Synonim: ograniczenie wzrostu płodu

Definicja

Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu (IUGR) to stan, w którym wzrost dziecka spowalnia lub ustaje, gdy znajduje się ono w macicy.

Pojęcia IUGR i SGA są często używane synonimicznie. Jednak istnieje różnica w ich znaczeniu:

• Definicja SGA opiera się na ocenie przekrojowej (prenatalnej lub postnatalnej) i termin ten był używany w odniesieniu do noworodków, których masa urodzeniowa jest mniejsza niż 10 percentyl dla danego wieku ciążowego lub dwa odchylenia standardowe poniżej norm populacyjnych na wykresach wzrostu. Definicja ta uwzględnia tylko masę urodzeniową, nie biorąc pod uwagę wzrostu wewnątrzmacicznego i cech fizycznych przy urodzeniu.
• IUGR jest definicją kliniczną i dotyczy noworodków urodzonych z klinicznymi cechami niedożywienia i ograniczenia wzrostu wewnątrzmacicznego, niezależnie od percentyla masy urodzeniowej.

Dziecko może nie być SGA, ale nadal może być uznane za chore na IUGR, jeśli ma cechy ograniczenia wzrostu wewnątrzmacicznego i niedożywienia w momencie urodzenia. W związku z tym noworodki z masą urodzeniową poniżej 10 percentyla będą miały SGA, ale nie IUGR, jeśli nie występują u nich cechy niedożywienia. Noworodek z masą urodzeniową większą niż 10 centyl będzie IUGR, mimo że nie jest SGA, jeśli w momencie urodzenia ma cechy niedożywienia.

Około 50-70% płodów z masą urodzeniową poniżej 10 centyla dla wieku ciążowego jest konstytucjonalnie małych. Im niższy centyl dla określenia SGA, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia IUGR.

Etiologia

IUGR jest wspólnym wynikiem działania czynników matczynych, łożyskowych, płodowych lub genetycznych. Różne czynniki matczyne, takie jak wiek matki, odstęp między ciążami (mniej niż 6 miesięcy lub 120 miesięcy lub więcej), zdrowie matki, nawyki behawioralne i infekcje matki wpływają na wzrost płodu i są odpowiedzialne za powodowanie IUGR.

Każde niedopasowanie między dostawą składników odżywczych przez łożysko a zapotrzebowaniem płodu również prowadzi do IUGR. Wady rozwojowe płodu, wrodzone błędy metabolizmu i nieprawidłowości chromosomalne są odpowiedzialne za IUGR w kilku przypadkach.

Częstość występowania IUGR jest sześciokrotnie wyższa w krajach słabo rozwiniętych lub rozwijających się w porównaniu z krajami rozwiniętymi.

• Czynniki matczyne:
• Wiek matki (mniej niż 16 lat lub więcej niż 35 lat).
• Niski status społeczno-ekonomiczny.
• Parytet (brak lub więcej niż pięć porodów).
• Przerwy międzyciążowe krótsze niż 6 miesięcy lub przerwy wynoszące 120 miesięcy lub więcej).
• Poprzedni poród noworodka SGA.
• Nadużywanie substancji przez matkę (palenie tytoniu, alkohol, nielegalne narkotyki, takie jak marihuana lub kokaina).
• Leki przyjmowane przez matkę (np. warfaryna, steroidy, leki przeciwdrgawkowe, przeciwnowotworowe, antymetabolity i antagoniści kwasu foliowego).
• Matczyny wskaźnik BMI przed ciążą mniejszy niż 20, masa ciała mniejsza niż 45 kg lub większa niż 75 kg.
• Technologie wspomaganego rozrodu.
• Ciąża: umiarkowana lub ciężka praca fizyczna, ciężkie głodzenie matki, słaby przyrost masy ciała, przebywanie na dużych wysokościach i niedotlenienie matki, słaba opieka medyczna.
• Matczyne zaburzenia medyczne – np. astma, sinicze wrodzone wady serca, zaburzenia nadciśnieniowe, stan przedrzucawkowy, cukrzyca związana z waskulopatią, przewlekła choroba nerek, toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy, choroba sierpowatokrwinkowa; nabyta trombofilia – np. przeciwciała antykardiolipinowe i antykoagulant toczniowy.
• Matczyne infekcje i zarażenia pasożytnicze: Zespół TORCH (= toksoplazmoza, inne, różyczka, cytomegalowirus, herpes simplex), malaria, gruźlica, zakażenia dróg moczowych i bakteryjna waginoza).
• Faktory płodowe:
• Nieprawidłowości chromosomalne – np. trisomie 13, 18, lub 21, delecje autosomalne, triploidia, chromosomy pierścieniowe i disomia uniparentalna.
• Zespoły genetyczne – np. zespół Russella-Silvera, zespół Rubinsteina-Taybiego, zespół Dubowitza, zespół Seckela, zespół Fanconiego.
• Większe wady wrodzone – np. przetoka tchawiczo-przełykowa, wrodzona choroba serca, wrodzona przepuklina przeponowa, wady ściany jamy brzusznej (omphalocele lub gastroschisis), wada cewy nerwowej (np. anencefalia), wada odbytu.
• Ciężar wielopłodowy.
• Zakażenia wrodzone (zespół TORCH, malaria, wrodzone zakażenie HIV, kiła).
• Zaburzenia metaboliczne – np. lipodystrofia wrodzona, galaktozemia, uogólniona gangliozydoza typu I, hipofosfatazja, fenyloketonuria płodowa.
• Czynniki genetyczne: geny łożyskowe, geny matczyne, geny płodowe.

Klasyfikacja

Wyróżnia się głównie trzy typy IUGR: asymetryczny IUGR (dzieci niedożywione), symetryczny IUGR (hipoplastyczny SGA) i mieszany IUGR.

Symetryczny IUGR

• Przyczyna IUGR wcześniej w ciąży.
• Skanowanie przedporodowe: obwód głowy, obwód brzucha, średnica dwuciemieniowa i długość płodu wszystkie proporcjonalnie zmniejszone.
• Postnatalna waga, długość i obwód głowy wszystkie zmniejszone.
• Cechy niedożywienia mniej wyraźne, ale rokowanie stosunkowo złe.

Asymetryczny IUGR

• Przyczyna IUGR w późniejszym okresie ciąży.
• Skanowanie przedporodowe: zmniejszony obwód brzucha; średnica dwuciemieniowa, obwód głowy i długość kości udowej w normie.
• Postnatalnie: zmniejszenie masy ciała; długość i obwód głowy w normie (wzrost oszczędzający mózg).
• Cechy niedożywienia bardziej wyraźne, ale rokowanie stosunkowo dobre.

Mixed IUGR

• Wynika z wczesnego IUGR, na które dodatkowo wpływają przyczyny łożyskowe w późnej ciąży.
• Noworodki dotknięte tym schorzeniem mają kliniczne cechy zarówno symetrycznego, jak i asymetrycznego IUGR po urodzeniu.

Diagnostyka płodu małego w stosunku do wieku ciążowego i ograniczenie wzrastania płodu

• Obwód brzucha płodu (AC) lub szacunkowa masa płodu (EFW) <10. centyl mogą być użyte do zdiagnozowania płodu SGA. Zastosowanie indywidualnej referencyjnej masy płodu może poprawić przewidywanie noworodka SGA i wyników okołoporodowych.
• W przypadku stosowania dwóch pomiarów AC lub EFW w celu oszacowania prędkości wzrastania, powinny one być oddalone od siebie o co najmniej trzy tygodnie, aby zminimalizować odsetek wyników fałszywie dodatnich w diagnostyce IUGR.
• W przypadku gdy AC lub EFW płodu jest <10 centyla lub istnieją dowody na zmniejszoną prędkość wzrastania, kobietom należy zaproponować seryjną ocenę wielkości płodu oraz badanie dopplerowskie tętnicy pępowinowej.

Ocena

W populacji wysokiego ryzyka wykazano, że zastosowanie badania dopplerowskiego tętnicy pępowinowej zmniejsza zachorowalność i śmiertelność okołoporodową. Zobacz oddzielny artykuł Small for Gestational Age Babies, aby uzyskać dalsze informacje na temat oceny, badań i postępowania.

Wczesne przyjęcie do szpitala jest zalecane u kobiet rodzących spontanicznie z płodem SGA w celu wprowadzenia ciągłego monitorowania czynności serca płodu.

Powikłania

Krótkoterminowe

Noworodki z IUGR są podatne na różne powikłania po urodzeniu – np. zamartwica okołoporodowa, aspiracja smółki, przetrwałe nadciśnienie płucne, hipotermia, hipoglikemia, hiperglikemia, hipokalcemia, policytemia, żółtaczka, trudności w karmieniu, nietolerancja pokarmu, martwicze zapalenie jelit, późna sepsa, krwotok płucny.

Długotrwałe

IUGR niemowlęta są narażone na słaby wzrost i neurorozwojowe wyniki, gdy osiągną wiek szkolny i dorosłość. Problemy neurorozwojowe obejmują:

• Niższe wyniki w testach poznawczych.
• Ogólne i specyficzne trudności w uczeniu się: trudności w szkole lub wymagające kształcenia specjalnego; niskie kompetencje społeczne; słabe wyniki w nauce; niższy poziom inteligencji.
• Mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia motoryki brutto i drobne dysfunkcje neurologiczne.
• Problemy behawioralne: zachowania nadpobudliwe, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.
• Niska sprawność percepcyjna, słaba percepcja wzrokowo-ruchowa.
• Są one również bardziej podatne na rozwój chorób występujących u dorosłych w okresie niemowlęcym i dorastania – np. cukrzyca, nadciśnienie, otyłość, zespół metaboliczny, choroba wieńcowa.

Zobacz oddzielny artykuł Problemy u małych dzieci, aby uzyskać więcej informacji.

Prognoza

Noworodki z IUGR są podatne na powikłania po urodzeniu, w tym zamartwicę okołoporodową, aspirację smółki, utrzymujące się nadciśnienie płucne, hipotermię, hipoglikemię, hiperglikemię, hipokalcemię, policytemię, żółtaczkę, trudności w karmieniu, nietolerancję pokarmu, martwicze zapalenie jelit, późną sepsę i krwotok płucny.

Występuje również zwiększone ryzyko zaburzeń neurobehawioralnych, słabego wzrostu i zwiększonej podatności na choroby występujące u dorosłych w okresie niemowlęcym i młodzieńczym, w tym otyłość, zespół metaboliczny, cukrzyca typu 2 i choroby sercowo-naczyniowe.

See separate Problems in Small Babies article for further information.

Zapobieganie małemu wiekowi ciążowemu płodów/noworodków

• Leki przeciwpłytkowe mogą być skuteczne w zapobieganiu SGA u kobiet z wysokim ryzykiem stanu przedrzucawkowego, chociaż wielkość efektu jest mała.
• W przypadku kobiet z wysokim ryzykiem stanu przedrzucawkowego leczenie przeciwpłytkowe należy rozpocząć w 16 tygodniu ciąży lub wcześniej.
• Nie ma spójnych dowodów na to, że modyfikacja diety, progesteron lub wapń zapobiegają SGA.
• Interwencje promujące zaprzestanie palenia mogą zapobiegać SGA i powinny być oferowane wszystkim palącym kobietom w ciąży.
• Terapia przeciwzakrzepowa wydaje się być obiecującą terapią zapobiegającą SGA u kobiet z grupy wysokiego ryzyka. Nie ma jednak wystarczających dowodów, zwłaszcza dotyczących poważnych działań niepożądanych, aby zalecać jej stosowanie.

.