As hemorragias, com as suas diferentes localizações e gamas de gravidade, são uma causa relativamente frequente de consulta, especialmente urgente, em Centros de Saúde ou Departamentos de Emergência. A causa mais frequente é sem dúvida o trauma físico, que geralmente produz hemorragias pequenas e facilmente controladas. No entanto, é também necessário saber, do ponto de vista terapêutico, como lidar com hemorragias capazes de comprometer a hemodinâmica do doente e, do ponto de vista diagnóstico, os sintomas cardinais que devem apontar para um distúrbio de hemostasia primária.
A hemorragia é uma desordem caracterizada por extravasamento de sangue do leito vascular. O sistema hemostático é responsável por prevenir esta perda de sangue através de interacções precisas entre componentes da parede vascular, plaquetas circulantes e proteínas plasmáticas. No entanto, quando a doença ou trauma é suficientemente grave ou intensa para danificar artérias ou veias, ocorre hemorragia, mesmo na presença de hemostasia normal (distúrbios hemorrágicos secundários). Menos frequentemente, as doenças hereditárias ou adquiridas do próprio sistema hemostático levam a hemorragias mais ou menos difusas, quer espontâneas quer causadas por traumatismos, cujo significado nem sempre está relacionado com a intensidade da hemorragia após o golpe (doenças hemorrágicas primárias).
Do ponto de vista clínico, esta classificação é uma excelente primeira abordagem ao estudo das hemorragias porque, para além da existência de uma série de características clínicas específicas de cada uma das duas afecções, o seu diagnóstico envolve, muitas vezes, uma abordagem terapêutica diferente. De facto, embora o sinal orientador de qualquer perturbação, primária ou secundária, seja a hemorragia, esta nem sempre ocorre como consequência da mesma noxa, nem no mesmo local ou com a mesma intensidade. É portanto razoável que a estrutura deste capítulo inclua uma revisão das fases da hemostasia, um esboço de como detectar as suas alterações (desordens hemorrágicas primárias) e, finalmente, uma descrição topográfica das hemorragias, com especial ênfase na sua gestão terapêutica.
O sistema hemostático
A hemostasia é entendida como o conjunto de mecanismos fisiológicos através dos quais os processos hemorrágicos são interrompidos e inibidos e a fluidez do sangue circulante é mantida.
Dentro da hemostasia, pode-se distinguir uma série de fases interligadas:
1) Primeiro, forma-se o trombo plaquetário, que é responsável pela cessação inicial da hemorragia (hemostasia primária). Isto ocorre em poucos minutos e é de importância básica para parar a hemorragia dos capilares, pequenas arteríolas e vênulas. A eficácia da hemostasia primária requer dois fenômenos de suma importância: o endotélio vascular (fase vascular) e as plaquetas (fase plaquetária).
2) Posteriormente, uma série de reações do sistema de coagulação plasmática ocorre, culminando na produção de trombina suficiente para converter uma pequena porção plasmática de fibrinogênio em fibrina (hemostasia secundária). Requer mais tempo do que a hemostasia primária e permite que os filamentos de fibrina reforcem o “plug” hemostático primário. É particularmente importante em grandes vasos e evita hemorragias secundárias horas ou dias após a lesão inicial. A conversão da protrombina em trombina (fase do fator de coagulação) ocorre através de várias reações enzimáticas envolvendo fatores de coagulação que são agrupados em duas vias: a via intrínseca e a via extrínseca, que entre outras inclui fatores dependentes da vitamina K (II, VII, IX, X).
3) Uma vez que o fibrinogênio foi convertido em fibrina, os coágulos formados dissolvem-se lentamente. Isto é conseguido pela conversão da fibrina insolúvel em fibrina solúvel através da acção do plasmina, que liberta os produtos de degradação do fibrinogénio e da fibrina (fibrinólise). O plasmin é formado a partir de um precursor de plasma inativo chamado plasminogênio. Um esquema das fases de hemostasia é mostrado na figura 1.
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Fig. 1. fases de hemostasia. PDF: produtos de degradação de fibrinogênio-fibrina.
Perturbações hemorrágicas primárias
Trata-se de um grupo de doenças hemorrágicas causadas por doenças hereditárias ou adquiridas em uma ou mais fases de hemostasia. A identificação de qualquer distúrbio hemorrágico requer a elaboração cuidadosa do histórico, exame físico cuidadoso e testes laboratoriais específicos.
De um ponto de vista prático, devido às implicações terapêuticas, o médico de urgência deve ser capaz de classificar sindromicamente um distúrbio hemorrágico primário num dos seguintes grupos (tabela 1): por alteração da fase vascular, fase plaquetária, fase do factor de coagulação (via intrínseca e extrínseca) e finalmente fibrinólise.
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Anamnese e exame físico
A anamnese torna possível determinar se o processo é hereditário ou adquirido. Pode-se notar se as hemorragias são pós-traumáticas, como na hemofilia (extração de dentes, circuncisão, quedas) ou espontâneas, como na trombopenia. Um histórico de síndrome febril ou amigdalite será perguntado, já que bastantes capilarotoxicoses e vasculite de Schönlein-Henoch são pós-infecciosas. A ingestão de drogas pode causar trombopenia ou vasculite leucocitocítica.
O exame físico deve ter em atenção o aspecto morfológico das lesões hemorrágicas cutâneas e mucosas. Nas trombopenias e capilaropatias, as hemorragias petequiais e ecquimóticas são mais comuns; na hemofilia, dominam as hematomas profundas, hematomas, hemartroses ou deformidades articulares. Lesões mucosas graves são sugestivas de trombopenias sintomáticas de leucose ou a forma aguda de púrpura trombocitopênica idiopática.
Apesar do acima exposto, muitas vezes só é possível estabelecer a suspeita clínica de um distúrbio hemorrágico primário. Para substanciar esta suspeita é essencial identificar as manifestações cardinais de um distúrbio primário de hemostasia, conforme tabela 2.
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Testes laboratoriais
Os distúrbios hemorrágicos são diagnosticados principalmente através de testes laboratoriais, que formam um amplo grupo de testes que vão desde testes muito simples e não específicos até testes muito complexos e altamente selectivos. Além disso, o número de testes está continuamente a aumentar, pelo que apenas aqueles que demonstraram elevado rendimento diagnóstico em distúrbios hemorrágicos, permitem delinear a fase da hemostasia (vascular, plaquetária, factores de coagulação ou fibrinólise) e estão disponíveis para a maioria dos departamentos de emergência e centros públicos de saúde são discutidos (quadro 3).
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Tempo de sangramento ou sangramento
Os dois métodos mais comumente utilizados são os métodos Duke e Ivy. No método Duke, uma incisão de cerca de 5 mm de comprimento é feita no lóbulo da orelha, e as gotas de sangue que fluem são recolhidas com um papel filtro, tendo o cuidado de não tocar na região incisada. O tempo normal é inferior a 5 minutos. O método Ivy é mais preciso. Primeiro coloca-se um esfigmomanómetro no braço a uma pressão constante de 40 mmHg; depois faz-se uma incisão de 1 cm de comprimento e 1 mm de largura no aspecto anterior do antebraço, cerca de 5 cm abaixo da flexão do cotovelo. O sangue é recolhido da mesma forma que com o método Duke. O tempo normal de sangramento é inferior a 8-10 minutos; no entanto, o risco de sangramento é grave quando ultrapassa 15-20 minutos.
Com esta técnica é possível explorar a fase plaquetária e com menor precisão a fase vascular, já que esta é normal na maioria das diateses hemorrágicas vasculares, pois seria uma coincidência acertar, com o corte ou punção, o local específico da telangiectasia ou da lesão angiopática. No entanto, pode ser prolongado em vasculite difusa ou em defeitos de vasoconstrição capilar inicial.
Contagem de plaquetas
O número de plaquetas consideradas normais varia muito de laboratório para laboratório, embora valores entre 150 e 400 * 109/l (150.000-400.000/mm3) sejam geralmente aceites como normais.
Enquanto a contagem de plaquetas estiver acima de 100.000 células/mm3, não há sintomas e o tempo de sangramento permanece normal. A contagem de plaquetas entre 50.000 e 100.000/mm3 causa um ligeiro prolongamento do tempo de sangramento, de modo que o sangramento só ocorre com traumas graves ou outro stress. Os sujeitos com um valor inferior a 50.000/mm3 sofrem facilmente de equimose, que se manifesta por púrpura cutânea com um trauma mínimo ou hemorragia após operações de mucosas. Os pacientes com menos de 20.000/mm3 apresentam um grau apreciável de hemorragia espontânea, frequentemente com petéquias e hemorragias intracranianas ou outras hemorragias internas.
Pensa-se que um tempo prolongado de hemorragia com uma contagem baixa de plaquetas seja imunológico plaquetas. Por outro lado, quando o tempo de sangramento é prolongado mas a contagem de plaquetas é normal, a possibilidade de doença de von Willebrand ou trombocitopatia deve ser considerada.
Tempo de tromboplastina parcial ou cefalina activada
Tempo de coagulação do plasma recalcado. O valor normal está entre 50 e 150 segundos, embora o valor seja muitas vezes dado comparativamente a um plasma de controle. Neste caso, um alongamento de 7 segundos já é patológico, o que ocorre se algum dos fatores intrínsecos da via (VIII, IX, XI, XII, nessa ordem de frequência) estiver abaixo de 15%-20% da sua concentração normal.
É usado para verificar a integridade do caminho de coagulação intrínseco. Não é alterado em distúrbios devido a alterações na fase vascular ou plaquetária.
Protrombina ou Quick
Tempo é o tempo necessário para que uma amostra de plasma coagule na presença de tromboplastina e cálcio suficientes para activar a via extrínseca. O resultado é normalmente expresso como uma percentagem do conteúdo normal de protrombina correspondente ao tempo normal (10-20 segundos). Também pode ser expresso diretamente em segundos e sempre em relação a um controle normal.
Valores entre 85% e 110% são considerados normais; abaixo de 85% devem ser considerados patológicos, embora normalmente apenas valores abaixo de 30% causem sintomas clínicos.
Doseamento de fibrinogênio
Vários métodos podem ser usados para dosagem de fibrinogênio, resultando em valores altamente variáveis (entre 1,5 e 4 g/l).
A proporção de fibrinogênio pode variar muito em condições patológicas, embora uma diminuição do fibrinogênio seja de muito maior interesse clínico.
Fibrinogênio-fibrina produtos de degradação
Fibrinogênio-fibrina produtos de degradação (PDF) são medidos por várias técnicas, principalmente imunológicas. Normalmente existe uma quantidade insignificante destes produtos no soro (
Tratamento de desordens hemorrágicas primárias
O tratamento destas desordens requer geralmente o apoio de um centro hospitalar com um serviço de hemoterapia. Portanto, após suspeita clínica ou confirmação diagnóstica laboratorial de um distúrbio hemorrágico primário sintomático, o paciente deve ser transferido para o departamento de emergência de um hospital equipado com produtos sanguíneos imediatamente após iniciar as medidas terapêuticas iniciais como para um distúrbio hemorrágico secundário (ver abaixo).
Doenças hemorrágicas secundárias
Estas são um grupo de doenças em que um agente causador fora do leito vascular é capaz, mesmo na presença de um sistema hemostático não danificado, de produzir hemorragia. São certamente muito mais comuns do que os distúrbios hemorrágicos primários.
De um ponto de vista prático, o seu diagnóstico é óbvio quando há uma saída de sangue através de um orifício natural ou como resultado de uma ferida penetrante, mas pode ser um verdadeiro desafio quando a hemorragia não é externalizada. Em qualquer caso, a gravidade do processo dependerá da localização da hemorragia e da quantidade de hemorragia. A acção em caso de hemorragia inclui: avaliação da magnitude da perda de sangue, manutenção da ventilação correcta e estabilização hemodinâmica do doente, e tratamento específico de acordo com a localização da hemorragia.
Avaliação da magnitude da perda de sangue
É realizada através da avaliação conjunta da pressão arterial sistólica, freqüência cardíaca e sinais clínicos sugestivos de hipoperfusão tecidual de acordo com o esquema proposto na tabela 4.
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Manter a ventilação e estabilizar a hemodinâmica
Sempre que a perda de sangue for significativa, é essencial:
1) Ventilação: administrar oxigénio em concentrações elevadas (tendo em conta as suas contra-indicações) usando uma máscara ou, se necessário, intubação orofaríngea.
2) Infusão: canular pelo menos duas grandes linhas periféricas e repor o volume até que a estabilidade hemodinâmica seja alcançada. No ambiente extra-hospitalar, a substituição de volume deve ser realizada idealmente com expansores de plasma e, caso contrário, com solução salina isotónica. A infusão de fluidos deve ser realizada imediatamente e antes da transferência hospitalar em qualquer paciente que esteja hemodinamicamente instável devido a hemorragia, independentemente do local e da causa da hemorragia.
Comportamento específico de acordo com a localização da hemorragia
Ferida incisada ou contusa
Estas são produzidas como consequência de trauma externo à superfície cutânea, envolvendo a pele e por vezes o tecido celular subcutâneo e o seu feixe vasculonervoso. Em algumas circunstâncias, embora o trauma seja externo, a solução de continuidade ocorre como consequência do corte da pele por uma fratura óssea, resultando em uma fratura aberta.
Embora altamente variável em tamanho e profundidade, o tratamento depende de haver ou não fratura óssea e envolvimento vascular e nervoso.
Simples feridas incisadas ou contusas. A compressão é aplicada no local da hemorragia, a ferida é limpa, desinfectada e suturada. Tétano gamaglobulina e, se apropriado, a vacinação ou dose de reforço também é recomendada.
Ferradura complicada incisada ou contornada. Se houver uma ruptura arterial, será feita uma tentativa de pinçar a artéria com fórceps ou, caso contrário, será aplicada compressão digital na artéria e o paciente será transferido para um hospital. No caso de uma fractura aberta, o membro afectado deve ser imobilizado da melhor forma possível e o paciente deve ser transferido para um hospital. No caso de envolvimento nervoso, a compressão é aplicada no local do sangramento e o paciente é transferido para um hospital.
Hematoma de músculo
A causa principal é traumática e, menos frequentemente, espontânea em pacientes que tomam dicumarínicos.
O tratamento consiste na aplicação local de analgésicos frios, sistémicos e de repouso. A principal complicação, dependendo da localização e tamanho do hematoma, é o desenvolvimento da síndrome compartimental. Deve-se suspeitar se existe uma dor insuportável muito maior do que aquela que corresponderia à lesão. Os dedos dos pés ou dos pés distal à área são edematosos e arroxeados ou pálidos. O pulso é mantido por muito tempo na fase inicial, e sua ausência ou presença nunca deve ser um índice de diagnóstico de síndrome compartimental. O tratamento da síndrome do compartimento requer a transferência do paciente para um hospital.
Epistaxe
Uma das hemorragias médicas mais frequentemente relatadas é a epistaxe ou hemorragia nasal. Noventa por cento das epistaxes são anteriores e estão localizadas na região anteroinferior da mucosa septal (pequenas telangiectasias hiperemicas da área vascular de Kiesselbach). Os restantes 10% são posteriores e a hemorragia ocorre em vasos maiores localizados na região posterior da narina; são difíceis de controlar devido à dificuldade em visualizar o ponto de hemorragia e porque são mais numerosos.
Do ponto de vista terapêutico, na maioria das vezes são processos auto-limitados, embora em certas ocasiões sejam capazes de colocar em risco a vida do paciente. Em geral, a compressão externa da ala do nariz é geralmente suficiente para inibi-los. Se isto não for suficiente, um pavio de algodão embebido em anestésico e vasoconstritor é colocado e removido após alguns minutos para tentar identificar o ponto de hemorragia por rinoscopia anterior. Deve ser cauterizado com nitrato de prata.
Se o ponto de hemorragia não for identificado, a hemorragia está numa folha ou a hemorragia não pára, realize um tamponamento anterior (realizado com gaze embebida em vaselina ou antibiótico e removido após 48 horas). Se a epistaxe persistir apesar disso ou se for uma epistaxe posterior, é indicado um tamponamento posterior, na maioria das vezes em um centro hospitalar.
Hematemesia
Hematemesia é definida como vómito de sangue. É um sinal de hemorragia gastrointestinal e, dentro de certos limites, sugere a sua localização. Às vezes é um vômito de sangue engolido de outro local, por exemplo, epistaxe. A cor do sangue vomitado varia em função da concentração de ácido clorídrico no estômago e da sua mistura com o sangue. Assim, se o vômito ocorrer logo após o início da hemorragia, aparecerá vermelho; se o vômito for retardado, o aspecto será vermelho escuro, acastanhado ou preto. A precipitação de coágulos de sangue no vômito dará o aspecto característico de “borra de café”. A hematémese indica quase sempre hemorragia antes do ligamento de Treitz, uma vez que o sangue que entra no tracto gastrointestinal distalmente ao duodeno é considerado como raramente regressa ao estômago.
Se um paciente desenvolver hematémese, seja espontaneamente ou por aspiração de conteúdo gástrico após a colocação de uma sonda nasogástrica, o paciente deve ser transferido para um hospital o mais rápido possível.
Melena
Esta é a expulsão de fezes escurecidas, pastosas, pegajosas, demoradas e com mau cheiro devido à presença de sangue digerido. Esta consistência contrasta com as fezes negras ou escuras que ocorrem após a ingestão de ferro. Enquanto sangue suficiente para causar hematémese geralmente causa melena, menos da metade dos pacientes com melena tem hematémese. A melena geralmente indica perda de sangue pelo esôfago, estômago ou duodeno, embora lesões no jejuno e mesmo no cólon ascendente possam causar melena desde que o tempo de trânsito gastrointestinal seja suficientemente prolongado.
Tem o mesmo significado clínico que a hematémese e, uma vez comprovado por visualização directa ou exame rectal digital, o seu tratamento é idêntico ao da hematémese.
Enterorragia
Enterorragia é a expulsão de fezes com a presença de sangue parcialmente digerido. A enterorragia é, portanto, a meio caminho entre a melena e as fezes normais. Clinicamente, significaria a existência de uma lesão de órgão hemorrágica distal ao duodeno, embora uma hemorragia devida a uma lesão duodenal ou proximal duodenal, se acompanhada de um trânsito gastrointestinal acelerado, possa se externalizar como enterro.
Assim, hematémese, melena e enterorragia são todos sinais do mesmo processo, nomeadamente a existência de hemorragia gastrointestinal, que em quase 90% dos casos se localizará no duodeno ou proximal ao mesmo, e que, terapeuticamente, exige que o paciente seja transferido para um hospital.
Rectorragia
Rectorragia é a presença de sangue vermelho vivo no recto, sozinho ou misturado com fezes. A causa mais comum é a hemorróida e a hemorragia pode variar de estrias de sangue vermelho, misturado com fezes ou em papel higiénico, a hemorragias maciças com repercussões hemodinâmicas (muito raras) que requerem mesmo uma cirurgia urgente.
Na maioria dos casos a hemorragia é pequena, sem repercussões hemodinâmicas e normalmente é autolimitada, pelo que pode ser tratada em regime ambulatório da mesma forma que uma hemorróida sem complicações (banhos de sitz, evitar papel higiénico, pomadas analgésicas ou anestésicas, medidas dietéticas, laxantes e analgesia oral de acordo com a dor).
Gingivorragia
Gingivorragia está a sangrar das gengivas. Se não forem devidas à piorreia ou à gengivite, são frequentemente o sintoma inicial de algumas hemopatias malignas. São normalmente auto-limitadas e não requerem tratamento específico, pelo que devem ser geridas em regime ambulatório. Se for indicado um hemograma, este deve ser realizado preferencialmente, mas não com urgência.
Humorragia intracraniana
Humorragia intracraniana
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é definida como uma acumulação anormal de sangue dentro da cavidade craniana. Embora existam várias formas de apresentação (hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoídea e hematoma intraparenquimatoso), a etiologia é geralmente traumática, secundária à existência de uma lesão orgânica intracraniana (aneurisma, tumor, malformações vasculares, etc.) ou secundária a um processo sistémico como a hipertensão arterial.
Embora a sua apresentação clínica seja variada, sempre que se observe um histórico de lesão craniana, uma alteração do nível de consciência (agitação, comportamento inadequado ou diminuição progressiva do nível de consciência) ou um défice neurológico, esta possibilidade deve ser suspeita e o paciente deve ser transferido para um hospital o mais rapidamente possível.
Hemoptysis
Esta é a expulsão de sangue do parênquima pulmonar ou vias aéreas abaixo da glote através da boca.
Deve ser diferenciada da epistaxe com posterior drenagem da hematémese ou hemorragia da cavidade oral.
Hemoptise com comprometimento hemodinâmico, insuficiência respiratória, ou hemoptise superior a 20-30 cc/h é considerada grave. O resto é normalmente auto-limitado, diminui após a administração de codeína ou controle da pressão arterial (se elevada), e pode, portanto, ser administrado em regime ambulatorial.
Hematoma de unhas
Estes ocorrem como resultado de um traumatismo nas unhas. São muito dolorosas, mas resolvem rapidamente perfurando o prego com uma agulha incandescente.
Hematúria
É definida como perda de sangue com urina. Pode ser uma emergência urológica quando macroscópica ou um achado incidental em uma urinálise quando microcópica.
É importante estabelecer o diagnóstico diferencial com pseudohaematúria, pois existem certas situações que podem causar urina de cor avermelhada sem significar hematúria -colúria, hemoglobinúria, sangramento vaginal e pigmentos exógenos (beterraba, sorvete, laxantes, rifampicina, ibuprofeno)-. A forma mais simples de estabelecer este diagnóstico com sensibilidade aceitável (95%) e especificidade (90%) é através de tiras de teste de urina.
Excepto no caso ocasional de cistite infecciosa hemorrágica, que é muito mais comum nas mulheres do que nos homens, qualquer hematúria comprovada deve ser encaminhada para um hospital.
Otorrhagia
É definido como a saída de sangue através do canal auditivo.
A etiologia é geralmente local (censurável por exame otoscópico), auto-limitada ou tratável em regime ambulatório, excepto em casos de lesão da cabeça, caso em que a otorrragia indica fracturas dos ossos do crânio. Sob estas últimas circunstâncias, a coexistência do antecedente traumático com a otorrragia requer a transferência urgente do paciente para um hospital.
Metrorragia
Metrorragia é a descarga de sangue através da vagina de uma mulher menopausada ou fértil fora da menstruação normal.
Excepto em mulheres férteis tratadas com anovuladores orais onde pode ocorrer hemorragia vaginal anormal, geralmente auto-limitada e pequena, a metrorragia geralmente significa, especialmente em mulheres menopausadas, a existência de uma lesão orgânica. A necessidade de transferência hospitalar urgente dependerá da quantidade de sangramento, do seu impacto hemodinâmico e se o processo é autolimitado.
Menorreia
Menorreia é uma menstruação anormalmente pesada. Embora seja uma causa comum de anemia crônica por deficiência de ferro em mulheres férteis, raramente é um motivo de transferência para o hospital. No entanto, se coexistir com um distúrbio hemorrágico primário (geralmente púrpura trombocitopênica idiopática), o sangramento pode ser muito pesado, mesmo com repercussões hemodinâmicas.
Hemotórax
A causa mais frequente de hemotórax ou acumulação de sangue na cavidade pleural é o traumatismo torácico. Nessas circunstâncias, a necessidade de transferência hospitalar é óbvia.
No resto das circunstâncias etiológicas, é comum ser capaz de detectar os sintomas da causa desencadeante. Este diagnóstico suspeito é geralmente estabelecido por sinais auscultatórios de derrame pleural (entorpecimento, diminuição das vibrações vocais e hipofonese) e é confirmado pela toracocentese exploratória. A simples suspeita de hemotórax é uma indicação para a transferência do paciente para um hospital.
Hemoperitoneum
Hemoperitoneum é definido como a ocupação da cavidade peritoneal pelo sangue. Pode ser causada pela ruptura de um órgão intra-abdominal (fígado, baço) como resultado de trauma e, menos frequentemente, espontaneamente em certas patologias (tumor hepático, malária, etc.).
O quadro clínico é geralmente cataclísmico, com repercussões hemodinâmicas e dores peritoniais graves, que por si só indicam transferência para um hospital. O diagnóstico confirmatório é estabelecido por paracentese exploratória ou lavagem peritoneal.
Hemopericárdio
Definido como colheita de sangue no pericárdio.
A causa mais comum é ruptura cardíaca devido a infarto agudo do miocárdio com mau prognóstico, mesmo que ocorra em pacientes internados em centros hospitalares com enfermaria de cirurgia cardiovascular.
A invasão do pericárdio por uma massa tumoral (por contiguidade ou metástase) também pode resultar em hemopericárdio, que por vezes é hemodinamicamente tolerado até se manifestar clinicamente sob a forma de tamponamento cardíaco.
Hematoma retroperitoneal
Hematoma retroperitoneal ocorre quando o sangue se acumula no espaço retroperitoneal.
A causa mais comum é traumatismo resultando em laceração ou ruptura do rim ou pedículo vascular renal. O espaço retroperitoneal pode conter uma grande quantidade de sangue, pelo que nestes doentes, para além da história traumática, são reconhecidos sinais óbvios de hipovolaemia.
Hematoma pélvico
Estes ocorrem como consequência de fracturas pélvicas e são definidos como a acumulação de sangue na cavidade pélvica. Tal como o hematoma retroperitoneal, eles podem conter uma grande quantidade de sangue e podem perder-se até 2 litros de sangue no local da fractura.
Em conclusão, embora as localizações das hemorragias sejam variadas, o que condiciona um grande número de opções de diagnóstico, mais importante para a sua gestão do que o próprio diagnóstico etiológico final é a rápida aplicação, se for o caso, de medidas destinadas a manter uma situação hemodinâmica estável do indivíduo antes da sua transferência urgente para um centro hospitalar. Nos casos em que não há impacto hemodinâmico, o uso do bom senso clínico diante do paciente permite o estabelecimento de casos que requerem consulta urgente em um hospital ou tratamento ambulatorial.