A intussuscepção apendiceal é muito rara. Desde o primeiro relato sobre a intussuscepção por McKidd em 1858, a literatura sobre ela tem se limitado a alguns relatos de casos e pequenas séries de casos . Assim, não existem diretrizes claras para o manejo desta doença. Em particular, uma vez que esta doença é muito difícil de diagnosticar no pré-operatório, muitos casos são identificados durante ou após a cirurgia. As imprecisões de um diagnóstico pré-operatório podem colocar os cirurgiões em dificuldades insuspeitáveis .
Ultrasonografia desempenha um papel importante como método diagnóstico de intussuscepções apendicícias em crianças . A TC abdominal é o método de teste mais comumente utilizado em adultos. A presença de uma massa central concêntrica (sinal tipo alvo) pode ser útil para o diagnóstico . No entanto, apesar de a termos revisto novamente, não havia dúvidas sobre uma intussuscepção apendiceal baseada em TC e ultra-sonografia. Neste caso, a parede do intestino continuou a sofrer inflamação e fibrose devido à intussuscepção repetida, resultando na formação de uma aparência de massa.
Se a intussuscepção for mal diagnosticada como uma neoplasia apendiceal antes ou durante a cirurgia, como neste caso, o tratamento é realizado como se a lesão fosse uma neoplasia apendiceal. Isto porque é necessário verificar primeiro se é maligna. Portanto, é importante remover a parte suspeita do tumor e realizar um exame patológico preciso. Uma apendicectomia pode ser realizada se a lesão puder ser ressecada completamente. Uma cecectomia parcial deve ser realizada se não for possível obter margens de ressecção claras, pois a lesão de massa envolve o ceco. Se a possibilidade de estenose ileocecal após a ressecção for suspeita devido à proximidade da massa da válvula ileocecal, é aconselhável realizar a ileocectomia durante a cirurgia inicial.
No entanto, a possibilidade de estenose é por vezes ambígua, como no caso presente. Se for realizada cirurgia aberta, o diâmetro e a preservação da válvula IC podem ser confirmados com os dedos. Contudo, isto é tecnicamente limitado na cirurgia laparoscópica. Aqui, podemos considerar dois métodos. Primeiro, o ângulo entre a linha de ressecção e a válvula IC pode ser verificado, independentemente de a distância entre elas ser suficiente. Pelo contrário, se o ceco deve ser ressecado próximo à válvula ileocecal devido à proximidade da massa, o ângulo entre a linha de ressecção e a válvula ileocecal pode ser significativo. Isto não coloca nenhum problema se o ângulo previsto for > 90°. Entretanto, a cecectomia parcial em um ângulo de 45° pode conferir risco de estenose ou congestão. O ângulo foi de aproximadamente 40° neste caso (Fig. 2). Mais pesquisas são necessárias para conclusões mais claras. Em segundo lugar, a preservação valvar e o diâmetro interno podem ser examinados com colonoscopia intra-operatória logo após a cecectomia. Pode ser fortemente recomendado como o método mais definitivo para casos com risco de estenose.
Ileocectomia deve ser considerada se houver suspeita de estenose. No entanto, se se revelar que a neoplasia tem potencial maligno no relatório patológico, uma hemicolectomia direita pode ser considerada no futuro. Portanto, devemos ser mais prudentes nesta área. Se houver forte suspeita de malignidade antes da cirurgia, uma hemicolectomia direita pode reduzir o risco de reoperação ou semeadura do tumor, em comparação com uma ileocecectomia. Assim, mesmo que se determine que a lesão é intussuscepção apendiceal, cirurgias que são realizadas como se a lesão fosse um tumor apendiceal ou cecal são inevitáveis nos casos de intussuscepção apendiceal que não são diagnosticados antes ou durante a cirurgia.
Se suspeitarmos de uma intussuscepção apendiceal antes ou durante a cirurgia, qual é a cirurgia ideal? Podemos selecionar um procedimento cirúrgico com base na classificação da intussuscepção apendiceal. Moschcowitz et al. primeiro classificaram a intussuscepção apendiceal, e McSwain expandiu a classificação existente. Forshall et al. mais tarde propuseram um sistema de classificação abrangente (Fig. 4) : 1.a – invaginação da ponta apendiceal (o intussusceptum) no apêndice proximal (os intussuscipiens); 1.b – invaginação começando na junção do apêndice e do ceco, em que o apêndice é o intussusceptum e o ceco é o intussuscipiens (o tipo mais comum; o nosso caso); 1.c – invaginação começando ao longo do comprimento do apêndice; 1.d – intussuscepção retrógrada do apêndice proximal para o apêndice distal; 1.e – invaginação completa do apêndice no ceco; 2 – intussuscepção composta (intussuscepção composta ou secundária do tipo cecocólico induzida pelo apêndice invaginado como ápice com uma intussuscepção apendiceal; 3 – qualquer tipo de intussuscepção apendiceal complicada por uma intussuscepção ileocólica; 4 – invaginação de uma mucocele apendiceal no ceco. Nos tipos 1.a, 1.c, e 1.d, a apendicectomia é suficiente porque a lesão não inclui a base apendicular. Por outro lado, nos tipos 1.b e 1.e, a base apendicular ligada pode induzir uma intussuscepção contínua após a redução da intussuscepção apenas. Lipskar el al. relatou um caso semelhante a este . Portanto, nos tipos 1.b e 1.e, a cecectomia parcial deve ser considerada em primeiro lugar. No tipo 2, mesmo que a intussuscepção possa ser reduzida, é aconselhável realizar primeiro uma cecectomia parcial em vez de uma apendicectomia, pelas razões acima mencionadas. Após a cecectomia parcial, outro tratamento pode ser considerado com base nos resultados histopatológicos. No tipo 3, devemos identificar a origem da intussuscepção ileocecal e remover o ponto de gatilho. No tipo 4, se o potencial maligno parece ser baixo ou equívoco, a lesão pode ser tratada de forma semelhante aos tipos 1.b, 1.e, 2 e 3. Entretanto, se houver forte suspeita de malignidade com base na avaliação pré-operatória ou durante a cirurgia, uma hemicolectomia direita pode ser considerada .
Classificação de uma intussuscepção apendiceal
Em conclusão, cirurgiões e gastroenterologistas podem realizar um tratamento seguro e confiável, considerando intussuscepção apendiceal nos casos de doenças apendiceal e cecal. Um tratamento cirúrgico apropriado pode ser selecionado com base na classificação das intussuscepções apendiceais. Se o ceco deve ser ressecado próximo à válvula ileocecal, é útil verificar o ângulo entre a linha de ressecção e a válvula ileocecal, ou examinar a válvula IC na colonoscopia.