5 DISCUSSÃO
O objetivo deste estudo foi avaliar a identificação precisa do CTM por estudantes de quinto ano de odontologia, antes de se submeterem à prática de anestesiologia relevante. Além disso, o objetivo deste estudo foi determinar a efetividade educacional da prática da cricotirotomia em anestesiologia. A taxa de identificação precisa da CTM entre os estudantes de odontologia era baixa antes de se submeterem ao respectivo consultório, mas a maioria dos estudantes foi capaz de identificar com precisão a CTM após a palestra e o consultório em uma turma pequena.
Oxygenation by cricothyrotomy in patients in the “cannot intubate, cannot ventilate (CICV)” condition melhora drasticamente os sintomas, enquanto a penetração incorreta pode levar a complicações graves que podem resultar em mortalidade do paciente (McGill et al., 1982). Vários kits de penetração estão disponíveis para cricotirotomia, mas o procedimento básico para cricotirotomia envolve uma técnica de quatro passos (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). O primeiro passo é o procedimento básico de “identificação do CTM”, que é a habilidade mais importante necessária para esta técnica.
Usamos uma fotografia de pescoço de um sujeito masculino para identificação da CTM como identificação visual da tireóide e cartilagens cricóides em fotografias de sujeitos femininos é difícil, e estudos anteriores relataram que a identificação da CTM por palpação em pacientes femininas é difícil (Aslani et al., 2012; Hiller et al., 2016; Lamb et al., 2015). Lamb et al. (2015) relataram que 72% dos residentes de anestesiologia identificaram a MTC corretamente em homens não obesos; entretanto, a taxa de resposta correta entre os estudantes de odontologia em nosso estudo foi tão baixa quanto 41,2% e 36,1% para a fotografia de pescoço e traqueostomia, respectivamente (Tabela 1), sugerindo que a cricotirotomia pode ser difícil para os dentistas. Entretanto, quando a identificação CTM foi reavaliada após a palestra sobre cricotirotomia em uma turma pequena de oito a nove alunos, a taxa de identificação correta 2 e 16 dias após, aumentou para 80,7% e 77,3%, respectivamente, para as fotografias de pescoço e 97,5% e 94,1%, respectivamente, para o treinador de traqueotomia (Tabela 1). Além disso, após a palestra, a distância do centro do local do CTM ao centro dos adesivos diminuiu tanto para a fotografia do pescoço quanto para o traqueostomista (Figura 3), e a área do adesivo também diminuiu (Figura 4).
Surprendentemente, os locais de penetração da cricotirotomia, selecionados por muitos alunos antes da palestra, desviaram-se no sentido mediolateral (fotografia do pescoço: 21%; treinador de traqueotomia: 16,8%; Tabela 1). Além disso, muitos alunos selecionaram locais de penetração acima ou abaixo da CTM antes da palestra (fotografia de pescoço: 31,1%; traqueostomista: 49,6%; Tabela 1). A prevalência de complicações associadas à cricotirotomia tem sido relatada como sendo de 9-40% (McGill et al., 1982). Em particular, o desvio dos locais de penetração no sentido mediolateral pode aumentar o risco de complicações graves, uma vez que vasos sanguíneos e nervos importantes circundam a MTC. Assim, durante a palestra e a prática, após a primeira colocação do adesivo, enfatizamos que o local de penetração não deve desviar-se da linha média. Consequentemente, nenhum dos alunos colocou autocolantes fora da linha média 2 e 16 dias após a palestra. O número de alunos que colocaram o autocolante acima ou abaixo do local de penetração no traqueostomista foi de cerca de 50% antes da palestra. Esta percentagem é superior ao valor correspondente à fotografia do pescoço, provavelmente devido ao facto dos alunos não conseguirem distinguir a textura da cartilagem da tiróide, cartilagem cricóide e anel traqueal com palpação. É possível que o desnível da textura devido à palpação complique a compreensão das estruturas anatômicas. Este achado indica a importância de ensinar a relação posicional das estruturas anatômicas na linha média, como a cartilagem tireoide, cartilagem cricóide e anel traqueal, bem como a técnica de palpação e instruções para evitar desvios da linha média. Portanto, estes resultados mostram que os alunos de odontologia podem ganhar proficiência na identificação da CTM, em uma pequena turma, onde cada procedimento é cuidadosamente ensinado passo a passo na palestra e na prática. Este método é preferível às aulas em turmas grandes (de 130 alunos) até a quarta série.
O uso de aparelhos de ultra-som tem sido relatado para melhorar a identificação do CTM (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), embora apenas algumas instituições odontológicas, incluindo hospitais universitários, estejam equipados com aparelhos de ultra-som, tornando tais procedimentos de identificação irrealistas. Portanto, a palpação é o principal método de identificação entre os dentistas. As técnicas de palpação utilizadas para identificação CTM incluem o seguinte: a técnica de palpação geral (ou seja, de cima para baixo ou de baixo para cima), a técnica de quatro dedos e a técnica de vinco no pescoço (Bair & Chima, 2015). Será, portanto, necessário determinar a técnica mais adequada para os dentistas. Um estudo relatou que as taxas de identificação CTM com a técnica dos quatro dedos, a técnica dos vincos do pescoço e a técnica de palpação geral foram de 46%, 50% e 60%, respectivamente (Bair & Chima, 2015), sugerindo que a técnica de palpação geral pode ser recomendada. Entretanto, as diretrizes britânicas para o manejo da intubação difícil não antecipada em adultos, recomendaram o método do aperto de mão laríngeo durante a palpação, para identificar o CTM (Frerk et al., 2015). O método do aperto de mão laríngeo está detalhado abaixo (Sato et al., 2013). O dedo indicador e o polegar são usados para segurar o topo da laringe (o maior cornu do osso hióide) e para o enrolar de um lado para o outro. A gaiola óssea e cartilaginosa da laringe é um cone, que se liga à traqueia (Sato et al., 2014). Os dedos e o polegar são deslizados para baixo sobre as laminas da tireóide (Sociedade Japonesa de Anestesiologistas, 2014). O dedo médio e o polegar são feitos para descansar sobre a cartilagem cricóide, e o dedo indicador é usado para palpar a CTM (Frerk et al., 2015). Além disso, o método do aperto de mão laríngeo demonstrou resultar numa taxa de identificação da CTM mais elevada (62%) do que o método convencional (33%; Drew & AcCaul, 2018). Por esta razão, parece melhor ensinar este método aos alunos no futuro.
Nos vários hospitais e departamentos, a incidência de intubação percutânea emergente tem sido relatada entre 0,3% (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) e 0,8% (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011). Por outro lado, sua incidência em clínicas odontológicas é prevista em 0%, com poucos dentistas praticando cricotirotomia de forma regular. Entretanto, como já foram relatados anteriormente acidentes fatais devido à obstrução das vias aéreas durante o tratamento dentário (Sato et al., 2013; Sato et al., 2014), a determinação dos métodos educacionais e das medidas tomadas em momentos específicos, para assegurar o aprendizado adequado da técnica, é necessária em estudos futuros.
Este estudo tem algumas limitações. Por exemplo, como o presente estudo foi realizado sob um cenário simulado, diferente do cenário clínico, os participantes não estavam sujeitos a pressões de tempo ou fatores psicológicos; como nervosismo e ansiedade que podem ser experimentados em situações de emergência grave. Como estudos anteriores relataram que esses fatores reduzem o desempenho, os resultados deste estudo podem ter superestimado o desempenho dos operadores (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).
Outras vezes, como avaliamos o desempenho em uma situação simulada usando uma fotografia e um manequim, os resultados podem diferir com sujeitos humanos. A anatomia na fotografia permite uma fácil visualização das estruturas laríngeas, enquanto os manequins de treinamento tendem a ter uma anatomia CTM que é fácil de discriminar pelo toque. Isto é confirmado pelas altas taxas de identificação de CTM neste estudo, que excedem (por uma grande margem) as taxas em séries clínicas (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016). Isto mostra que a identificação do manequim CTM não é um substituto para a avaliação anatômica de humanos. Portanto, as investigações do método de palpação devem ser realizadas com o pescoço humano, a fim de obter resultados que possam ser traduzidos para cenários clínicos. Existem vários modelos utilizados para treinamento em gerenciamento de vias aéreas de emergência. O treinador de traqueotomia mostrou-se eficaz para o treinamento em técnicas básicas (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008), sendo um modelo de treinamento viável e relativamente barato em comparação com o treinamento com traquéia de porco (Cho et al., 2008). Nos procedimentos de treinamento utilizando cadáveres, o tratamento formalina dos cadáveres tem sido relatado para distorcer a pele e outros tecidos, interferindo com as técnicas de palpação utilizadas para identificar pontos anatômicos (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). Apesar das limitações discutidas, o treinamento utilizando a fotografia do pescoço e o treinador de traqueotomia neste estudo ainda é importante para fornecer conhecimentos anatômicos básicos aos alunos, como a relação posicional do CTM. Conhecimentos precisos de anatomia, uma compreensão clara dos procedimentos realizados nos métodos de gerenciamento das vias aéreas, como intubação e ventilação, e boas habilidades práticas são necessárias para implementar o gerenciamento das vias aéreas de emergência de forma rápida e eficaz (Hamaekers & Henderson, 2011). Sugerimos que os alunos sejam treinados primeiro usando fotografias de pescoço, depois manequins como o treinador de traqueotomia, e finalmente traqueia de porco e cadáveres. A educação por simulação, com alta fidelidade, tem demonstrado influenciar a tomada de decisões no cenário do CICV, melhorando muito o tempo para iniciar o gerenciamento das vias aéreas de emergência e o tempo para realizar a oxigenação (Borges et al., 2010). Estudos anteriores sugeriram que o número mínimo de testes de cricotirotomia necessários para alcançar a proficiência básica é 5 (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Além disso, um relatório recomendou que o treinamento deveria ser repetido uma vez a cada 6 meses para garantir níveis de habilidade suficientes (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Portanto, um treinamento regular cobrindo cada característica poderia ser uma contra-medida para a obstrução das vias aéreas.
Finalmente, a extensão e o período de tempo de sustentação da taxa correta de identificação CTM (após a palestra e o practicum) são desconhecidos, uma vez que só fomos capazes de acompanhar 16 dias após a palestra. Sugerimos que futuros estudos devem investigar isso.