de saúde atual em relação ao do ano anterior. Este questionário avalia tanto aspectos negativos (dor) como positivos (bem-estar e vitalidade)(34) O questionário funcional “Harris Hip Score” é constituído por 4 itens: dor na articulação envolvida, presença ou ausência de deformidade, e a amplitude de movimento desta articulação. A função é avaliada através do questionamento das atividades diárias e da marcha do paciente, que inclui a presença de coxear, necessidade de apoio externo e distância máxima de caminhada(35).
A comparação dos grupos para os escores de SF-36 foi feita através do teste t de Student, e a comparação com variáveis categóricas foi feita através do teste exato de Fisher.
RESULTADOS
Analizando cada pontuação individual neste mesmo questionário, podemos ver que, no grupo Girdlestone unilateral, eles demonstraram ser bons para dor, aspectos emocionais e sociais, estado geral de saúde (SST) e saúde mental. Uma pontuação moderada foi dada ao critério de vitalidade, e pontuações baixas foram dadas à capacidade funcional e aos aspectos físicos. No grupo Girdlestone com HTP contralateral, bons escores foram vistos apenas em 3 itens: dor, aspectos emocionais e saúde mental (Tabela 1).
A Tabela 1 nos dá o nível descritivo de cada um dos oito domínios do SF-36 ao comparar os escores médios alcançados entre os dois grupos.
Verificamos que no resultado final do questionário funcional HHS, apenas um paciente alcançou um escore considerado bom, e esse paciente pertencia ao grupo de HTP contralateral, enquanto o restante variava de moderado a pobre. Cerca de 77,8% dos indivíduos do grupo Girdlestone unilateral apresentaram resultados funcionais ruins.
Como mencionado anteriormente nos métodos, um dos requisitos do HHS para avaliar a função dos pacientes é a marcha. Dos 12 pacientes estudados, 11 apresentaram marcha coxeante de magnitude leve a grave para o 1º grupo, e leve a moderada para o 2º grupo. Todos os sujeitos do grupo com HTP contralateral necessitaram de suporte externo para ambular. No grupo com Girdlestone unilateral, apenas um paciente foi capaz de ambular sem suporte, mas mostrando claudicação severa. Também nesse grupo, 1 paciente ficou dependente de cadeira de rodas secundariamente ao procedimento, 1 caminhou com o auxílio de muletas, 1 com uma muleta e 2 utilizaram apenas uma bengala para curtas distâncias (Quadro 2).
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Bambos grupos apresentaram membros inferiores discrepantes, numa média de 5,5. cm para o grupo com ARG unilateral (4,0 10,0 cm) e 7,0 cm para o grupo com HTP contralateral (3,5 9,5 cm). O teste de Trendelenburg foi positivo para todos os pacientes e, dos 12 pacientes avaliados, apenas 7 usaram sapatos especiais. Entre os 5 pacientes restantes, 2 relataram não ter recebido prescrição de calçados especiais, e os outros 3 relataram não usar calçados especiais por não conseguirem se ajustar a eles devido ao peso excessivo e a razões estéticas.
Devido aos resultados obtidos no HHS, outros fatores adicionais foram considerados, como fisioterapia hospitalar ou ambulatorial no pós-operatório (PO) (Tabela 2), dor em outra articulação e local (Tabela 3) e a real magnitude da dor no quadril Girdlestone (Tabela 4).
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Comparando essas variáveis categóricas de interesse (Quadro 1), podemos ver que as únicas que potencialmente apresentariam diferença significativa caso a amostra fosse maior seriam a fisioterapia pós-operatória hospitalar ou ambulatorial e a HHS.
DISCUSSÃO
Todos os pacientes do estudo apresentaram teste de Trende-lenburg positivo e membros discrepantes, o que levou à claudicação, o que é consistente com a maioria dos artigos(1-20,22,24,25,27-33). Nenhum artigo mencionou fisioterapia, mas vários deles afirmaram que esse tipo de cirurgia de resgate é funcionalmente pobre(1,8,12,14,15,17,18,21,22,25-27). Como os resultados gerais confirmaram, decidimos verificar se os sujeitos deste estudo foram submetidos à fisioterapia hospitalar ou ambulatorial no pós-operatório e constatamos que, dos 9 sujeitos do grupo de ARG unilateral, 6 foram submetidos a ambos os tipos de fisioterapia e nenhum dos sujeitos pertencentes ao grupo com HTP contralateral foi submetido à fisioterapia hospitalar e ambulatorial no pós-operatório. Os pacientes submetidos à fisioterapia não puderam informar seu tempo e freqüência, assim como a abordagem empregada. Uma vez que a amostra é pequena, a precisão das estimativas fica gravemente comprometida. Assim, este resultado é apenas indicativo de que se a amostra fosse maior, haveria potencial para diferenças entre os grupos submetidos à fisioterapia e aqueles não submetidos a ela.
Notamos que, dos 12 sujeitos avaliados, 5 apresentavam sem dor alguma no quadril Girdlestone e apenas 1 mostrou-a severamente, o que nos leva a pensar que o mau resultado funcional geral obtido com a HHS se deve ao envolvimento de outra articulação após a GRA, pois, dos 12 pacientes, 8 queixaram-se de dor em outras regiões, sendo o quadril contralateral o mais freqüentemente envolvido. Muitos artigos relatam a presença de sinais e sintomas de envolvimento de múltiplas articulações após a ARG, como quadril contralateral e/ou joelhos(5,7,15,21,23,36), afirmando que estes são os principais responsáveis pela incapacidade funcional e contenção da vida diária destes pacientes(5,49).
Um número de estudos mencionou resultados funcionais de pacientes após PCR(1,5,7-10,12,14,15,17-19,21-23,25,27-29,31); entretanto, apenas um artigo foi encontrado relatando que, em alguns casos, este procedimento pode ser o último recurso para assegurar uma QdV para pacientes com patologias do quadril(12). Embora nenhum artigo(1-36) mencionasse indivíduos submetidos à AAG em um quadril e HTP contralateral, nossa população (37 pacientes) era composta por 14 AAG unilaterais e 23 HTP contralateral; portanto, decidimos verificar as diferenças entre QdV e função em ambos os grupos.
Ao avaliarmos os resultados do SF-36, notamos que os pacientes submetidos ao procedimento unilateral apresentaram um número maior de critérios de pontuação elevada do que o outro grupo; entretanto, a amostra é pequena e o único item que parece apresentar uma diferença significativa quando comparados os dois grupos é o aspecto social. Quanto à função, avaliada por nós com o HHS, se a amostra fosse maior, poderia haver diferença entre os grupos; entretanto, não podemos considerar este estudo como concluído, pois seus resultados são apenas indicativos do comportamento de suas variáveis.
CONCLUSÕES
1. Em geral, os sujeitos do grupo Girdlestone unilateral apresentaram um número maior de domínios SF-36 com pontuação classificada como alta do que os indivíduos do grupo HTP contralateral, embora ambos os grupos tivessem sido pontuados de forma ruim no item capacidade funcional.
2. Dos 12 pacientes avaliados, apenas um apresentou uma pontuação final do HHS que foi considerada boa. Este paciente pertencia ao grupo de HTP contralateral. O restante variou de moderado a pobre, com a maioria dos indivíduos do grupo Girdlestone unilateral apresentando escores ruins.
3. Como esta amostra é pequena, a precisão das estimativas foi severamente comprometida. Assim, os resultados aqui descritos são apenas indicativos do comportamento das variáveis do estudo e não podem ser considerados como terminados.
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