Desenhos esquemáticos de abordagens representativas da base do crânio mostrando a abordagem endonasal endoscópica (a), a abordagem transzigomática (b), a abordagem orbitozigomática (c), a abordagem zigomática-transmandibular (d), a abordagem transmaxilar (e), a abordagem de translocação facial (f), e a abordagem de desmagnetização facial média (g)

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Abordagem transzigomática

Para a abordagem da dura-máter temporal anterior e da fossa média, a TZA poderia ser considerada pela secção vertical do arco zigomático e pela craniotomia fronto-temporo-esfenoidal (Fig. 1b). A TZA é apropriada para a abordagem da região da cisterna interpeduncular, combinando com o acesso pré e transtemporal e também para a porção superior da FTI, FPP e órbita .

Acessorbitozigomático

OZA poderia ser escolhida para a ampla exposição da base lateral do crânio, fossa craniana média, ápice basilar e FTI . A abordagem por pterion combinada com craniotomia supraorbital tem sido uma prática neurocirúrgica de rotina por osteotomia das paredes orbitais (Fig. 1c). A barra orbital poderia ser preservada para manter sua posição original após a exposição completa da fissura orbital superior (FSO) e estruturas neurovasculares.

Acesso zigomático-transmandibular

A ZTMA é uma abordagem modificada para a cirurgia da base do crânio lateral. Ela combina a TZA e a OZA, adicionando um procedimento de mandibulotomia (Fig. 1d). Para a maioria dos tumores de ITF, a coronoidectomia deve ser incluída para expor completamente os músculos mastigatórios, vasos relacionados e nervos cranianos. A abordagem transmandibular (TMA) é uma forma popular de se realizar tumores do seio maxilar, especialmente aqueles que se estendem ao PPG e ITF. O balanço mandibular pode ser realocado usando miniplacas de titânio antes do procedimento de mandibulotomia. O procedimento de mandibulotomia pode ser realizado antes do zigoma ou osteotomia orbital por conveniência .

Transmaxilar

TMA expõe diretamente a base anterior e lateral do crânio, incluindo a FTI. Várias anatomias importantes incluindo ramo mandibular (V3), PPF, artéria maxilar (MA), músculo pterigóides lateral (LPM), foramen rotundum e foramen ovale são expostas seqüencialmente nesta ATM. Embora uma incisão paralateronasal seja inevitavelmente feita (Fig. 1e), a TMA é um caminho essencial para a patologia extensa na fissuras retroantral, pterigomaxilar (FPP) e FPP .

A abordagem de translocação facial

FTA é uma abordagem um tanto rara, mas frequentemente escolhida para tumores extensos envolvendo nasofaringe, cavidade nasal, seio maxilar posterior e FTI. Esta abordagem inestética poderia ser escolhida nesta ordem, tais como subtemporal, pré-auricular, infratemporal, balanço maxilar, TMA e, finalmente, FTA . Excluindo uma translocação facial padrão, osteotomias mais limitadas, incluindo uma translocação medial unilateral ou bilateral, são indicadas para tumores menores. Uma translocação facial medial prolongada combinada com o desdentado facial médio pode minimizar as seqüelas do TCA (Fig. 1e).

Uma abordagem de desdentado facial médio

A partir de 1992, o MDA ganhou popularidade e pode ser eficaz na remoção de um tumor sem complicações tardias. Incisões fechadas de rinoplastia com abertura direta da cavidade nasal, seio paranasal e estruturas anteriores da base do crânio são essenciais para o MDA (Fig. 1f). Para a ressecção completa de um angiofibroma na base do crânio, a abordagem transnasal-transpalatal combinada é eficaz. Isto é especialmente verdadeiro para a remoção completa de tumores com tendências hemorrágicas severamente agressivas. Tais tumores são frequentemente confinados à cavidade nasal e nasofaringe, com extensões da ITF .

Anatomia da fossa intemoral

A complexa base lateral do crânio e suas estruturas anatômicas são afetadas de várias maneiras por tumores benignos e malignos. Embora cada clínico tenha preferido abordagens, diversas abordagens devem ser consideradas. O conhecimento anatômico básico da FTI é essencial para escolher a abordagem adequada para cada entidade patológica .

Fronteiras e estruturas internas da fossa infratemporal

O espaço básico da FTI é inferior do zigoma, lateral ao ramo mandibular, medial à placa pterigóidea lateral, posterior à placa timpânica com processos mastoidais e estilóides e anterior à parede posterior da maxila (Fig. 2). Anteriormente, a FTI se conecta com a tuberosidade maxilar e a FPM e a fissura orbital inferior (FIA) pode ser vista com o hamulus inferior. Posteriormente, a superfície infratemporal da asa esfenoidal maior está conectada à porção escamosa temporal, e a borda inferior da FTI existe onde o músculo pterigóides medial (MPM) se fixa ao ângulo mandibular (Fig. 2).

Base lateral do crânio mostrando o limite (esquerda) e o conteúdo da fossa infratemporal (direita)

O conteúdo da FTI é principalmente o músculo de mastigação (incluindo o têmporal), masseter, músculos pterigóides laterais e mediais), vasos (incluindo a MA com veias e o plexo pterigóides das veias), nervos (incluindo os gânglios mandibular, lingual e ótico) e a articulação temporomandibular (ATM).

LPM tem uma cabeça superior com crista infratemporal e iniciação superficial, a cápsula anterior de inserção da ATM, uma cabeça inferior com superfície lateral para iniciação da placa pterigóides, e a fovea pterigóides abaixo da cabeça mandibular e do disco. A ação principal do LPM é a protuberância da mandíbula e a abertura da boca. O MPM tem uma cabeça profunda na placa pterigóidea lateral e uma cabeça superficial menor. A principal ação do MPM é puxar a mandíbula para cima, para frente e, medialmente e fechando a boca durante a mastigação. O LPM e MPM contém plexos venosos que se conectam com as veias faciais.

A MA, ou artéria maxilar interna (IMA), é composta de três partes de acordo com seu curso.

Branchas da primeira parte mandibular da MA situam-se entre a parte mandibular inicial e a parte posterior da LPM. Incluem a artéria auricular profunda ao meato acústico externo, a artéria timpânica anterior à membrana timpânica, a artéria meníngea média (MMA) à dura-máter (com calvária), a artéria meníngea acessória à cavidade craniana e a artéria alveolar inferior à gengiva mandibular e aos dentes. A segunda parte da MA é a porção pterigóides entre a LPM e a PPF. Ela serve principalmente à musculatura mastigatória e inclui a artéria massetérica, artéria temporal profunda, ramo pterigóides e artéria vestibular. A terceira parte da pterigopalatina compreende um curso curto na PPF, desde a artéria esfenopalatina até ao forame esfenopalatino. Inclui o alveolar posterior superior, infraorbital, palatino descendente, artéria esfenopalatina e artéria do canal pterigóides.

As veias profundas da face podem ser divididas em veia maxilar e plexo pterigóideo. Estas são contrapartidas das veias superficiais da face (ou seja, a facial, temporal superficial, auricular posterior, occipital e retromandibular). As veias maxilares cursam com a primeira divisão do MA, começando pela parte posterior do plexo pterigóideo e continuando com as veias temporais superficiais e retromandibulares. O plexo pterigóides forma os principais feixes venosos da ITF. Está localizado entre o LPM e o MPM e entre o músculo temporal e o LPM. O plexo pterigóides comunica-se com a veia facial anterior e o seio cavernoso através do forame Vesalius, forame lacerum e forame oval.

Nervos dentro da FTI são divididos em três grupos: ramos do tronco (incluindo o nervo espinhoso e o nervo pterigóides medial), ramos anteriores (incluindo o nervo pterigóides vestibular, massetérico, temporal profundo e lateral), e ramos posteriores (incluindo o nervo auriculotemporal, lingual e alveolar inferior). O V3 desce através do forame oval para o ITF e se divide em ramos sensoriais e motores. Estes compreendem os nervos auriculotemporal, alveolar inferior, lingual e vestibular. Os ramos também fornecem os quatro músculos da mastigação, mas não o bucinador (que é fornecido pelo nervo facial). O nervo corda timpânica (NTC) transporta fibras gustativas dos dois terços anteriores da língua e a inervação parassimpática para as glândulas submandibulares e sublingual. Origina-se do nervo facial na região temporal e passa anteriormente para entrar no ouvido médio, onde é separado da membrana timpânica pelo cabo do tímpano. Entra na ITF e desce medial até a coluna vertebral da esfenóide e depois para a LPM.

Dissecção lateral da base do crânio

Dissecção lateral do crânio pode ser feita da seguinte forma: (1) verificar e confirmar a origem e inserção do músculo masséter; (2) retrair o arco zigomático cortante e inserir o músculo masséter em um sentido descendente: (3) verificar e confirmar a inserção do músculo temporal no processo coronóide; (4) confirmar o nervo e vasos massetéricos na incisura mandibular; (5) cortar cuidadosamente o processo coronóide sem causar lesão de partes moles, aproximando-se antero-inferiormente da incisura mandibular. Inspecionar o processo coronoide com o temporal anexado e remover o músculo temporal após localizar o nervo e vasos temporais anteriores e posteriores profundos; (6) após marcar a linha horizontal na superfície externa do nervo lingual, cortar sem ferir o forame mandibular ou o nervo e vasos alveolares inferiores; (7) separar o ramo da inserção do elevador periosteal para o interior do colo mandibular; e (8) após a remoção dessa porção do ramo, o conteúdo da FTI será exposto. Duas diferenças significativas, como a curta distância entre a mandíbula e a FTI, e a localização mais distante do nervo facial da mandíbula, poderiam ser consideradas na pediatria .

Procedimentos detalhados da abordagem zigomandibular

Apesar da discordância entre alguns clínicos quanto aos limites exatos da FTI e/ou abordagens cirúrgicas recomendadas, descrevemos aqui a ZTMA modificada devido à sua versatilidade. É adequada para tumores originários da ITF, tumores originários da asa maior da base temporal anterior ou osso esfenóide, e tumores que se espalham para a ITF. Embora a ressecção segura do tímpano ou o controle seguro do nervo facial infratemporal (ou bulbo jugular) não sejam viáveis, a maioria dos tumores da ITF na região oral e maxilofacial pode ser removida por esta abordagem convencional.

Incisão com elevação do retalho facial

A incisão inicial poderia ser ajustada pela combinação de uma incisão hemicoronal ou submental-submandibular com a incisão da parotidectomia convencional para a abordagem lateral transparotídea. O plano de elevação do retalho facial anterior é semelhante ao lifting facial normal que ocorre quando o tronco do nervo facial não é cortado e a fáscia parietomassétrica é dissecada para fora (Fig. 3a e Fig. 4a). Na parte superior do zigoma, os ramos frontal e zigomático do nervo facial podem ser vistos por delaminação da camada de tecido areolar fora da fáscia temporal. Se a glândula parótida fosse removida, um enxerto de nervo periférico adicional poderia ser considerado (Fig. 5b).

Procedimentos cirúrgicos da abordagem zigomandibular modificada da fossa infratemporal, mostrando a incisão com elevação do retalho facial (a), exposição e isolamento do nervo facial com mandibulotomia (b), exposição direta da fossa infratemporal (c), dissecção da massa por orbito-zigomectomia com dissecção do músculo temporal (d), identificação da veia jugular interna, artéria maxilar interna, ligadura (e) e ressecção da massa com craniotomia temporal (f)

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A abordagem zigomatico-transmandibular modificada da fossa infratemporal com reconstrução do retalho livre muscular latissimus dorsi, mostrando a linha de incisão (a), mobilização da glândula parótida (b), exposição de massa patológica por orbito-zigomectomia (c) e coronoidectomia (d), remoção de massa inteira (e), estado de craniotomia temporal ou craniotomia da base do crânio (f), e reparação da dura-máter com reconstrução de retalho livre de latissimus dorsi (g a i)

Imagens cirúrgicas mostrando a abordagem zigomatico-transmandibular da base lateral do crânio (a) e seu estado de reposicionamento, com placa de reconstrução e enxerto de nervo sural no tronco nervoso facial (b)

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Durante a abordagem de dissecção transfacial, a dissecção prossegue ao longo da parte profunda da camada transfacial, para não danificar o ramo frontal. Na parte inferior da região pré-auricular, a dissecção é realizada como um lifting facial ao longo da fáscia parotidial-masseteriana. A incisão é geralmente semelhante à incisão da dissecção radical do pescoço, ligando o processo mastoideo e o osso hióide. A dissecção do retalho do couro cabeludo estende-se até a borda orbital superior ao longo do plano subpericraniano. A área da bochecha estende-se até a glândula parótida, sendo a incisão subclávia geralmente suficiente para o forame mental.

Mobilização da glândula parótida

Mobilização total de toda a glândula parótida é necessária para a localização do tronco principal do nervo facial. Inicialmente, a bainha parótida junto ao zigoma é removida do meato auditivo externo. A glândula parótida é separada da cartilagem traqueal e do canal auditivo ósseo. A borda da mastoide e o lóbulo da orelha são separados. Em seguida, pode-se realizar a dissecção acentuada do músculo esternocleidomastoideo (SCM), da fáscia aderente (ligada à cauda da parótida) e dos ligamentos esternomandibulares (ligados ao ângulo mandibular). Neste ponto, deve-se cortar o ramo anterior da veia jugular externa e o nervo auricular maior. Se possível, a rama posterior deve ser preservada para a sensação do lobo auricular. Se a cartilagem do meato externo for mais dissecada da cápsula parótida, a resistência óssea do processo estilóide pode ser sentida. Quando a cauda da parótida é puxada para fora, a veia retromandibular é vista a partir da glândula parótida. Neste ponto, deve ser evitada a hemorragia devido ao congestionamento. Toda a clivagem deve ser retida, pois isso pode ajudar no acesso ao nervo facial (Fig. 3a e Fig. 4b).

Exposição do nervo facial e transecção do tronco principal

Para identificação e exposição do nervo facial do tronco principal, o músculo digástrico posterior, o músculo estilohióide e o músculo estilofaríngeo podem ser vistos pela tração anterior suave da glândula parótida mobilizada. A ponta do ponteiro da cartilagem e o processo vaginal do processo estilóide são visíveis durante a dissecção posterior (Fig. 3b). Na maioria dos casos, o tronco nervoso é exposto pelo método do ponteiro da cartilagem traqueal. Um túnel é feito de 5 a 10 mm na glândula parótida através da inserção de uma pinça Kelly ou misturadora de tamanho médio ao longo da margem lateral do nervo. A glândula parótida é incisada para isolar cada ramo.

Orbitozigomatic osteotomy

Após a exposição do corpo zigomático, o periósteo é despojado e o córtex zigomático é removido por osteotomia na raiz zigomática para a parte posterior, a sutura zigomáticofrontal para a parte superior e o suporte zigomaxilar. Esta é no nível do nervo zigomaticofacial a partir do interior. O arco zigomático pode ser separado do músculo masseter por transecção com eletrocautério ou pode ser movido para baixo com o músculo masseter ligado, para expor a FTI (Fig. 3c, Fig. 4c, Fig. 5a).

Para confirmar a FTI, a osteotomia orbitozigomática é essencial. Após o periorbit ser elevado da parede externa ou inferior da órbita, a ponta da serra oscilante é posicionada na parte mais externa da IOF a partir da parte inferior da órbita. A osteotomia deve ser realizada ao longo da eminência malar. Um corte ósseo biselado ou em forma de V é realizado usando uma serra recíproca para aumentar a exposição e retornar o osso à sua posição original após a operação. Se a massa tumoral não envolver o osso temporal ou a porção petrosa da artéria carótida interna (ACI), este nível de osteotomia é suficiente para a exposição à base do crânio infratemporal. Entretanto, se for necessária a remoção da porção petrosa da ACI, a fossa glenoidal deve ser removida juntamente com segmentos ósseos osteotomizados, e a craniotomia temporal pode ser realizada para expor a fossa glenoidal. A cápsula da ATM pode ser liberada da fossa e abaixada para exposição total, mas a cápsula e o menisco devem ser preservados, se possível. Se for necessária uma exposição adicional, o côndilo pode ser removido do entalhe sigmóide. Um corte ósseo em forma de V pode ser feito usando uma serra recíproca para remover os dois terços externos da fossa glenoidal. Removendo assim a fossa glenoidal, o CIC dentro da fossa glenoidal pode ser protegido.

Dissecção do músculo temporal com coronoidectomia

O músculo temporal com ligação pericraniana é elevado da fossa temporal pela fáscia remanescente de 2-3 mm na margem muscular, para a sua recolocação durante a reconstrução de fechamento. Recomenda-se a observação inferior do temporal até a exposição total da crista infratemporal. Os tecidos moles do entalhe sigmóide devem ser protegidos para evitar lesão IMA no interior do ramo mandibular, e o processo coronóide deve ser removido ou fraturado para aumentar o arco de rotação inferior do músculo temporal. A dissecção ampla nos tecidos moles da base do crânio infratemporal não é recomendada devido ao sangramento venoso contínuo no plexo pterigóideo. A craniotomia subtemporal pode ser usada para confirmar os foramina neural e vascular (Fig. 3c e Fig. 4d).

Mandibulotomia e/ou mandibulectomia parcial

Embora a mandibulotomia possa dar uma ampla exposição adicional, a mandibulectomia parcial deve ser executada (para uma margem tumoral negativa) no caso de malignidade mandibular invasiva. Para preservar o côndilo mandibular, o corte mandibular próximo ao terceiro molar deve ser feito após a exposição da cabeça do côndilo. A cápsula articular e o tecido interno podem ser protegidos com um elevador periosteal curvo. O desprendimento completo dos músculos masseter e pterigóides mediais do ramo deve ser seguido. A mandíbula ressecada pode ser retraída anteriormente, e as ligaduras dos nervos e vasos alveolares inferiores no curso lingual realizadas, para exposição total do conteúdo anatômico da FTI (Fig. 3d, Fig. 4e, e Fig. 5a).

Identificação das localizações ICA, IJV e IMA

Outras dissecções laterais do músculo ECM através do membro caudal da linha de incisão inicial podem expor a bainha carotídea com a artéria carótida interna, comum e externa e a veia jugular interna (IJV). Os nervos cranianos, incluindo o vago, acessório espinhal e hipoglossal, devem ser confirmados e preservados. A IMA na FTI e seus ramos relacionados também podem ser identificados (Fig. 3e).

Ressecção de massa com craniotomia temporal ou craniotomia base do crânio

Retirada adicional de osso pode ocorrer com um rongeur ósseo após craniotomia temporal. Usando a linha curva da placa pterigóides lateral, o forame oval, o forame espinhal e a espinha esfenoidal são encontrados posteriormente. Se necessário, deve ser feita cauterização do MMA com eletrocautério bipolar e embalagem cirúrgica para controle de sangramento na comunicação venosa do forame oval. Se for necessário o descolamento completo da porção petrosa do AIC, o V3 pode ser cortado no forame oval. Toda a massa óssea e tumoral mole pode ser removida pela avaliação apropriada do seio esfenoidal após a ressecção do osso entre o ramo maxilar (V2) e V3 (Fig. 3f e Fig. 4f).

Reparo da dura-máter com reconstrução de fechamento

A dura-máter exposta deve ser fechada por sutura estanque combinada com dura-máter liofilizada ou enxerto muscular SCM. Todos os defeitos do tracto aerodigestivo superior relacionados com a ressecção do tumor também devem ser fechados. Se o músculo temporal com seu suprimento vascular estiver intacto, a transposição do nervo trigêmeo é benéfica para cobrir o AIC e para o fechamento do espaço morto. O reposicionamento do osso orbitozigomático ressecado com microplacas de titânio ou suturas de nylon trançado 2-0 deve ser considerado em primeiro lugar, apenas excluindo a remoção intencional do zigoma para evitar qualquer compressão no fechamento do retalho. A reconstrução da ATM com reposicionamento do côndilo mandibular ressecado também deve ser considerada no caso de petrospia exposta ICA (Fig. 4g e i).

Prevenção e tratamento das complicações pós-operatórias

ITF deve ser selecionada de acordo com idade, sexo, crescimento ou forma facial, características biológicas da patologia e experiência do cirurgião. Qualquer abordagem deve procurar a ressecção completa da patologia e uma cuidadosa consideração das conseqüências pós-operatórias (tanto estéticas quanto funcionais). A exposição mínima mas suficiente para a ressecção completa da patologia é uma alta prioridade, juntamente com a minimização do risco para os nervos cranianos (como os nervos trigeminal, facial, hipoglossal, vaginal e acessório espinhal).

Um foco na prevenção e manejo das complicações pós-operatórias é importante, e resumimos as seguintes recomendações: (1) é necessário um cuidadoso corte ósseo para evitar a perda de audição devido a lesão coclear. Comparar o osso forte da medula óssea perto da cóclea e do labirinto com o outro osso da medula óssea é uma técnica útil. (2) Durante a dissecção do osso petroso, uma abordagem próxima ao canal auditivo cartilaginoso pode evitar a lesão do nervo facial, não devendo ser mantida a sobre-retração do nervo petroso superficial maior. (3) Uma ACI danificada deve ser restaurada diretamente após a clipagem temporária. Para evitar lesão da ACI, somente uma broca diamantada é recomendada ao remover o osso próximo à ACI. Onde a ACI passa através do osso temporal, a camada periosteal envolve e protege o osso. Dois ou três nervos simpáticos correm entre a ACI e a camada perióstea. Portanto, é necessário preservar a camada periosteal o máximo possível durante a dissecção da ACI. (4) Para a prevenção de gânglio do trigêmeo e lesão da raiz, deve-se evitar a tração ou manipulação excessiva. (5) No caso de lesão por dura-máter, o LCR pode vazar para a pele ou para a trompa de Eustáquio. Se ocorrer dano, ele deve ser restaurado com uma gordura ou retalho fascial temporoparietal. A porção de cartilagem da trompa de Eustáquio deve ser cuidadosamente fechada. Se necessário, deve ser considerada a elevação da cabeça e drenagem espinhal, com administração de antibióticos profiláticos.