Wyrostek robaczkowy jest bardzo rzadki. Od czasu pierwszego doniesienia o wgłobieniu przez McKidda w 1858 roku, literatura na ten temat ogranicza się do kilku opisów przypadków i małych serii przypadków. W związku z tym nie ma jasnych wytycznych dotyczących postępowania w tej chorobie. W szczególności, ponieważ choroba ta jest bardzo trudna do zdiagnozowania przedoperacyjnie, wiele przypadków jest identyfikowanych w trakcie lub po operacji. The inacuracies of a preoperative diagnosis can put surgeons through unsuspected difficulties .

Ultrasonography plays an important role as a diagnostic method for appendiceal intussusceptions in children . TK jamy brzusznej jest najczęściej stosowaną metodą badawczą u dorosłych. Obecność koncentrycznej masy centralnej (target-like sign) może być pomocna w diagnostyce. Jednak mimo ponownej kontroli nie było wątpliwości co do obecności wgłobienia wyrostka robaczkowego na podstawie TK i ultrasonografii. W tym przypadku ściana jelita nadal ulegała zapaleniu i zwłóknieniu z powodu powtarzającego się wgłobienia, co spowodowało powstanie wyglądu przypominającego masę.

Jeśli wgłobienie jest błędnie zdiagnozowane jako nowotwór wyrostka robaczkowego przed lub podczas operacji, tak jak w tym przypadku, leczenie jest wykonywane tak, jakby zmiana była nowotworem wyrostka robaczkowego. Wynika to z faktu, że najpierw musimy sprawdzić, czy jest to zmiana złośliwa. Dlatego ważne jest, aby usunąć podejrzaną część guza i wykonać dokładne badanie patologiczne. Wyrostek robaczkowy może być wykonany, jeśli zmiana może być wycięta w całości. Częściowa cecektomia powinna być wykonana, jeśli nie można osiągnąć wyraźnych marginesów resekcji, ponieważ zmiana masowa obejmuje kątnicę. Jeśli podejrzewa się możliwość zwężenia jelita krętego po resekcji z powodu bliskości masy do zastawki krętniczo-kątniczej, zaleca się wykonanie ileocektomii podczas pierwotnej operacji.

Jednakże możliwość zwężenia jest czasami niejednoznaczna, jak w omawianym przypadku. W przypadku operacji otwartej średnicę i zachowanie zastawki IC można potwierdzić palcami. W przypadku operacji laparoskopowej jest to jednak ograniczone technicznie. W tym przypadku możemy rozważyć dwie metody. Po pierwsze, można sprawdzić kąt między linią resekcji a zastawką IC, niezależnie od tego, czy odległość między nimi jest wystarczająca. Przeciwnie, jeśli kątnica powinna być resekowana blisko zastawki krętniczo-kątniczej z powodu bliskiego sąsiedztwa masy, kąt pomiędzy linią resekcji a zastawką krętniczo-kątniczą może być znaczący. Nie stanowi to problemu, jeśli przewidywany kąt wynosi > 90°. Jednakże, częściowa cecektomia pod kątem < 45° może wiązać się z ryzykiem zwężenia lub zatoru. W tym przypadku kąt wynosił około 40° (ryc. 2). Konieczne są dalsze badania w celu wyciągnięcia bardziej jednoznacznych wniosków. Po drugie, zachowanie zastawki i średnica wewnętrzna mogą być zbadane za pomocą śródoperacyjnej kolonoskopii tuż po cecektomii. Można ją zdecydowanie zalecić jako najbardziej pewną metodę w przypadkach z ryzykiem zwężenia.

Ileocektomia powinna być rozważona, jeśli podejrzewa się zwężenie. Jeśli jednak w raporcie patologicznym nowotwór okaże się mieć potencjał złośliwy, w przyszłości można rozważyć prawostronną hemikolektomię. Dlatego powinniśmy być bardziej ostrożni w tym zakresie. Jeśli złośliwość jest silnie podejrzewana przed operacją, prawa hemikolektomia może zmniejszyć ryzyko reoperacji lub wysiewu guza w porównaniu z ileocecektomią. W związku z tym, nawet jeśli zmiana zostanie ostatecznie uznana za wgłobienie wyrostka robaczkowego, operacje wykonywane tak, jakby zmiana była guzem wyrostka robaczkowego lub jelita ślepego, są nieuniknione w przypadkach wgłobienia wyrostka robaczkowego, które nie zostały rozpoznane przed lub w trakcie operacji.

Jeśli podejrzewamy wgłobienie wyrostka robaczkowego przed lub w trakcie operacji, jaka jest optymalna operacja? Możemy wybrać sposób postępowania chirurgicznego w oparciu o klasyfikację wgłobień wyrostka robaczkowego. Moschcowitz i wsp. po raz pierwszy dokonali klasyfikacji wgłobień wyrostka robaczkowego, a McSwain rozszerzył istniejącą klasyfikację. Forshall i wsp. zaproponowali później całościowy system klasyfikacji (ryc. 4): 1.a – wciągnięcie szczytu wyrostka robaczkowego (intussusceptum) do proksymalnego wyrostka robaczkowego (intussuscipiens); 1.b – wgłobienie rozpoczynające się w miejscu połączenia wyrostka robaczkowego i kątnicy, w którym wyrostek robaczkowy jest intussusceptum, a kątnica intussuscipiens (najczęstszy typ; nasz przypadek); 1.c – wgłobienie rozpoczynające się na długości wyrostka robaczkowego; 1.d – retrograde intussusception of the proximal appendix into the distal appendix; 1.e – całkowite wgłobienie wyrostka robaczkowego do kątnicy; 2 – wgłobienie złożone (wgłobienie złożone lub wtórne typu cecocolic wywołane przez wgłobienie wyrostka robaczkowego jako wierzchołka z wgłobieniem wyrostka robaczkowego); 3 – wgłobienie wyrostka robaczkowego powikłane wgłobieniem krętniczo-kątniczym; 4 – wgłobienie śluzówki wyrostka robaczkowego do kątnicy. W typach 1.a, 1.c i 1.d wystarczy appendektomia, ponieważ zmiana nie obejmuje podstawy wyrostka robaczkowego. Z drugiej strony, w typach 1.b i 1.e, podwiązana podstawa wyrostka robaczkowego może wywołać ciągłe wgłobienie po samej appendektomii po zredukowaniu wgłobienia. Lipskar el al. opisał przypadek podobny do tego. Dlatego w typach 1.b i 1.e w pierwszej kolejności należy rozważyć wykonanie częściowej cecektomii. W typie 2, nawet jeśli intussusception może być zredukowany, wskazane jest wykonanie najpierw częściowej cecektomii, a nie appendektomii z wyżej wymienionych powodów. Po częściowej cecektomii można rozważyć inne leczenie w oparciu o wyniki histopatologiczne. W typie 3 należy zidentyfikować źródło wgłobienia krętniczo-kątniczego i usunąć punkt spustowy. W typie 4, jeśli potencjał złośliwości wydaje się być niski lub niejednoznaczny, zmiana może być leczona podobnie jak w typach 1.b, 1.e, 2 i 3. Jednakże, jeśli złośliwość jest silnie podejrzewana na podstawie oceny przedoperacyjnej lub podczas operacji, można rozważyć prawostronną hemikolektomię .

Klasyfikacja wgłobienia wyrostka robaczkowego

Podsumowując, chirurdzy i gastroenterolodzy mogą przeprowadzić bezpieczne i pewne leczenie, biorąc pod uwagę wgłobienie wyrostka robaczkowego w przypadkach chorób wyrostka robaczkowego i jelita ślepego. Na podstawie klasyfikacji wgłobień wyrostka robaczkowego można wybrać odpowiedni sposób leczenia chirurgicznego. Jeśli kątnica ma być resekowana w pobliżu zastawki krętniczo-kątniczej, pomocne jest sprawdzenie kąta pomiędzy linią resekcji a zastawką krętniczo-kątniczą lub zbadanie zastawki krętniczo-kątniczej w kolonoskopii.

.