Definição, Etiologia, PatogéneseTop

Definição, critérios e classificação de diarreia: ver Diarreia.

1. Agentes etiológicos: Vírus (norovírus e outros calicivírus; rotavírus, astrovírus, adenovírus); bactérias (mais comumente Salmonella spp e Campylobacter spp; Escherichia coli, Clostridium difficile, Yersinia spp, raramente Shigella spp; Listeria monocytogenes); raramente parasitas (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli ; microsporidia).

2. Transmissão: Via oral (mãos contaminadas, alimentos, ou água). Tipicamente a fonte de infecção é um indivíduo doente ou portador.

3. Fatores de risco: Contacto com uma pessoa doente ou portadora; má higiene das mãos; consumo de alimentos e água potável de origem duvidosa (potencialmente contaminada); consumo de ovos crus, maionese, carne crua ou mal cozinhada (Salmonella spp), aves de capoeira ou produtos lácteos (Campylobacter spp, Salmonella spp), marisco (norovírus), carnes frias e queijo envelhecido (L monocytogenes); tratamento antibiótico (C difficile); viagens a zonas endémicas (cólera) e países em desenvolvimento (diarreia do viajante); acloridria ou danos na mucosa gástrica (por exemplo, induzidos por drogas); imunodeficiência.

4. Incubação e período contagioso: O período de incubação dura algumas horas ou dias. O período de descamação do patógeno nas fezes pode continuar de alguns dias a alguns meses (por exemplo, no caso de portadores de Salmonella spp).

Características Clínicas e História NaturalTop

1. Classificação da diarréia infecciosa baseada na patogênese:

1) Tipo I: Relacionada com enterotoxinas (por exemplo, E coli enterotoxigénica).

2) Tipo II: Inflamatório (ex., C difficile).

3) Tipo III: Invasivo (ex., Salmonella spp, Shigella spp, L monocytogenes).

2) Manifestações clínicas: Várias síndromes podem ocasionalmente sobrepor-se:

1) Gastrenterite aguda (a manifestação mais frequente): Começa com vômitos, que é seguido pelo desenvolvimento de diarréia não sangüínea sem pus e muco. Os pacientes estão em risco de desidratação significativa.

2) Diarreia hemorrágica (disenteria): As características clínicas dominantes são diarréia com sangue fresco nas fezes e cólicas abdominais. Pode ser causada por Shigella spp ou Salmonella spp, E coli enteroinvasiva (EIEC), ou amebíase.

3) Síndrome de disenteria: Movimentos intestinais frequentes de pequeno volume contendo sangue fresco ou pus e grandes quantidades de muco, desejo doloroso e improdutivo de defecar, e cólicas abdominais severas.

4) Síndrome tifóide (febre entérica): As características dominantes são febre de alto grau (39-40 graus Celsius), dor de cabeça, dor abdominal e bradicardia relativa (pulso <100 batimentos/min com febre >39 graus Celsius), que pode ser acompanhada por diarréia ou prisão de ventre.

3. Outros sinais e sintomas: Dor abdominal, náuseas e vómitos, febre, sinais e sintomas de desidratação (a mais importante e mais comum complicação de diarreia aguda), sensibilidade abdominal, alteração do estado mental (causada por infecção ou desidratação).

4. História natural: Na maioria dos pacientes a doença tem um curso leve e resolve-se espontaneamente após alguns dias. Um estado de portador crónico (>1 ano) desenvolve-se em <1% doentes com infecção por Salmonella spp (as taxas são mais elevadas em doentes tratados com antibióticos).

DiagnósticoTop

Diagnóstico e tratamento de diarreia infecciosa: Figura 6.1-11. Os testes diagnósticos não são necessários na maioria dos casos, particularmente em indivíduos tratados em regime ambulatorial. Avaliar a gravidade da desidratação em cada paciente (ver Diarreia).

Testes de diagnóstico

1. Testes laboratoriais:

1) Testes bioquímicos (realizados em pacientes gravemente doentes ou significativamente desidratados tratados com líquidos intravenosos) podem revelar hipernatremia ou hiponatremia (a desidratação isotónica é mais frequente), hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidose metabólica e aumento dos níveis de ureia/ nitrogénio ureico (lesão renal aguda pré-renal).

2) Teste de leucócitos fecais (esfregaço de uma amostra de fezes recém-colhidas corada com azul de metileno a 0,5%): A presença de ≥5 leucócitos em um campo de alta potência indica diarréia inflamatória ou invasiva (no caso de amebíase, apesar da disenteria, não são encontrados neutrófilos nas fezes, mas eritrócitos estão presentes). O teste deve ser realizado em uma amostra de fezes frescas.

3) Lactoferrina fecal: Um resultado positivo é sugestivo de diarréia inflamatória ou invasiva de etiologia bacteriana (não há necessidade de envio urgente das amostras de fezes para o laboratório, pois a lactoferrina é liberada pela desintegração dos neutrófilos).

2. Microbiologia das fezes: Culturas bacterianas (podem ser repetidas algumas vezes porque a disseminação de patógenos não é contínua), em casos justificados seguidos de estudos de parasitologia e virologia. As indicações para o teste microbiológico das fezes incluem disenteria, elevado número de neutrófilos nas fezes ou resultados positivos para a lactoferrina fecal, diarreia grave com desidratação grave e febre, suspeita de diarreia nosocomial, diarréia persistente por >2 semanas, sinais e sintomas extraintestinais (por exemplo, artrite em infecções por Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp, ou Yersinia spp), razões epidemiológicas (por exemplo, investigação epidemiológica; suspeita de cólera, febre tifóide ou febre paratifóide tipo A, B ou C; teste para o possível estado de portador em portadores e convalescentes com histórico de cólera, febre tifóide, febre paratifóide, salmonelose ou shigellosis, assim como em indivíduos que possam estar em risco de infectar outros devido à sua ocupação).

Diagnóstico diferencial

Outras causas de diarreia aguda (ver Diarreia).

TratamentoTop

A maioria dos pacientes pode ser tratada em regime ambulatorial. As indicações para hospitalização podem incluir a necessidade de tratamento com líquidos intravenosos, suspeita de bacteremia, complicações de diarréia infecciosa, síndrome de febre entérica (febre tifóide; febre paratifóide A, B ou C), pacientes imunocomprometidos e permanência em áreas endêmicas para cólera.

Tratamento sintomático

1. A terapia de reposição de fluidos é a base do tratamento sintomático (ver Diarreia).

2. Manejo nutricional: Após uma terapia de fluidos bem sucedida (3-4 horas), retomar a nutrição oral como tolerada. Uma dieta potencial pode ser baseada em alimentos ricos em amido cozido (arroz, massas, batatas) e em groats, com adição de biscoitos, bananas, iogurte natural, sopas e carnes e legumes cozidos. As especiarias devem ser evitadas se não forem toleradas. Os pacientes devem consumir refeições de acordo com suas preferências, mas evite alimentos pesados, fritos e leite adoçado. Refeições mais pequenas e frequentes são benéficas. Uma dieta regular pode ser reintroduzida assim que as fezes se formem bem.

3. Antidiarréicos: Loperamida (ver Diarreia). Os antidiarreicos devem ser reservados para a terapia de segunda linha e evitados em pacientes com diarreia infecciosa.

4. Probióticos: Alguns probióticos (Lactobacillus casei GG, Saccharomyces boulardii) podem ser uma adição benéfica ao tratamento de diarreia aquosa de etiologia viral confirmada ou suspeita. A administração oral de uma saqueta ou cápsula reduz a duração da diarréia em 1 a 2 dias. Evidência 1 Recomendação fraca (os benefícios provavelmente compensam as desvantagens, mas o equilíbrio é próximo ou incerto; um curso de ação alternativo pode ser melhor para alguns pacientes). Qualidade Moderada da Evidência (confiança moderada de que conhecemos os verdadeiros efeitos da intervenção). A Qualidade da Evidência diminuiu devido a deficiências metodológicas (risco de viés), variabilidade na definição de diarréia e escolha de probióticos, e a maioria dos dados provenientes da população pediátrica. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probióticos para o tratamento da diarreia infecciosa aguda. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD003048. doi: 10.1002/14651858.CD003048.pub3. Revisão. PubMed PMID: 21069673. Os probióticos não são eficazes em diarréia inflamatória e invasiva (tipos II e III).

5. Manejo de outros distúrbios (acidose metabólica, distúrbios eletrolíticos): ver Água e distúrbios eletrolíticos.

Tratamento antimicrobiano

Indicações para tratamento antimicrobiano são limitadas porque na maioria dos casos a diarréia infecciosa se resolve espontaneamente.

1. O tratamento antimicrobiano empírico deve ser considerado em pacientes com diarréia do viajante e enquanto se aguarda resultados de culturas de fezes em pacientes com diarréia inflamatória grave (associada a febre, desejo doloroso de defecar, sangue ou leucócitos nas fezes, resultados positivos do teste de lactoferrina fecal, ou seja, características típicas para infecção com Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia spp, ou Shigella spp). Utilizar uma quinolona oral durante 3 a 5 dias (ciprofloxacina 750 mg uma vez por dia ou 500 mg bid, norfloxacina 800 mg uma vez por dia ou 400 mg bid, ou ofloxacina 400 mg uma vez por dia ou 200 mg bid) ou azitromicina (1 g numa dose única ou 500 mg/d durante 3 dias). Não utilizar estes agentes em doentes afebril com disenteria, pois pode ter sido causado por E coli enterohemorrágica (EHEC) (ver abaixo).

2. Tratamento antimicrobiano específico:

1) Salmonella spp (excepto a Salmonella typhi): O tratamento não é indicado em pacientes com infecção assintomática ou leve; entretanto, deve ser iniciado em pacientes com doença grave, sepse ou fatores de risco para infecção extraintestinal (ver Complicações, abaixo). Use ciprofloxacina oral (dosagem como acima) durante 5 a 7 dias; em alternativa, use azitromicina 1 g seguida de 500 mg uma vez por dia durante 6 dias ou uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona 1-2 g/d).

2) S typhi: Use fluoroquinolona durante 10 a 14 dias (ciprofloxacina como acima, norfloxacina 400 mg bid); em alternativa, use azitromicina 1 g seguido de 500 mg uma vez por dia durante 6 dias ou uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona 1-2 g/d). O aumento da resistência às quinolonas e isolados multiresistentes do Sudeste Asiático e África deve ser tomado em consideração com base na história de viagem do doente.

3) C jejuni: Usar azitromicina (1 g numa dose única ou 500 mg uma vez por dia durante 3 dias) ou uma fluoroquinolona durante 5 dias (por exemplo, ciprofloxacina, norfloxacina como acima).

4) Shigella spp: Use um lance de fluoroquinolona durante 3 dias (ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 300 mg, ou norfloxacina 400 mg); em alternativa, use azitromicina 500 mg numa dose única seguida de 250 mg uma vez por dia durante 4 dias ou uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, ceftriaxona 1-2 g/d).

5) E coli:

a) ETEC, E coli enteropatogénica (EPEC), e EIEC, assim como Aeromonas spp e Plesiomonas spp: Utilizar sulfametoxazol/trimetoprim 960 mg ou uma fluoroquinolona bid durante 3 dias (por exemplo, ofloxacina 300 mg, ciprofloxacina 500 mg, norfloxacina 400 mg).

b) Cepas E coli enteroagregantes (EAggEC): Geralmente o tratamento antimicrobiano não é recomendado, uma vez que os efeitos são desconhecidos.

c) EHEC: Evitar medicamentos que possam inibir a peristaltismo e antibióticos devido ao seu papel indeterminado no tratamento e um risco de síndrome hemolítico-urêmica.

6) Yersinia spp: Os antibióticos geralmente não são necessários. Em pacientes com infecção grave ou bacteremia, use doxiciclina combinada com um aminoglicosídeo, sulfametoxazol/trimetoprim, ou uma cefalosporina de terceira geração.

7) Cepas O1 ou O139: Ciprofloxacina 1 g uma vez por dia, em alternativa doxiciclina 300 mg uma vez por dia ou sulfametoxazol/trimetoprim (160 mg de trimetoprim) bid durante 3 dias.

8) L monocytogenes: Normalmente não é necessário nenhum tratamento, pois a infecção é autolimitada. Se persistir ou no caso de um hospedeiro imunocomprometido, use amoxicilina oral 500 mg maré ou sulfametoxazol/trimetoprim (160 mg trimetoprim) bid durante 7 dias.

9) Giardia lamblia: Opções aceitáveis incluem metronidazol 250 mg de maré por 5 a 7 dias, tinidazol oral como dose única de 2 g, ou nitazoxanida 500 mg de lance por 3 dias. Em pacientes grávidas usar paromomicina 10 mg/kg de maré por 5 a 10 dias.

10) Cryptosporidium spp: Em pacientes com infecção grave, use paromomicina 500 mg de maré por 7 dias.

11) Cystoisospora (Isospora) spp, Cyclospora spp: Usar sulfametoxazol/trimetoprim (160 mg de trimetoprim) durante 7 a 10 dias; isto não é recomendado em pacientes com infecções por microporidia.

ComplicaçõesTop

Complicações dependem da etiologia e incluem:

1) Colite hemorrágica (EHEC, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter spp, Salmonella spp).

2) Megacólon tóxico, perfuração intestinal (EHEC, Shigella spp, C difficile, Campylobacter spp, Salmonella spp, Yersinia spp).

3) Síndrome hemolítico-urêmica (serótipo EHEC O157:H7 e Shigella spp, raramente Campylobacter spp).

4) Artrite reativa (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, Yersinia spp).

5) Síndrome do cólon irritável pós-infeccioso (Campylobacter spp, Shigella spp, Salmonella spp).

6) Infecções extraintestinais localizadas à distância (meningite, encefalite, osteite, artrite, infecção de feridas, colecistite, abcessos em vários órgãos) ou sepse (Salmonella spp, Yersinia spp, raramente Campylobacter spp ou Shigella spp). Os fatores de risco são idade <6 meses ou >50 anos, implantes protéticos, doença cardíaca congênita ou adquirida, aterosclerose grave, malignidade, uremia, imunodeficiência, diabetes mellitus e sobrecarga de ferro (aumento do risco de infecção grave com certos patógenos, incluindo Yersinia spp, Listeria monocytogenes, Vibrio cholera, E coli).

7) Desnutrição e caquexia (vários patógenos).

8) Síndrome de Guillain-Barré (C jejuni).

PrognósticoTop

Na maioria dos pacientes o prognóstico é bom. Entretanto, pacientes idosos estão em risco de doença grave e morte.

PrevençãoTop

As principais medidas de prevenção incluem:

1) Boa higiene das mãos: Lavagem minuciosa das mãos com água e sabão após defecação, após troca de fraldas sujas, após qualquer contato com instalações sanitárias/lavabo, antes da preparação e consumo de refeições, após manuseio de carne crua e ovos.

2) Inspeções sanitárias regulares, aderência às diretrizes de segurança alimentar e de água (tanto na produção quanto na distribuição).

4) Teste de status de portador em portadoras, se aplicável com base nas regulamentações de saúde pública.

FiguresTop

Figure 6.1-11. Algoritmo de manejo em pacientes com diarréia infecciosa.