US Pharm. 2010;35(9):50-58.
A anemia por deficiência de ferro (IDA) é a deficiência nutricional mais comum no mundo.1 A IDA, que é causada pela diminuição do teor total de ferro no corpo, é caracterizada por células vermelhas hipocrômicas microcíticas, que estão frequentemente associadas à perda de sangue.1 A ingestão de ferro nos Estados Unidos é estimada em menos de 60% das quantidades recomendadas em bebês, mulheres na pré-menopausa e mulheres grávidas. Esta ingestão inadequada é suficiente para causar riscos à saúde.2
Os objetivos de nutrição e estado de peso de Pessoas Saudáveis 2010 projetaram uma redução de 3% a 4% da IDA em crianças, mulheres com potencial de procriação e mulheres grávidas.3 Os objetivos gerais de redução da IDA nestas populações não foram alcançados até 2010, portanto este objetivo foi mantido em Pessoas Saudáveis 2020.1,3 A IDA é evitável e reversível através do aumento da suplementação com ferro ou da redução da perda de ferro. Crianças pequenas, mulheres na pré-menopausa e adolescentes estão em maior risco para a IDA nos EUA e em outros países desenvolvidos; isso pode ser devido a preocupações dietéticas e estratégias de prevenção e abordagens terapêuticas inadequadas.1,4,5
Um diagnóstico de deficiência de ferro deve ser considerado quando um paciente tem um histórico de fadiga crônica ou perda de sangue. Após o diagnóstico, a causa subjacente deve ser avaliada e deve ser desenvolvido um plano de tratamento que inclua a substituição das reservas de ferro ou sangue.
Fisiologia
Irão é distribuído em poças metabólicas ativas e piscinas de armazenamento. Em comparação com os homens, as mulheres têm reservas totais de ferro menores (2,5 g vs. 3 g) devido ao menor tamanho corporal, níveis mais baixos de androgênio e perda crônica de ferro através da menstruação, gravidez e lactação. Dois terços do ferro total do corpo são encontrados circulando em heme, principalmente na hemoglobina eritrocitária (Hb); o terço restante é armazenado nos tecidos e outras células como ferritina e hemossiderina.5
O corpo absorve ferro heme (encontrado na carne) mais eficientemente do que o ferro não heme (encontrado em fontes vegetais). O ferro não-heme dietético deve ser reduzido ao estado ferroso e liberado dos alimentos por secreções gástricas ácidas. A co-ingestion de alguns alimentos, tais como fibra vegetal, farelo e chá, reduz significativamente a absorção total de ferro não-heme; no entanto, o ácido ascórbico e o suco cítrico aumentam a absorção.5
Os adultos que consomem uma dieta típica dos EUA contendo 15 mg de ferro dietético absorvem apenas 1 mg de ferro. Mulheres pré-menopausadas e adolescentes têm maior necessidade de reposição diária por causa da perda de sangue menstrual. A absorção de ferro aumenta durante os períodos de depleção, embora a absorção raramente aumente para mais de 6 mg/dia, a menos que seja adicionado ferro suplementar.5
Diagnóstico
IDA é suspeito em pacientes que têm anemia microcítica. O nível normal de ferro sérico para mulheres é de 60 mcg/dL a 140 mcg/dL. A capacidade total de ligação do ferro é de 250 mcg/dL a 450 mcg/dL. Pacientes que tomam ferro oral podem ter ferro sérico normal apesar da deficiência de ferro total do corpo; nessas circunstâncias, um exame válido requer a interrupção da terapia com ferro por 24 a 48 horas antes que os valores séricos sejam medidos.6
A concentração de ferritina no soro está intimamente correlacionada com as reservas de ferro do corpo total. A gama de ferritina normal na maioria dos laboratórios é de 30 ng/mL a 300 ng/mL, e a média é de 49 ng/mL nas mulheres. O National Health and Nutrition Examination Survey descreve a deficiência de ferro em mulheres como uma baixa concentração de ferritina (<12 ng/mL).1
Diagnóstico leva à consideração da causa da IDA (geralmente, sangramento). Mulheres com perda óbvia de sangue – sentidos – podem não necessitar de mais testes. Mulheres pós-menopausadas sem perda óbvia de sangue devem ter o trato gastrointestinal (IG) avaliado porque a anemia pode ser a única indicação de um câncer GI oculto.6
Patias com IDA podem não apresentar sintomas até que suas reservas de ferro estejam severamente esgotadas. Os pacientes com anemia podem queixar-se de fadiga com esforço limitado, dores de cabeça, falta de ar ou dificuldade de concentração.6 Ver tabela 1 para uma lista de sinais e sintomas.
Causas de deficiência de ferro
A necessidade diária de ferro para adolescentes e mulheres na pré-menopausa é de aproximadamente 20 mg de ferro elementar. No entanto, esta quantidade frequentemente não é alcançada porque a absorção de fontes dietéticas é limitada pela capacidade de absorção do intestino. A deficiência de ferro ocorre prontamente devido às perdas regulares de ferro, ao aumento das necessidades ou à diminuição da ingestão. Em mulheres pré-menopausadas, a perda cumulativa de sangue menstrual é uma causa comum. A deficiência de vitamina C pode contribuir para a IDA produzindo fragilidade capilar, hemólise e sangramento.7 TABELA 2 lista as causas da deficiência de ferro.
Vegan Diet: Pensa-se que as mulheres que não consomem proteína animal correm maior risco de IDA devido à ingestão apenas de ferro dietético não-heme e ao aumento da ingestão de inibidores de absorção de ferro (fitatos, taninos, fibras). As principais fontes dietéticas de ferro para veganos são cereais, feijões secos, vegetais e frutas secas. Haddad e colegas estudaram um pequeno grupo de veganos e não vegetarianos estabelecidos e seus consumos de vários nutrientes e mediram marcadores hematológicos e outros marcadores bioquímicos para diferenças.7 O consumo de ferro dos alimentos e suplementos foi semelhante entre os grupos. As veganas tiveram uma maior ingestão de ácido ascórbico, o que aumenta a absorção de ferro. Mulheres veganas e não vegetarianas não diferiram em nenhum marcador hematológico, incluindo Hb, hematócrito e ferritina. Um número similar de mulheres em ambos os grupos tinha níveis de ferritina abaixo de 12 mcg/L, sugerindo que a suplementação pode ser necessária independentemente da dieta. O Estudo Alemão Vegan sugere que mulheres veganas ingerem ferro em quantidades suficientes, mas constatou que mulheres com menos de 50 anos tinham baixas concentrações séricas de ferritina (14 ng/mL) em comparação com mulheres mais velhas (28 ng/mL).8 Os autores sugerem um suplemento de ferro para mulheres veganas mais jovens para aumentar a exposição ao ferro e compensar a diminuição da absorção e aumento da perda.8
Bariatric Surgery: A deficiência de ferro com ou sem anemia é maior em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (30%-40%), especialmente quando o paciente está pré-menopausado.9 A diminuição da resposta eritropoiética por inflamação, perda sanguínea por cirurgia, redução da ingestão de carne e má absorção de ferro e B12 no pós-operatório podem aumentar ainda mais o risco de IDA em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. A avaliação e o tratamento das reservas reduzidas de ferro devem ocorrer de forma otimizada antes da cirurgia. A suplementação com ferro oral deve ser administrada por tempo e dosagem suficientes para repor as reservas corporais a níveis normais. Devido à diminuição da resposta eritropoiética e da absorção de GI em alguns pacientes cronicamente obesos, agentes estimulantes da eritropoiese podem ser administrados se o ferro oral administrado durante várias semanas não aumentar a hemoglobina ou outros marcadores hematopoiéticos.10 A reposição intravenosa de ferro tem sido relatada como eficaz para elevar a hemoglobina em pacientes de cirurgia bariátrica no pós-operatório com estoques reduzidos de ferro.9,11,12 Mechanick e colegas recomendam uma dose diária de 40 mg a 65 mg de ferro elementar com vitamina C para pacientes com procedimentos bariátricos malabsorventes ou combinados, seguida de monitoramento contínuo dos níveis de ferro e ferritina para permitir o ajuste da dose ou via.12
Drug Interações: O uso de inibidores da bomba de protões (PPIs) tem aumentado nos últimos anos, especialmente porque eles estão disponíveis sem receita médica.13 O ácido clorídrico no estômago dissocia os sais de ferro não heme dos alimentos; os sais de ferro solubilizados são então reduzidos à forma ferrosa, que é mais facilmente absorvida. O uso a longo prazo de PPIs pode diminuir o ferro disponível na dieta, devido a mudanças na acidez do estômago. O tratamento prolongado com omeprazol não demonstrou reduzir as reservas de ferro em pacientes com dieta normal.13 Há alguma controvérsia quanto à má absorção da reposição oral de ferro com uso de PPI nos casos de deficiência de ferro existente.13,14 Sharma e colegas relataram que duas mulheres com IDA com resposta diminuída à terapia de reposição de ferro oral, ambas responderam à reposição de ferro oral após a interrupção do omeprazol.14
O uso atual de laticínios, colestiramina ou antiácidos contendo cálcio, alumínio ou magnésio diminui a absorção de ferro. Os pacientes devem tomar suplementos de ferro pelo menos 2 horas antes ou após o consumo destes produtos.11
Adolescência: Meninas de 15 a 18 anos precisam de ferro adicional para aumentar o tecido magro, aumentar o volume de sangue e substituir a perda de sangue menstrual. Suas necessidades de ferro podem ser duas vezes maiores do que as de uma mulher adulta.15 Na adolescência, a obesidade pode estar relacionada ao aumento da deficiência de ferro. Pinhas-Hamiel e colegas observaram que 39% das crianças obesas (índice de massa corporal >97º percentil) entre 10 e 18 anos e 12% das crianças com sobrepeso (IMC 85º-97º percentil) apresentavam deficiência de ferro, medida pelos níveis séricos mais baixos de ferro, em comparação com seus pares saudáveis (4,4%).16
Princiência: Na gravidez, o volume de eritrócitos aumenta em 30% e atinge picos em meados do terceiro trimestre. O feto em desenvolvimento requer ferro para o crescimento e produção de sangue, e essas necessidades extras de ferro podem aumentar até 1.000 mg de ferro elementar diariamente durante a gravidez. As consequências da IDA durante a gravidez incluem a diminuição da capacidade intelectual e produtiva e o aumento da susceptibilidade à infecção. A Cochrane Review of iron supplementation during pregnancy suggests that secondd- and third-trimester Hb levels below 95 g/L may be associated with inadequate pregnancy weight gain, low birthweight (LBW), and prematuro delivery.17 If anemia is present, the recommended daily dose of elemental iron range from 30 mg to 120 mg. Alguns achados mais recentes sugerem que a administração semanal de ferro pode ser suficiente para melhorar a utilização do ferro, aumentar a adesão e reduzir os efeitos colaterais da dosagem diária.18 Não há evidências suficientes para promover a suplementação com ferro de rotina para gestantes não anêmicas.17
Soares e colegas compararam as reservas de ferro e a prevalência de IDA em adolescentes nulíparas (n = 61) e adultas (n = 122) durante a gravidez e pós-parto.18 Todas as participantes receberam suplementação com ferro de 40 mg/dia com ácido fólico. O índice de saturação da transferrina e os níveis médios de ferritina foram menores em adolescentes (10-19 anos) no final da gravidez e antes do parto, em comparação com os adultos. A deficiência de ferro foi menos freqüente em adultos. Isso pode ser devido à redução das reservas de ferro antes da gravidez na população adolescente.
Lactação: A quantidade de ferro excretado no leite materno não é considerada dependente do estado do ferro da mãe. As mulheres são encorajadas a continuar com as vitaminas pré-natais com ferro enquanto amamentam. Bebés prematuros, bebés LBW, bebés com distúrbios hematológicos e aqueles com reservas de ferro inadequadas ao nascimento requerem geralmente a suplementação com ferro antes dos 6 meses de idade. Lactentes a termo amamentados sem condições subjacentes devem receber suplementos de ferro a partir dos 6 meses de idade.19
Manutenção de Lojas de Ferro Saudáveis
Uma dieta variada adequada em ferro é recomendada para todos. Os indivíduos que não consomem proteína animal devem ser encorajados a comer alimentos com maior teor de ferro – vegetais de folha escura; feijões secos; nozes; ameixas secas, passas de uva e figos secos; cereais enriquecidos; cereais integrais – em combinação com sumo cítrico ou outros alimentos ricos em ácido ascórbico para aumentar a absorção. A absorção de ferro é reduzida com a ingestão simultânea de chá, fibras e alimentos ricos em cálcio.8
Substituição de Lojas de Ferro
Oral: Se a dieta sozinha for insuficiente para manter as reservas de ferro e o paciente estiver apresentando sinais e valores laboratoriais consistentes com a deficiência de ferro com ou sem anemia, um suplemento oral de ferro pode ser recomendado. Se a deficiência de ferro for causada por uma doença subjacente ou sangramento gastrointestinal, a causa deve ser tratada.16,18
Suplementos de ferro orais estão disponíveis como sais ferrosos – fumarato, gluconato, glutamato, lactato, succinato e sulfato – em comprimidos ou na forma líquida. Estes diferentes tipos de sais de ferro são absorvidos de forma semelhante. A dosagem deve ser transmitida como miligramas de ferro elementar para reduzir a confusão entre as formas de sal. Para administrar 18 mg de ferro por dia através da parede intestinal (a 10% de absorção), uma dose típica de reposição para uma pessoa com IDA seria 60 mg de ferro elementar três vezes ao dia. Um comprimido de 325 mg de sulfato ferroso contém 65 mg de ferro elementar; um comprimido de 300 mg de gluconato ferroso contém 36 mg de ferro elementar, requerendo o dobro do número de comprimidos para igualar a mesma dose.4,5
Formulações de tabletes de ferro são revestidas ou entéricas e de libertação imediata ou prolongada. Os comprimidos com revestimento entérico e de libertação prolongada são melhor tolerados e devem ser libertados no duodeno para serem absorvidos eficazmente. O ferro liberado no estômago também não é tolerado. Se o ferro for liberado abaixo do duodeno, há menos absorção e o tratamento será ineficaz. Tentar um produto não revestido com entérico e fazer um novo teste para marcadores de ferro sérico seria o próximo passo se os comprimidos revestidos com entérico e de libertação prolongada não aumentarem suficientemente as reservas de ferro.4
Parenteral: O ferro parentérico pode ser administrado quando a terapia com ferro oral falhou devido a má absorção ou grave intolerância aos produtos orais. Os produtos de ferro parenteral atualmente disponíveis nos EUA incluem dextrano de ferro, gluconato férrico de sódio e sacarose de ferro. Estes produtos diferem em tamanho molecular, biodisponibilidade, perfil de efeitos colaterais e custo. As principais preocupações com o ferro parenteral são seu potencial de sobrecarregar a capacidade de ligação do corpo ao ferro e o potencial de reações livres do ferro levando a disfunção imunológica sistêmica.9
Patientes devem ser monitorados 5 a 10 dias após a substituição do ferro ser iniciada para observar a resposta a qualquer suplemento. Após a resposta ser documentada, o estado do ferro deve ser monitorado para garantir o cumprimento do regime terapêutico e para determinar se os valores normais de ferro foram restaurados. A terapia com ferro precisa ser continuada até que as reservas corporais totais sejam reabastecidas.9
Efeitos colaterais potenciais da terapia com ferro
O ferro oral em doses prescritas para tratar a IDA tem sido associado a efeitos colaterais GI como náuseas, vômitos, constipação intestinal, diarréia, fezes de cor escura e angústia abdominal. As preparações de ferro líquido podem manchar os dentes.20
A administração de ferro parenteral pode causar alterações na pressão sanguínea, rubor, dor de cabeça, edema periférico, náusea, cãibras musculares, coloração da pele no local da injeção intramuscular, ou dispnéia.20
Conclusão
IDA em adolescentes e mulheres pré-menopausadas está associada com a perda de ferro via menstruação, gravidez e lactação. Os hábitos alimentares ou a cirurgia bariátrica podem colocar algumas mulheres em alto risco para a IDA. Mulheres na pós-menopausa geralmente têm o mesmo risco que homens de idade semelhante.
Patientes devem ser lembradas que um ambiente gástrico ácido é ótimo para absorção. A absorção será inibida com o uso concomitante de antiácidos, bloqueadores histamina-2, PPIs, produtos lácteos, e colestiramina. Alguns produtos com minerais – cálcio, magnésio, fosfato – também podem diminuir a absorção de ferro. Suplementos de ferro devem ser tomados entre as refeições ou na hora de dormir com suco cítrico para aumentar a absorção.
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