John R Williams a
Determinar a relação ideal entre saúde pública e saúde individual é um grande desafio ético para os sistemas de saúde e provedores. Em teoria, não deve haver conflito entre os dois – o público consiste de indivíduos e a saúde pública pode ser considerada como a soma da saúde de todos esses indivíduos. No entanto, a situação não é assim tão simples. Existem conflitos – sobre questões incluindo financiamento, tratamento, deveres, direitos e preferências.
O foco deste trabalho é o conflito entre saúde individual e pública na ética da pesquisa sobre seres humanos. Vou usar a Declaração de Helsinque (DoH) da Associação Médica Mundial (WMA) para demonstrar que, embora a preocupação com o indivíduo tenha predominado sobre as necessidades da saúde pública desde a Segunda Guerra Mundial, nos últimos anos tem havido algum movimento para corrigir esse desequilíbrio.
A DoH foi adotada pela primeira vez na Assembléia Geral da WMA em Helsinque, em 1964. Seu objetivo era orientar os médicos envolvidos em pesquisa clínica e seu foco principal era a responsabilidade dos pesquisadores pela proteção dos sujeitos de pesquisa. O avanço da ciência médica e a promoção da saúde pública, embora reconhecidos como objetivos importantes da pesquisa médica, estavam claramente subordinados ao bem-estar dos sujeitos de pesquisa individuais.
As razões para esta ênfase na proteção dos sujeitos de pesquisa não são difíceis de discernir. O DoH, como seu conhecido predecessor, o Código de Nuremberg, tinha como objetivo prevenir maus-tratos a sujeitos de pesquisa como os praticados por médicos nazistas. Na ausência de restrições externas como quadros legais e comitês de ética em pesquisa, ele colocou a responsabilidade de proteger os sujeitos de pesquisa em pesquisadores médicos, que na época eram em sua maioria médicos. Ela se baseou fortemente na ética médica tradicional, como resumida em documentos como a Declaração da WMA de Genebra, que exige isso do médico: “A saúde do meu paciente será a minha primeira consideração “1
Em relação ao Código de Nuremberga, porém, o DoH de 1964 representou uma mudança sutil no equilíbrio entre as responsabilidades do pesquisador para com os participantes individuais da pesquisa e “para aprofundar o conhecimento científico e ajudar a humanidade sofredora”, ou seja, para com a saúde pública. Esta mudança é mais evidente na exigência de obter o consentimento informado dos participantes. Este requisito era absoluto no Código de Nuremberg, mas foi suavizado na DoH para permitir pesquisas sobre crianças, especialmente para vacinas, e sobre populações incompetentes ou “cativas”, como prisioneiros e militares.2 Ainda assim, a DoH de 1964 foi composta principalmente de restrições à pesquisa médica destinada a salvaguardar os interesses dos participantes individuais.
A primeira revisão da DoH foi adotada em 1975. Na esteira das revelações de que graves abusos da ética da pesquisa eram relativamente comuns, a WMA explicitou o que só estava implícito na versão de 1964 que “Na pesquisa sobre o homem, o interesse da ciência e da sociedade nunca deveria prevalecer sobre as considerações relacionadas ao bem-estar do sujeito” (parágrafo III. 4, versão de 1975). Por mais importantes que sejam as necessidades da saúde pública, elas não devem prevalecer sobre os direitos dos indivíduos que participam da pesquisa médica. Como parecia que alguns pesquisadores não podiam ser confiáveis para proteger os participantes da pesquisa, novos requisitos foram acrescentados à DoH, incluindo a revisão prévia dos projetos por um comitê independente e a adesão aos princípios da DoH como condição para a publicação dos resultados da pesquisa.
Emendas menores à DoH foram adotadas em 1983, 1989 e 1996.3 Elas não alteraram a predominância dos interesses individuais do sujeito da pesquisa sobre os da sociedade. Em contraste, a versão que foi adotada na Assembléia Geral da WMA de 2000 representou uma grande revisão e expansão do documento. Embora a ênfase no primado do indivíduo tenha sido mantida, as seguintes emendas indicam uma maior consciência das necessidades da saúde pública:A versão de 2000 eliminou a distinção entre pesquisa ‘terapêutica’ e ‘não terapêutica’ que tinha sido uma marca registrada da DoH desde 1964. Esta distinção foi baseada na premissa de que muita pesquisa médica é terapêutica, ou seja, destina-se a beneficiar o sujeito da pesquisa: “O médico pode combinar pesquisa médica com cuidados profissionais, sendo o objetivo a aquisição de novos conhecimentos médicos, apenas na medida em que a pesquisa médica seja justificada pelo seu potencial diagnóstico ou valor terapêutico para o paciente” (parágrafo II. 6, versão de 1996). Em contraste, o propósito da pesquisa na versão 2000 é o avanço do conhecimento em benefício de futuros pacientes; estudos clínicos duplamente cegos demonstram claramente este propósito e suas limitações para as necessidades de saúde dos sujeitos de pesquisa.A versão 2000 introduziu um conceito totalmente novo – a responsabilidade dos pesquisadores e patrocinadores de proporcionar benefícios às populações: “A pesquisa médica só se justifica se houver uma probabilidade razoável de que as populações em que a pesquisa é realizada se beneficiem dos resultados da pesquisa” (parágrafo 19). Embora a natureza e extensão desses benefícios não seja especificada, a emenda acrescenta claramente um componente significativo de saúde pública à ética da pesquisa.4 Em maio de 2007, o Conselho da WMA autorizou uma nova revisão do DoH.5 Um apelo para sugestões de emendas foi amplamente distribuído durante 2007; as respostas foram coletadas e apresentadas ao Comitê de Ética Médica da WMA em outubro de 2007. Após essa reunião, um grupo de trabalho preparou um conjunto de minutas de emendas e as distribuiu para comentários. Um rascunho revisto foi considerado pelo Comité de Ética Médica em Maio de 2008 e outra consulta teve lugar durante o Verão. As recomendações finais do grupo de trabalho serão consideradas na Assembleia Geral da WMA de 2008.
Embora caiba à Assembleia Geral decidir quais as eventuais alterações a introduzir na DoH, o projecto de alterações do grupo de trabalho sugere uma continuação da tendência, observada na versão de 2000, no sentido de uma maior preocupação com a saúde pública, da seguinte forma: é feita uma menção específica à investigação epidemiológica que, pela sua natureza, visa a melhoria da saúde pública e dos sistemas de saúde e não a saúde dos sujeitos individuais de investigação.Outra emenda sugerida apela para o acesso adequado à participação em pesquisas para populações que anteriormente estavam subrepresentadas, como crianças e mulheres grávidas.A declaração sobre riscos e encargos é ampliada para incluir sua aplicação às comunidades, bem como aos indivíduos envolvidos na pesquisa.Entretanto, a afirmação de que “considerações relacionadas ao bem-estar do sujeito humano devem prevalecer sobre os interesses da ciência e da sociedade” é essencialmente inalterada.
Comentário
Outros artigos neste número do Boletim debatem se as exigências da saúde pública às vezes se sobrepõem aos direitos do indivíduo. Muito poucos interessados dariam uma resposta sem reservas a esta pergunta, seja afirmativa ou negativa. No entanto, existe uma divisão notável entre os clínicos, que consideram que seu dever principal é com seus pacientes individuais, e os funcionários da saúde pública, que priorizam as necessidades da comunidade sobre as dos indivíduos.5 Esta divisão pode ser transposta ou simplesmente reflete a questão maior, não respondida, e talvez sem resposta, da relação entre direitos individuais e coletivos que atormentam as autoridades públicas em toda parte?
Uma maneira de garantir que esta questão não será resolvida é desenvolver uma ética da saúde pública independentemente da ética tradicional da saúde que se concentra no indivíduo. Os objetivos legítimos das intervenções de saúde pública não devem simplesmente superar as necessidades e desejos dos indivíduos e os correspondentes deveres dos profissionais de saúde para servir a essas necessidades e desejos. Tal abordagem seria tanto desnecessariamente conflituosa quanto contraproducente.
Uma abordagem alternativa é que a ética da saúde pública se baseie na longa experiência e na extensa literatura da ética da saúde tradicional, ao mesmo tempo em que reconhece que essa ética tradicional está evoluindo para uma maior preocupação com as necessidades de saúde das populações. Um exemplo desse desenvolvimento é a revisão de 2006 do Código Internacional de Ética Médica da WMA1 , no qual foram acrescentadas as seguintes frases: “Um médico deve se esforçar para usar os recursos de saúde da melhor maneira possível para beneficiar os pacientes e sua comunidade”, e “É ético revelar informações confidenciais quando o paciente consente ou quando há uma ameaça real e iminente de dano ao paciente ou a outros e essa ameaça só pode ser removida por uma quebra de confidencialidade”. Conforme a ética da saúde pública se desenvolve, ela precisa mostrar uma abertura semelhante aos direitos legítimos dos indivíduos.
Tal abertura deve ser uma característica da ética da pesquisa em saúde pública, algo que necessita muito de desenvolvimento. A versão de 2000 da DoH tem sido severamente criticada por alguns defensores da saúde pública por suas restrições à pesquisa médica,6 mas pelo menos algumas dessas críticas parecem ser baseadas em uma rejeição da ética (a favor do comércio) em vez de uma ética alternativa de pesquisa em saúde pública. Há uma enorme margem para esta última, na epidemiologia, na pesquisa de sistemas de saúde, na preparação para catástrofes e no socorro, etc., mas ela precisa ser consistente, não desdenhosa, com a ética tradicional da saúde. Só assim poderá alcançar o seu objectivo de melhorar os cuidados de saúde para todos os membros do público. ■
Interesses concorrenciais: John R Williams está a coordenar a actual (2007-2008) revisão da Declaração de Helsínquia para a WMA.
Afiliações
- Universidade de Ottawa, Ottawa, ON, Canadá.