US Pharm. 2009;34(5):HS-8-HS-12.
Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najczęstszych przewlekłych schorzeń w Stanach Zjednoczonych, występującym u 29% osób w wieku powyżej 18 lat.1 Nadciśnienie tętnicze jest uznanym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, naczyniowo-mózgowego i nerek.2 Poważne podwyższenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do ostrego uszkodzenia narządów końcowych, co wiąże się ze znaczną chorobowością lub śmiertelnością.3
Kryzysy nadciśnieniowe występują u szerokiej grupy chorych i mają różny stopień ciężkości.4 Szybkie rozpoznanie, ocena i odpowiednie leczenie tych stanów są kluczowe w zapobieganiu trwałemu uszkodzeniu narządów końcowych.5 W tym artykule dokonano przeglądu aktualnego rozumienia kryzysów nadciśnieniowych, oceny ryzyka uszkodzenia narządów końcowych u pacjenta, strategii postępowania w celu obniżenia ciśnienia tętniczego oraz powszechnie stosowanych środków terapeutycznych.
Przegląd
Wspólny Narodowy Komitet ds. Zapobiegania, Wykrywania, Oceny i Leczenia Nadciśnienia Tętniczego nie definiuje wyraźnie pojęcia kryzysu nadciśnieniowego.2 Ogólnie uważa się, że kryzys występuje, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP) przekracza 180 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze (DBP) przekracza 120 mmHg.2 Kryzys nadciśnieniowy jest dalej klasyfikowany jako nagły stan nadciśnieniowy (obecne ostre uszkodzenie narządów końcowych) lub nagły stan nadciśnieniowy (brak ostrego uszkodzenia narządów końcowych).6 Ważne jest rozróżnienie między nagłym stanem nadciśnieniowym a nagłym stanem nadciśnieniowym podczas formułowania planu terapeutycznego.
Pomimo rosnącej wiedzy i postępu w leczeniu przewlekłego nadciśnienia tętniczego szacuje się, że u 1% do 2% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w pewnym momencie życia wystąpi nagły stan nadciśnieniowy.4 U większości pacjentów zgłaszających się z nadciśnieniem tętniczym w trybie nagłym wcześniej rozpoznano nadciśnienie tętnicze i przepisano im leki przeciwnadciśnieniowe.7 Często (w ponad 50% przypadków) pacjenci zgłaszający się z nadciśnieniem tętniczym w trybie nagłym słabo stosowali się do zaleceń przeciwnadciśnieniowych w ciągu poprzedniego tygodnia.7,8 Częstość występowania nagłych epizodów nadciśnienia tętniczego jest najwyższa wśród osób starszych, Afroamerykanów i osób o niższym statusie społeczno-ekonomicznym, a mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety.8,9 Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym mogą stanowić nawet 25% wszystkich wizyt na zatłoczonych miejskich oddziałach ratunkowych.4
Patofizjologia
Większość pacjentów ma utrzymujące się podwyższone ciśnienie tętnicze – wynikające z nadciśnienia zasadniczego lub wtórnego – przez wiele lat przed wystąpieniem kryzysu nadciśnieniowego.7 Przyczyna ciężkiego i szybkiego wzrostu ciśnienia tętniczego nie jest w pełni poznana, ale postuluje się, że nagły wzrost systemowego oporu naczyniowego jest przyspieszany przez humoralne czynniki zwężające naczynia krwionośne.3 Następujący po tym wzrost ciśnienia tętniczego generuje stres mechaniczny i uszkodzenie śródbłonka, co prowadzi do aktywacji kaskady krzepnięcia i płytek krwi; skutkuje to odkładaniem się fibryny, a w konsekwencji martwicą fibrynową tętniczek.3 Proces ten wywołuje niedokrwienie narządów końcowych i wyzwala uwalnianie dodatkowych mediatorów wazoaktywnych, które generują cykl trwającego uszkodzenia.3,10 Ponadto często dochodzi do aktywacji układu renina-angiotensyna, co prowadzi do dalszego zwężenia naczyń i produkcji cytokin prozapalnych.10 Wszystkie te mechanizmy przyczyniają się do szybko postępującej hipoperfuzji narządów końcowych, niedokrwienia i dysfunkcji, które definiują stan zagrożenia nadciśnieniowego.
Ocena i postępowanie
Objawy kliniczne obserwowane u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym są bezpośrednio związane z konkretną dysfunkcją narządów końcowych, która wystąpiła (TABELA 1).4-6 Pacjenci często zgłaszają się do oceny z powodu nowych dolegliwości związanych z podwyższonym ciśnieniem tętniczym.7 Objawy dysfunkcji narządów końcowych różnią się u poszczególnych pacjentów. Należy przeprowadzić szybką selekcję pacjentów i ocenę lekarską, aby zidentyfikować potencjalne trwające uszkodzenie narządów końcowych. Należy przeprowadzić badanie przedmiotowe, które obejmuje ocenę tętna we wszystkich kończynach, osłuchiwanie płuc pod kątem ewentualnego obrzęku płuc, osłuchiwanie serca pod kątem galopów lub szmerów oraz dokładne badania neurologiczne i fundoskopowe.5 Farmaceuci mogą pomóc w zebraniu wywiadu lekarskiego, który koncentruje się na historii nadciśnienia tętniczego. Pożądana jest ocena przestrzegania przez pacjenta aktualnego schematu przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych oraz wiedza, ile czasu upłynęło od przyjęcia ostatniej dawki. Pełne badanie historii stosowania leków, w tym leków dostępnych bez recepty, jest niezbędne do identyfikacji możliwych wtórnych przyczyn wzrostu ciśnienia tętniczego.
Postępowanie w nagłych przypadkach nadciśnienia tętniczego różni się od postępowania w nagłych przypadkach nadciśnienia tętniczego, ponieważ nie występuje u nich ostre uszkodzenie narządów końcowych. U tych pacjentów podwyższone ciśnienie tętnicze może stanowić ostre rozpoznanie przewlekłego nadciśnienia tętniczego. Najlepszym sposobem postępowania jest stosowanie leków doustnych w celu stopniowego obniżania ciśnienia tętniczego w ciągu 24 do 48 godzin.11 Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego może wiązać się ze znaczną chorobowością w nadciśnieniu naglącym spowodowanym nagłymi zmianami ciśnienia perfuzyjnego i stępieniem odpowiedzi autoregulacyjnej w przypadku długotrwałego nadciśnienia.6
W nadciśnieniu naglącym uszkodzenie narządów końcowych jest już obecne. U tych pacjentów występuje zaburzona autoregulacja, dlatego szybka i nadmierna korekta ciśnienia tętniczego może spowodować dalsze zmniejszenie perfuzji i pogłębienie uszkodzenia.6 W nagłych stanach nadciśnienia tętniczego najlepiej stosować ciągły wlew krótko działającego leku przeciwnadciśnieniowego z możliwością miareczkowania.5 Pacjent powinien być prowadzony na oddziale intensywnej terapii z dokładnym monitorowaniem i należy rozważyć zastosowanie linii tętniczej w celu uzyskania dokładnych odczytów ciśnienia tętniczego. Celem nie jest szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 140/90 mmHg, lecz kontrolowane obniżenie średniego ciśnienia tętniczego (MAP = /3) o 25% w ciągu kilku minut do kilku godzin. Jeśli pacjent jest stabilny, można podjąć próbę dalszego obniżenia ciśnienia do 160/110 mmHg w ciągu następnych 2 do 6 godzin. Jeśli pacjent pozostaje stabilny po takim obniżeniu ciśnienia, można podjąć próbę powolnej normalizacji ciśnienia tętniczego do wartości docelowych za pomocą środków doustnych w ciągu następnych 24 do 48 godzin.2
Farmakoterapia
Do leczenia przełomu nadciśnieniowego dostępnych jest wiele leków.12 Środek z wyboru w danej sytuacji będzie zależał od scenariusza klinicznego. Leki doustne, takie jak klonidyna i kaptopril, są przydatne w leczeniu nagłych przypadków nadciśnienia tętniczego; w leczeniu nagłych przypadków nadciśnienia tętniczego preferowane są leki pozajelitowe z możliwością miareczkowania.6,11 Nifedypina o natychmiastowym uwalnianiu jest potencjalnie niebezpieczna u chorych z kryzysem nadciśnieniowym i nie jest zalecana.13 Ze względu na nieprzewidywalną farmakodynamikę należy unikać podawania drogą podjęzykową i domięśniową wszystkich leków stosowanych w leczeniu kryzysów nadciśnieniowych. Poniżej przedstawiono podsumowanie zalecanych dożylnych leków przeciwnadciśnieniowych (patrz również TABELA 2).
Esmolol: Jest to szybko działający, parenteralny, kardioselektywny bloker receptorów beta1-adrenergicznych. Początek działania występuje w ciągu 60 sekund (s), a czas działania wynosi od 10 do 20 minut (min).14 Metabolizm esmololu odbywa się poprzez szybką hydrolizę wiązań estrowych przez esterazy krwinek czerwonych (RBC); nie jest zależny od czynności nerek ani wątroby.14 Esmolol podaje się w dawce nasycającej 250 do 500 mg/kg mcg w ciągu 1 min, a następnie w infuzji rozpoczynającej się od 25 do 50 mcg/kg/min i miareczkowanej w zależności od potrzeb o 25 do 50 mcg/kg/min do 300 mcg/kg/min. Esmolol jest szczególnie przydatny w ciężkim nadciśnieniu pooperacyjnym ze względu na szybkie działanie i możliwość miareczkowania.15 Podobnie jak inne beta-adrenolityki, esmolol jest przeciwwskazany u pacjentów z astmą, ciężką bradykardią, blokadą serca gorszą niż pierwszego stopnia i niekontrolowaną niewydolnością serca.
Fenoldopam: Fenoldopam jest szybko działającym, podawanym parenteralnie, obwodowym agonistą receptorów dopaminowych-1. Aktywacja receptorów dopaminowych-1 powoduje rozszerzenie naczyń tętnic wieńcowych, nerkowych, krezkowych i obwodowych.16 Fenoldopam zaczyna działać w ciągu 5 minut, a szczytowe działanie osiąga po 15 minutach; czas działania wynosi 30 minut.17 Zalecana początkowa dawka początkowa wynosi 0,1 mcg/kg/min i można ją miareczkować o 0,05 do 0,1 mcg/kg/min w odstępach 15-minutowych do maksymalnej dawki 1,6 mcg/kg/min. Fenoldopam poprawia klirens kreatyniny, szybkość przepływu moczu i wydalanie sodu u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym z prawidłową lub upośledzoną czynnością nerek, ale nie udokumentowano, aby te wyniki zmniejszały chorobowość i śmiertelność.18,19 Działania niepożądane są minimalne i mogą obejmować tachykardię, zaczerwienienie, zawroty głowy lub ból głowy.17 Ponieważ fenoldopam powoduje zależny od dawki wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy go stosować ostrożnie u pacjentów z jaskrą.
Labetalol: Lek ten jest połączonym nieselektywnym beta-adrenergicznym i selektywnym blokerem receptorów alfa1-adrenergicznych. Antagonizm beta:alfa labetalolu podawanego dożylnie wynosi około 7:1.20 Mieszany antagonizm receptorów adrenergicznych objawia się zmniejszeniem obwodowego oporu naczyniowego bez wywoływania odruchowej tachykardii i potencjalnie powodując bradykardię. Działanie przeciwnadciśnieniowe labetalolu rozpoczyna się w ciągu 2 do 5 minut po podaniu dożylnym, osiąga szczyt po 5 do 15 minutach i utrzymuje się przez 3 do 6 godzin.20 Długi czas działania labetalolu pozwala na podawanie go w dawce nasycającej 20 mg, a następnie w powtarzanych dawkach nasycających 20 do 80 mg w odstępach 10-minutowych, aż do uzyskania pożądanego ciśnienia tętniczego, do maksymalnej dawki kumulacyjnej 300 mg. Alternatywnie, po podaniu początkowego bolusa, skuteczna może być infuzja 1 do 2 mg/min miareczkowana do pożądanego ciśnienia tętniczego. Ze względu na silne, nieselektywne działanie beta-adrenergiczne, należy unikać stosowania labetalolu u pacjentów z astmą, niekontrolowaną niewydolnością serca, bradykardią zatokową lub blokiem serca większego niż pierwszego stopnia.
Nikardypina: Lek ten jest dihydropirydynowym blokerem kanału wapniowego drugiej generacji o wysokiej selektywności naczyniowej i silnym mózgowym i układowym działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne. Początek działania nikardypiny podawanej dożylnie wynosi od 5 do 15 minut, a czas działania od 40 do 60 minut.21 Początkowa szybkość wlewu wynosi 5 mg/h i jest zwiększana o 2,5 mg/h co 5 minut do maksymalnej szybkości 15 mg/h. Nikardypina ma niewiele poważnych działań niepożądanych. W badaniach klinicznych najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były: zapalenie zakrzepowo-zatorowe, ból głowy, zaczerwienienie, tachykardia, zawroty głowy i nudności.22,23
Nitrogliceryna: Nitrogliceryna jest silnym lekiem rozszerzającym naczynia żylne, ale na tonus tętniczy wpływa tylko w dużych dawkach. Początek działania wynosi 1 do 2 min, a czas działania 5 do 10 min.24 Początkowa szybkość infuzji wynosi 5 do 10 mcg/min, a następnie należy ją miareczkować do uzyskania efektu, aż do dawki 100 mcg/min. Ograniczeniem stosowania nitrogliceryny są jej działania niepożądane: tachyfilaksja, która rozwija się przy długotrwałym stosowaniu, oraz ból głowy. Ze względu na korzystny wpływ na boczny przepływ wieńcowy nitrogliceryna powinna być rozważana u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym związanym z niedokrwieniem mięśnia sercowego.25
Nitroprusydek: Nitroprusydek sodu jest silnym środkiem rozszerzającym naczynia tętnicze i żylne, który zmniejsza zarówno obciążenie wstępne, jak i następcze. Początek działania tego środka wynosi kilka sekund, czas działania od 1 do 2 minut, a okres półtrwania w osoczu od 3 do 4 minut.26 Dawka początkowa wynosi 0,25 mcg/kg/min, a następnie jest miareczkowana o 0,25 mcg/kg/min co 5 minut do dawki maksymalnej 8 mcg/kg/min. U pacjentów może wystąpić tachyfilaksja na nitroprusydek przy dłuższym stosowaniu; wymaga to większych dawek niż początkowo ustalone w celu uzyskania podobnej kontroli ciśnienia tętniczego.
Potencjalne obawy związane z nitroprusydkiem wynikają z faktu, że zawiera on 44% wagowych cyjanku.27 Cyjanek jest uwalniany w sposób zależny od dawki w miarę rozpadu nitroprusydku. Cyjanek jest metabolizowany w wątrobie do tiocyjanianu – reakcji, która wymaga obecności odpowiedniej ilości tiosiarczanu – a tiocyjanian jest wydalany przez nerki.28 Zdrowa osoba może odpowiednio wyeliminować cyjanek wytworzony przez wlew nitroprusydku z szybkością do 2 mcg/kg/min. Większe dawki, zwłaszcza u pacjentów wymagających przedłużonej terapii lub z towarzyszącymi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, wiążą się z większym ryzykiem toksyczności cyjanku.27,28 Ten wzrost potencjalnej toksyczności można zrównoważyć przez dodanie tiosiarczanu sodu.29,30
Obecne metody monitorowania stężenia cyjanków nie są czułe. Leczenie należy przerwać, jeśli u pacjenta wystąpią objawy toksyczności cyjanku, w tym tachykardia, kwasica metaboliczna, zaburzenia świadomości, śpiączka, drgawki i zatrzymanie akcji serca.27,28 Toksyczność tiocyjanianu, która występuje częściej niż toksyczność cyjanku, jest szczególnie niepokojąca u pacjentów z niewydolnością nerek, którzy otrzymują przedłużone infuzje. Toksyczność tiocyjanianu może powodować osłabienie, hiperrefleksję, dezorientację, psychozę, szum w uszach, drgawki i śpiączkę.26 Monitorowanie stężenia tiocyjanianu nie jest zalecane, chyba że pacjent ma niewydolność nerek i jest leczony dłużej niż kilka dni. Nitroprusydek należy odstawić, jeśli stężenie tiocyjanianów osiągnie 12 mg/dl.26
Klecydypina: Środek ten jest dihydropirydynowym blokerem kanału wapniowego trzeciej generacji o profilu działania ultrakrótkotrwałego. Jako selektywny środek rozszerzający naczynia tętnicze, klwidypina działa poprzez wybiórcze hamowanie napływu wapnia zewnątrzkomórkowego przez kanał typu L, rozkurczając mięśnie gładkie małych tętnic i zmniejszając obwodowy opór naczyniowy.31 Jest szybko metabolizowana przez esterazy RBC, z początkowym okresem półtrwania wynoszącym 1 min, a na jej działanie nie wpływa zmieniona czynność nerek ani wątroby.32 W kilku małych badaniach wykazano skuteczność klwidypiny w kontroli nadciśnienia pooperacyjnego i u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem leczonych w izbie przyjęć.33-36 Nie przeprowadzono dużych randomizowanych, kontrolowanych badań nad rolą klwidypiny w nagłych stanach nadciśnienia, ale jej właściwości farmakokinetyczne sprawiły, że stała się przedmiotem zainteresowania.
Klwidypina jest dostępna w postaci emulsji do wstrzykiwań w stężeniu 0,5 mg/ml. Jest ona przeciwwskazana u pacjentów z alergią na soję lub jaja. Ponieważ zawartość lipidów wynosi 2 kcal/mL, lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu lipidów.31 Dawka początkowa wynosi 1 do 2 mg/h, miareczkowana początkowo o 1 do 2 mg/h w odstępach 90-s, a następnie w odstępach 5-minutowych w miarę zbliżania się ciśnienia tętniczego do wartości docelowej; dawka maksymalna nie powinna przekraczać 32 mg/h. Należy starannie rozważyć całkowity ładunek lipidów, a całkowita objętość podawana w ciągu 24 godzin nie powinna przekraczać 1000 ml.
Rola farmaceutów
Farmaceuci mogą mieć wiele pozytywnych wpływów na leczenie pacjentów z kryzysami nadciśnieniowymi. Po pierwsze, farmaceuci powinni pomóc w rozpoznaniu stanu choroby i zebraniu wywiadu dotyczącego przyjmowania leków. Przy tak wielu dostępnych opcjach terapeutycznych farmaceuci mogą pomóc w podjęciu decyzji, który środek będzie najbardziej skuteczny i odpowiedni w danym scenariuszu klinicznym. Farmaceuci powinni zapewnić prawidłowe dawki początkowe, przekazać zalecenia dotyczące miareczkowania i poinformować o potencjalnych działaniach niepożądanych, które należy monitorować. Ponieważ zbyt agresywne obniżanie ciśnienia tętniczego może spowodować dalsze uszkodzenie narządów końcowych, farmaceuci powinni brać udział w opracowywaniu terapeutycznych punktów końcowych i pomagać w monitorowaniu okresowych pomiarów ciśnienia tętniczego. Wreszcie, główną przyczyną kryzysu nadciśnieniowego jest słabe przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych. Farmaceuci powinni aktywnie dbać o to, aby schematy leczenia podtrzymującego były odpowiednie, uproszczone i łatwe do opanowania dla pacjentów w momencie wypisu lub zbliżających się do niego.
Wniosek
Pacjenci z kryzysami nadciśnieniowymi wykazują poważne podwyższenie ciśnienia tętniczego, które może prowadzić do rozległej chorobowości, a nawet śmiertelności, jeśli nadciśnienie jest niewłaściwie kontrolowane. Właściwe podejście terapeutyczne w danym przypadku zależy od obrazu klinicznego pacjenta. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w stanie naglącym nie mają uszkodzeń narządów końcowych i mogą być leczeni lekami doustnymi, które stopniowo obniżają ciśnienie tętnicze do wartości docelowych w okresie od kilku godzin do kilku dni. Z drugiej strony, nagłe stany nadciśnienia wymagają intensywnego monitorowania w warunkach oddziału intensywnej terapii i dożylnego podawania leków w celu powstrzymania postępu uszkodzeń narządów końcowych. Poprzez swoje doświadczenie w wyszukiwaniu historii przyjmowania leków i znajomość opcji farmakoterapeutycznych farmaceuci mogą mieć pozytywny wpływ na opiekę nad pacjentami z kryzysami nadciśnieniowymi.
1. Ostchega Y, Yoon SS, Hughes J, Louis T. Hypertension Awareness, Treatment, and Control–Continued Disparities in Adults: Stany Zjednoczone, 2005-2006. NCHS Data Brief no. 3. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2008.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572.
3. Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiological events leading to the end-organ effects of acute hypertension. Am J Emerg Med. 1985;3(suppl 6):10-15.
4. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension. 1996;27:144-147.
5. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007;131:1949-1962.
6. Vidt DG. Hypertensive crises: emergencies and urgencies. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004;6:520-525.
7. Tisdale JE, Huang MB, Borzak S. Risk factors for hypertensive crisis: importance of out-patient blood pressure control. Fam Pract. 2004;21:420-424.
8. Bennett NM, Shea S. Hypertensive emergency: case criteria, sociodemographic profile, and previous care of 100 cases. Am J Public Health. 1988;78:636-640.
9. Lip GY, Beevers M, Potter JF, Beevers DG. Malignant hypertension in the elderly. QJM. 1995;88:641-647.
10. Wallach R, Karp RB, Reves JG, et al. Pathogenesis of paroxysmal hypertension developing during and after coronary bypass surgery: a study of hemodynamic and humoral factors. Am J Cardiol. 1980;46:559-565.
11. Gales MA. Oral antihypertensives for hypertensive urgencies. Ann Pharmacother. 1994;28:352-358.
12. Hirschl MM. Wytyczne dotyczące leczenia farmakologicznego kryzysów nadciśnieniowych. Drugs. 1995;50:991-1000.
13. Fami MJ, Ho NT, Mason CM. Another report of adverse reactions to immediate-release nifedipine. Pharmacotherapy. 1998;18:1133-1135.
14. Benfield P, Sorkin EM. Esmolol. A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy. Drugs. 1987;33:392-412.
15. Gray RJ, Bateman TM, Czer LS, et al. Use of esmolol in hypertension after cardiac surgery. Am J Cardiol. 1985;56:49F-56F.
16. White WB, Radford MJ, Gonzalez FM, et al. Selective dopamine-1 agonist therapy in severe hypertension: effects of intravenous fenoldopam. J Am Coll Cardiol. 1988;11:1118-1123.
17. Munger MA, Rutherford WF, Anderson L, et al. Assessment of intravenous fenoldopam mesylate in the management of severe systemic hypertension. Crit Care Med. 1990;18:502-504.
18. Elliott WJ, Weber RR, Nelson KS, et al. Renal and hemodynamic effects of intravenous fenoldopam versus nitroprusside in severe hypertension. Circulation. 1990;81:970-977.
19. Shusterman NH, Elliott WJ, White WB. Fenoldopam, but not nitroprusside, improves renal function in severely hypertensive patients with impaired renal function. Am J Med. 1993;95:161-168.
20. MacCarthy EP, Bloomfield SS. Labetalol: a review of its pharmacology, pharmacokinetics, clinical uses and adverse effects. Pharmacotherapy. 1983;3:193-219.
21. Singh BN, Josephson MA. Clinical pharmacology, pharmacokinetics, and hemodynamic effects of nicardipine. Am Heart J. 1990;119:427-434.
22. Wallin JD. Intravenous nicardipine hydrochloride: treatment of patients with severe hypertension. Am Heart J. 1990;119:434-437.
23. Neutel JM, Smith DH, Wallin D, et al. A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension. Am J Hypertens. 1994;7:623-628.
24. Francis GS. Vasodilators in the intensive care unit. Am Heart J. 1991;121:1875-1878.
25. Flaherty JT, Magee PA, Gardner TL, et al. Comparison of intravenous nitroglycerin and sodium nitroprusside for treatment of acute hypertension developing after coronary artery bypass surgery. Circulation. 1982;65:1072-1077.
26. Friederich JA, Butterworth JF. Sodium nitroprusside: twenty years and counting. Anesth Analg. 1995;81:152-162.
27. Rindone JP, Sloane EP. Cyanide toxicity from sodium nitroprusside: risks and management. Ann Pharmacother. 1992;26:515-519.
28. Robin ED, McCauley R. Nitroprusydek związany z zatruciem cyjankiem. Time (long past due) for urgent, effective interventions. Chest. 1992;102:1842-1845.
29. Hall VA, Guest JM. Sodium nitroprusside-induced cyjanide intoxication and prevention with sodium thiosulphate prophylaxis. Am J Crit Care. 1992;1:19-25.
30. Baskin SI, Horowitz AM, Nealley EW. The antidotal action of sodium nitrite and sodium thiosulfate against cyjanide poisoning. J Clin Pharmacol. 1992;32:368-375.
31. Cleviprex (clevidipine butyrate) injectable emulsion prescribing information. Clayton, NC: Hospira, Inc; sierpień 2008.
32. Ericsson H, Bredberg U, Eriksson U, et al. Pharmacokinetics and arteriovenous differences in clevidipine concentration following a short- and long-term intravenous infusion in healthy volunteers. Anesthesiology. 2000;92:993-1001.
33. Levy JH, Mancao MY, Gitter R, et al. Clevidipine effectively and rapidly controls blood pressure preoperatively in cardiac surgery patients: the results of the randomized, placebo-controlled efficacy study of clevidipine assessing its preoperative antihypertensive effect in cardiac surgery-1. Anesth Analg. 2007;105:918-925.
34. Singla N, Warltier DC, Gandhi SD, et al. Treatment of acute postoperative hypertension in cardiac surgery patients: an efficacy study of clevidipine assessing its postoperative antihypertensive effect in cardiac surgery-2 (ESCAPE-2), a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesth Analg. 2008;107:59-67.
35. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg. 2008;107:1110-1121.
36. Pollack CV, Varon J, Garrison NA, et al. Clevidipine, an intravenous dihydropyridine calcium channel blocker, is safe and effective for the treatment of patients with acute severe hypertension. Ann Emerg Med. 2009;53:329-338.