Abstract

Contexto/Ajectivos. Estudos sobre a disgênese gonadal parcial 46,XY (DGP) têm focado em características moleculares, gonadais, genitais e hormonais; pouco se sabe sobre o seguimento. Nosso objetivo foi analisar os resultados a longo prazo do DGP. Métodos. Estudo retrospectivo longitudinal realizado em um serviço de referência no Brasil. Dez pacientes foram avaliados pela primeira vez nos anos 90 e acompanhados até a década de 2010; o seguimento variou de 13,5 a 19,7 anos. Todos foram criados como homens e tinham pelo menos um testículo escrotal; duas mutações de NR5A1. Os principais resultados foram: condições associadas, desenvolvimento puberal e crescimento. Resultados. Todos os pacientes tinham desenvolvimento motor normal, mas três apresentavam comprometimento cognitivo; cinco tinham várias condições associadas. Ao final do período pré-púbere, o FSH estava alto ou alto-normal em 3/6 pacientes; o LH estava normal em todos. Na última avaliação, o FSH estava alto ou alto-normal em 8/10; o LH estava alto ou alto-normal em 5/10; a testosterona estava diminuída em um. A altura final em nove casos variou de -1,57 a 0,80 SDS. Todos tiveram puberdade espontânea; apenas um necessitou de androgenoterapia. Conclusões. Há bom prognóstico para o crescimento e desenvolvimento pubertário espontâneo, mas não para a fertilidade. Embora estudos adicionais sejam necessários, é aconselhável a triagem para dificuldades de aprendizagem.

1. Introdução

Disgênese gonadal parcial (DGP), um dos 46,XY distúrbios do desenvolvimento sexual (DSD) , é um distúrbio raro caracterizado por ambigüidade sexual devido a graus variáveis de disgênese testicular em indivíduos sem quadro sindrômico que possuem um cariótipo masculino normal.

A histologia dos testes disgenéticos pode variar desde gônadas com poucas estruturas tubulares e predominância de tecido fibroso até aquelas com anormalidades leves, como redução do diâmetro médio tubular e número médio de células germinativas e células de Sertoli por perfil tubular. Os testes disgenéticos podem ser encontrados bilateralmente ou podem estar associados a gônadas estreitas, e o grau de disfunção embrionária de Sertoli e células de Leydig determina o grau de virilização dos órgãos genitais internos e externos. Assim, o fenótipo genital pode variar predominantemente de masculino para feminino, incluindo casos de marcada ambigüidade sexual .

PGD foi inicialmente considerado por muitos autores como uma variante de 46,XY disgênese gonadal completa (CGD), que é caracterizada por gônadas estrias bilaterais e genitália interna e externa feminina. No entanto, mutações no gene SRY (região Y determinante do sexo), que têm sido descritas em muitos casos de CGD XY , são raramente vistas no DGP. Nos últimos anos, mutações heterozigotas e homozigotas no gene NR5A1 (Receptor Nuclear Subfamília 5, Grupo A, Membro 1), que codifica a proteína SF1 (fator esteroidogênico 1), foram encontradas em cerca de 15% dos pacientes com PGD .

Existe um alto risco de neoplasia de células germinativas nas gônadas estriadas destes indivíduos, que pode chegar a 35%; como consequência, a gonadectomia profilática está indicada . Também podem surgir tumores nos testículos disgenéticos, particularmente aqueles com disgênese acentuada, que não estão localizados no escroto. Assim, quando os pacientes são criados como homens, a preservação dos testes deve ser cuidadosamente avaliada.

O principal diagnóstico diferencial do DGP é a disgênese gonadal mista (DMG), uma das DSD associadas a anormalidades cromossômicas sexuais . PGD e MGD compartilham características gonadais e genitais similares; entretanto, em MGD há mosaicismo com uma linha celular de 45,X e uma ou mais linhagens com um cromossomo Y normal ou anormal estruturalmente. Como consequência, pacientes com DMG podem apresentar características clínicas da síndrome de Turner, incluindo baixa estatura, dismorfismos e malformações cardiovasculares e renais.

Distinguir o DGP da DMG depende do cariótipo, que deve incluir a análise de um número suficiente de células para descartar o mosaicismo com alto grau de confiança .

Muitos estudos sobre o DGP focaram nas suas características gonadais e genitais e hormonais sexuais e também na busca de mutações nos genes envolvidos na diferenciação dos testículos; no entanto, pouco se sabe sobre outros aspectos do seu quadro clínico, incluindo crescimento, puberdade e possíveis condições clínicas associadas. Como consequência, quando o diagnóstico é feito, é difícil fornecer informações completas aos pais sobre o prognóstico.

Entre 1996 e 1998 tivemos a oportunidade de avaliar 13 pacientes com DGP, todos criados como machos, usando os mesmos critérios clínicos e histopatológicos. Estes pacientes também foram submetidos às mesmas avaliações citogenéticas e moleculares, e muitos foram acompanhados em nosso Hospital Universitário desde então. O objetivo deste estudo foi analisar o seguimento a longo prazo destes pacientes, a fim de melhor estabelecer o prognóstico desta condição.

2. Pacientes e Métodos

Doze dos 13 pacientes previamente relatados por nosso grupo (Scolfaro et al.) foram acompanhados no Hospital Universitário e incluídos neste estudo. Sete deles foram acompanhados regularmente no serviço de endocrinologia pediátrica e os outros três foram vistos recentemente por nós. Estes dez casos, descritos na Tabela 1, correspondem aos casos 1, 3-9, 11 e 13 de Scolfaro et al.

Os pacientes foram vistos pela primeira vez por nós nos anos 90 com idades variando de 14 dias a quatro anos; nove foram encaminhados no primeiro ano de vida. Em Scolfaro et al.o diagnóstico de PGD foi apoiado pelos achados de genitália ambígua, um cariótipo G-banded 46,XY com análise de 16-32 células, resposta negativa da testosterona ao teste hCG sem aumento dos precursores da síntese de testosterona (progesterona, desidroepiandrosterona e androstenediona), baixos níveis de HMA, presença de uma gônada de estrias em dois pacientes e, em todos os casos, pelo menos uma gônada com características histopatológicas compatíveis com disgênese testicular (diâmetro tubular médio anormal, hipoplasia tubular grave, baixo índice de fertilidade tubular, hipoplasia germinal grave e/ou hiperplasia de células de Sertoli).

Na ocasião da primeira visita ao nosso serviço, avaliação do hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH), progesterona, androstenediona, e desidroepiandrosterona tinham sido realizados por radioimunoensaio em nosso serviço e hormônio anti-Müllerian (AMH) por um ensaio imunoenzimático, usando anticorpos contra AMH humana recombinante no laboratório da Unité de Recherches sur l’Endocrinologie du Developpement (INSERM), Montrouge, França. O teste de gonadotropina coriónica humana (hCG) foi realizado com medição dos níveis totais de testosterona antes e 24 horas após a última de uma série de 3 injeções intramusculares diárias de 2000 UI de hCG (Profasi, Serono) e foi considerado normal quando o paciente apresentou um aumento do nível de testosterona de mais de 4.9 nmol/L (1,4 ng/mL) .

Idade materna ao nascimento variou de 19 a 46 anos (média 28 anos) e idade paterna de 16 a 52 anos (média 31,1 anos). Em nove gestações completas, o peso ao nascer variou de 2470 a 3750 g (média 3097 g) e o comprimento de 46 a 51,5 cm, com uma média de 48,4 cm. Nenhuma paciente tinha pais consanguíneos e apenas duas tinham uma história familiar de ambiguidade genital: caso 2 (um primo em primeiro grau uma vez removido) e caso 5 (tia materna e tia-avó).

O meato uretral era mais freqüentemente peniano (6/10). Os testes disgenéticos bilaterais foram encontrados em 6/10 casos e o teste disgenético com estrias contralaterais foi encontrado em dois. Nos demais casos havia teste disgenético unilateral; em um dos casos a gônada contralateral estava ausente e no outro não havia sido biopsiada. Os derivados de Müllerian foram encontrados em dois pacientes. Todos os pacientes foram criados em meninos e tinham pelo menos um testículo no escroto. Todos tinham ausência de mutações nos genes SRY ou WT1 (Wilms Tumor 1). Dois deles (casos 2 e 3) apresentaram mutações heterozigotas NR5A1, um p.Lys38* e um p.Ser32Asn, respectivamente.

Na época da última avaliação clínica em nosso serviço, a idade dos pacientes variou de 15,5 a 19,8 anos (média de 18 anos); o tempo médio entre a primeira e última avaliação clínica em nosso serviço foi de 17,3 anos (variação de 13,5 a 19,7 anos). Os dados de acompanhamento foram obtidos dos prontuários médicos e incluíram desenvolvimento neuromotor, dificuldades de aprendizagem, malformações congênitas, doenças adquiridas, concentrações de hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e testosterona total (determinada por eletrochemiluminescência), análise do sêmen e ocorrência de neoplasia testicular. A faixa normal puberal masculina para FSH, LH e testosterona foi, respectivamente, 1,5-12,4 IU/L, 1,7-8,6 IU/L e 2,86-8,10 ng/mL. A análise do sêmen foi feita de acordo com as últimas diretrizes da Organização Mundial de Saúde .

Dados de crescimento também foram coletados dos registros médicos, bem como dados sobre o desenvolvimento puberal, que foram avaliados considerando a idade de início dos primeiros sinais de puberdade e sua progressão. As alturas dos pacientes foram expressas como escore de desvio padrão (SDS) usando dados de referência do CDC (NCHS/CDC 2000). A altura final foi considerada quando a taxa de crescimento foi de ≤1,0 cm/ano em pacientes que tinham completado o desenvolvimento puberal (pelo menos no estágio 4 de Tanner). Sempre que a medida dos pais biológicos estava disponível, a altura alvo foi calculada como (altura materna + altura paterna + 12,5 cm)/2 ± 6,5 cm .

O Comitê de Revisão Institucional aprovou este estudo (776/2007).

3. Resultados

Todos os pacientes apresentavam desenvolvimento motor normal, mas três apresentavam dificuldades de aprendizagem de etiologia desconhecida (que foram leves em dois casos e moderadas em um). Cinco tinham várias condições associadas, incluindo refluxo vesicoureteral em dois casos e dismorfismos faciais em um paciente. Hipotireoidismo primário com anticorpos antitireoidianos negativos foi diagnosticado em um dos pacientes com mutação NR5A1 quando ele tinha 12 anos de idade (caso 2); perda auditiva devido a infecções do ouvido médio, problemas psiquiátricos e obesidade também foram observados (um caso cada) (Tabela 2). Não houve nenhum caso de neoplasia testicular.

Resultados das medidas de gonadotrofinas (FSH e LH) e testosterona durante o acompanhamento também foram analisados. Dados sobre a medida das gonadotrofinas ao final do período pré-púbere, entre 10 e 12 anos, estavam disponíveis para seis pacientes (casos 2, 4, 6, 7, 8, e 10). Os níveis de FSH estavam no limite superior da faixa puberal masculina normal ou superior em 3/6 pacientes (casos 2, 6 e 7), enquanto os níveis de LH estavam normais em todos os casos (Figuras 1 e 2).

Figura 1

níveis de FSH medidos por eletrochemiluminescência em diferentes idades em pacientes com disgênese gonadal parcial. Os valores de FSH são apresentados no eixo – em uma escala logarítmica. As linhas pontilhadas no -eixo representam os limites normal superior e inferior para os níveis de FSH em meninos puberais (1,5-12,4 IU/L).

Figura 2

Níveis de HL medidos por electrochemiluminescência em diferentes idades em pacientes com disgenesia gonadal parcial. Os valores de FSH são apresentados no eixo – em uma escala logarítmica. Linhas pontilhadas no eixo – representam os limites normal superior e inferior para os níveis de LH em meninos puberais (1,7-8,6 IU/L).

Na última avaliação hormonal (média 16.5 anos; variação de 12,6-20,5 anos) As concentrações de FSH foram altas em 4/10 pacientes (casos 2, 3, 7 e 9), no limite superior em quatro (4, 5, 6 e 10) e normais em dois (1 e 8) (Figura 1). Por sua vez, as concentrações de LH foram altas em 4/10 pacientes (casos 3, 6, 7 e 9), no limite superior em um (caso 1) e normais em cinco (2, 4, 5, 8 e 10) (Figura 2).

Medidas de testosterona puderam ser obtidas em 9/10 pacientes na faixa etária puberal. Os níveis permaneceram normais em sete casos, permaneceram no limite baixo de normalidade em um, e diminuíram em um paciente (caso 10), que recebeu terapia de reposição de androgênio (Figura 3). Nove pacientes tinham atingido a altura final, que variou de -1,57 a 0,80 SDS, e em dois dos oito casos para os quais havia informações sobre a altura dos pais, esta era inferior à sua faixa geneticamente prevista (altura alvo ±6,5 cm). Um paciente (caso 4) ainda estava em crescimento, com velocidade normal e dentro da faixa do alvo parental (Tabela 3).

Figura 3

Níveis de testosterona medidos por electrochemiluminescência em diferentes idades em pacientes com disgénese gonadal parcial. Os valores de FSH são apresentados no eixo – em uma escala linear. Linhas pontilhadas no eixo – representam os limites normal superior e inferior para níveis de testosterona em meninos puberais (2,86-8,10 ng/mL).

Pubarche ocorreu em uma idade média de 12,0 anos (faixa de 9-15 anos). Oito pacientes tiveram desenvolvimento puberal completo e espontâneo (≥ Tanner estágio 4), um estava no estágio G4P4 aos 15,5 anos (caso 4), e outro (caso 10) recebeu terapia androgênica aos 17,6 anos, quando o desenvolvimento puberal era G3P3; alguns meses depois ele atingiu o estágio G4P4. Os sete pacientes que foram acompanhados regularmente em nosso serviço de endocrinologia pediátrica apresentaram progressão normal da puberdade; a maioria tinha baixo volume testicular. Três pacientes tinham uma contagem de espermatozóides; todos tinham oligozoospermia grave e baixa motilidade, e dois também tinham viscosidade anormal do sêmen.

4. Discussão

Na DSD, a atribuição de sexo deve ser baseada em um diagnóstico preciso da etiologia subjacente à condição. Juntamente com a aparência genital e opções cirúrgicas, isso permitirá o estabelecimento de um prognóstico sobre a necessidade de terapia de reposição vitalícia, potencial de fertilidade e risco de malignidade e também possíveis condições associadas. No caso do DGP, entretanto, o prognóstico ainda não está claramente estabelecido.

Nossos resultados mostraram que todos os pacientes tinham desenvolvimento neuromotor normal, que a maioria tinha crescimento normal e que não havia um padrão consistente de condições associadas. No entanto, embora as dificuldades de aprendizagem não sejam normalmente uma característica da DSD, nesta amostra foi observada uma proporção significativa de casos (quase um terço), incluindo um paciente com dificuldades moderadas. Embora essa associação possa ser casual, pode-se também considerar a possibilidade de que ambas as condições, a disgênese testicular e o comprometimento cognitivo, tenham a mesma origem.

Os achados interessantes em relação aos nossos dois pacientes portadores de mutação NR5A1 são hipotireoidismo em um deles e esquizofrenia no outro. O hipotireoidismo primário adquirido não foi descrito como uma característica dos pacientes com PGD, com ou sem mutações NR5A1. A baixa prevalência dessas condições em jovens de 11-18 anos (0,113%) e o fato de ser ainda mais rara em homens, com proporção de 1 : 2,8 entre homens e mulheres, tornam esse achado notável, embora a expressão do mRNA NR5A1 na glândula tireoide seja muito baixa. Por outro lado, há uma publicação recente de duas mulheres com mutações neste gene que apresentavam sintomas psiquiátricos .

A ausência de tumores testiculares nesta amostra demonstra que a manutenção dos testículos nas pregas labioscróticas de pacientes criados como machos é um procedimento relativamente seguro, pelo menos até o final da puberdade.

Foram obtidos achados relevantes para o desenvolvimento puberal. Embora resultados positivos dos testes de estimulação do hCG na infância ou infância tenham sido obtidos em 4/9 pacientes, o desenvolvimento pubertário espontâneo ocorreu em todos os casos. O atraso pubertário não foi observado, e em 9/10 casos houve progressão normal da puberdade, o que indica fortemente que há um bom prognóstico em relação à puberdade espontânea em pacientes com PGD criados como homens quando pelo menos um testículo pode ser mantido no escroto.

De fato, em 7/9 casos os níveis de testosterona estavam na faixa normal durante a adolescência, embora um aumento progressivo de LH na metade dos casos levante a possibilidade de que a disfunção celular de Leydig possa se tornar evidente na idade adulta. Por outro lado, níveis elevados de FSH na maioria dos pacientes, às vezes observados no início da adolescência, indicaram que a função reprodutiva estava prejudicada, o que poderia ser demonstrado naqueles pacientes cuja contagem de espermatozóides foi obtida.

Alguns pacientes com mutações NR5A1 e 46,XY PGD demonstraram ter produção normal de testosterona na adolescência induzindo virilização espontânea, embora o acompanhamento tenha indicado uma falha gonadal progressiva com FSH elevada nesses casos. Um quadro semelhante foi observado em nossos dois pacientes com mutações NR5A1 (casos 2 e 3) e também nos outros oito casos sem mutações neste gene. Entretanto, tanto quanto sabemos, nenhum outro estudo sobre o seguimento a longo prazo de pacientes com PGD criados como machos está disponível para permitir a comparação com nossa amostra.

5. Conclusões

Patientes com PGD criados como machos que têm pelo menos um testículo na região labioscrotal têm um bom prognóstico para crescimento e desenvolvimento puberal espontâneo, mas não para fertilidade espontânea. Embora estudos adicionais ainda sejam necessários, nossos resultados também indicaram que o manejo de indivíduos com essa condição deve incluir o rastreamento de dificuldades de aprendizagem.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Laboratório Clínico Principal do Hospital Universitário e ao Laboratório de Citogenética do Departamento de Genética Médica da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Este trabalho foi apoiado pela FAPESP (2008/54776-1 e 2011/02865-3) e pelo CNPq (301980/2009-8).