- Abstract
- 1. Wprowadzenie
- 2. Metody
- 2.1. Study Design
- 2.2. Study Setting and Population
- 2.3. Analiza danych
- 3. Wyniki
- 3.1. Patient Enrollment
- 3.2. Charakterystyka linii podstawowej i wyniki angiograficzne
- 3.3. Odstępy czasowe i poziom troponiny-I
- 3.4. Wyniki kliniczne i powikłania
- 4. Dyskusja
- 5. Ograniczenia
- 6. Wnioski
- Konflikt interesów
- Wkład autorów
- Podziękowania
Abstract
Background. W tym badaniu oceniano wpływ na wyniki kliniczne zastosowania systemu przetwarzania w chmurze w celu skrócenia czasu door-to-balloon (DTB) u pacjentów z przezskórną interwencją wieńcową w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Metody. Łącznie 369 pacjentów przed i po wdrożeniu protokołu transferu zostało zapisanych do badania. Spośród tych pacjentów 262 zostało przekazanych w ramach protokołu, natomiast pozostałych 107 pacjentów przekazano w ramach tradycyjnego procesu skierowania. Wyniki. Nie stwierdzono istotnych różnic w czasie DTB, czasie dotarcia z bólem do drzwi ośrodka przyjmującego STEMI oraz czasie dotarcia z bólem do balonu pomiędzy obiema grupami. Czas od bólu do elektrokardiografii u pacjentów z Killipem I/II oraz czas od laboratorium cewnikowania do balonu u pacjentów z Killipem III/IV uległy istotnemu skróceniu w grupie transferowanej zgodnie z protokołem w porównaniu z grupą kierowaną tradycyjnie (obie grupy). Nie zaobserwowano również istotnych różnic w częstości powikłań i śmiertelności 30-dniowej pomiędzy obiema grupami. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że niezależnymi czynnikami predykcyjnymi 30-dniowej śmiertelności były: podeszły wiek chorych, zaawansowana punktacja w skali Killipa oraz wyższe stężenie troponiny-I. Wnioski. Badanie to wykazało, że pacjenci przeniesieni za pomocą naszego obecnego protokołu mogą skrócić czas oczekiwania na elektrokardiografię i czas oczekiwania na balon w pracowni cewnikowania u pacjentów w skali Killipa I/II i III/IV. Badanie to wykazało jednak, że zastosowanie systemu chmury obliczeniowej w naszym obecnym protokole nie skróciło czasu DTB.
1. Wprowadzenie
Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) jest zalecaną metodą reperfuzji u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), zwłaszcza gdy jest wykonywana w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów. Pivotalne badania wykazały korzyści kliniczne wynikające z zastosowania pierwotnej PCI jako preferowanej strategii reperfuzji u pacjentów ze STEMI, w tym w przypadkach wymagających przeniesienia do ośrodka wykonującego PCI. Zaleca się natychmiastowy transfer do szpitala, w którym wykonuje się PCI, w celu wykonania pierwotnej PCI u pacjentów ze STEMI, którzy początkowo są transportowani do szpitala, w którym nie wykonuje się PCI, a czas od pierwszego kontaktu medycznego do urządzenia powinien wynosić 120 minut lub mniej. Czas od drzwi do balonu (Door-to-Balloon, DTB) jest definiowany jako czas pomiędzy przybyciem do szpitala, w którym wykonywana jest przezskórna interwencja wieńcowa, a momentem pierwszego napełnienia balonu podczas PCI z powodu STEMI. Ustalone wytyczne zalecają, aby czas DTB był krótszy niż 60 minut w przypadku transferu pacjentów ze STEMI.
Wcześniejsze badania zwróciły uwagę na znaczne opóźnienia w transferze międzyszpitalnym, które skutkują opóźnioną reperfuzją i które mogą być związane z gorszymi wynikami pacjentów. Wstępne rozpoznanie STEMI opiera się na badaniu elektrokardiograficznym (EKG). Jednak przed przekazaniem pacjenta ze STEMI do ośrodka PCI, lekarze z oddziału ratunkowego lokalnego szpitala lub szpitala regionalnego bez możliwości wykonania pierwotnej PCI muszą przefaksować wydrukowany EKG do trzeciorzędowego ośrodka medycznego, a następnie skontaktować się telefonicznie z kardiologiem interwencyjnym, co zajmuje dużo czasu i może wydłużyć czas door-in-door-out w pierwszym szpitalu. Z tego powodu wymyśliliśmy system przetwarzania w chmurze dla sieci transferu STEMI, aby ułatwić transfer pacjentów z AMI w trybie nagłym i skrócić czas door-in-door-out. Niestety, brakuje badań oceniających, czy określone protokoły transferu mogą skrócić czas DTB w przenoszonym szpitalu. Co więcej, nie jest znany wpływ czasu DTB krótszego niż 60 minut na wyniki kliniczne. Celem szczegółowym tego badania jest więc ocena odsetka pacjentów ze STEMI przenoszonych za pomocą tego specyficznego protokołu, którzy osiągają czas DTB krótszy niż 60 minut i określenie późniejszego wpływu na wyniki kliniczne.
2. Metody
2.1. Study Design
Było to retrospektywne badanie kohortowe obejmujące przegląd bazy danych monitorowania jakości w ramach inicjatywy mającej na celu poprawę czasu DTB u pacjentów z ostrym STEMI. Porównano dwie kohorty przed i po wdrożeniu protokołu przeniesienia z wykorzystaniem systemu cloud computing, przy czym pierwsza grupa składała się z pacjentów przeniesionych przez tradycyjny proces skierowania, a druga z pacjentów przeniesionych przez protokół przeniesienia.
2.2. Study Setting and Population
Nasza instytucja to liczący 2000 łóżek szpital opieki trzeciorzędowej położony w mieście Kaohsiung na południu Tajwanu. Podstawowe usługi PCI i aktywny program STEMI działający 24 godziny i 7 dni w tygodniu są dostępne od 2001 roku. Rocznie leczonych jest około 200 pacjentów ze STEMI, z czego jedna trzecia jest kierowana z pobliskich i wiejskich szpitali. W październiku 2012 r. rozpoczęliśmy obsługę naszego protokołu transferu STEMI za pośrednictwem systemu cloud computing (ryc. 1(a)). Kiedy pacjenci ze STEMI są widziani w szpitalu, który nie jest zdolny do wykonania PCI (szpital kierujący na STEMI), EKG pacjentów jest wysyłane tradycyjnym faksem lub przez stronę internetową do naszego systemu w chmurze obliczeniowej, który automatycznie kieruje obraz EKG na smartfon kardiologa dyżurującego w ośrodku przyjmującym STEMI. Nasz protokół transferu STEMI jest zilustrowany na Rysunku 1(b). W skrócie, gdy dyżurny kardiolog potwierdzi diagnozę z EKG STEMI i oddzwoni do lekarza kierującego, aby upewnić się co do stanu zdrowia pacjenta przez gorącą linię, informuje on lekarza oddziału ratunkowego (ED) oraz pielęgniarkę triażową i natychmiast aktywuje zespół PCI w centrum odbiorczym STEMI. Kiedy pacjenci ze STEMI są przenoszeni ze szpitala kierującego na STEMI do ED ośrodka przyjmującego STEMI, chorzy ze stanem Killip I i II są kierowani bezpośrednio do pracowni cewnikowania w celu wykonania pierwotnej PCI bez konsultacji z dyżurnym kardiologiem. Pacjenci w stanie Killip III i IV (zaawansowana punktacja Killip) są stabilizowani w ED i poddawani PCI po konsultacji z dyżurnym kardiologiem.
(a)
(b)
(a)
(b)
Kryteria włączenia obejmowały pacjentów w wieku 18 lat lub starszych, którzy zgłosili się do ED w ciągu 12 h od wystąpienia niedokrwiennego bólu w klatce piersiowej i którzy spełniali kryteria diagnostyczne ostrego STEMI według EKG (uniesienie odcinka ST > 1 mm w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach kończynowych i 2 mm w odprowadzeniach przedsercowych lub obecność bloku lewej odnogi pęczka Hisa). Kryteria wyłączenia obejmowały pacjentów, którzy zostali uznani za nieodpowiednich do PCI według uznania lekarza ze względu na resuscytację przez ponad 30 minut, odmowę pierwotnej PCI, mających ból do drzwi STEMI czas przybycia do centrum odbiorczego > 12 godzin lub otrzymujących leczenie fibrolityczne w szpitalu kierującym. Uzyskano charakterystykę linii podstawowej, wyniki angiograficzne i różnicę odstępów czasowych, powikłania i wyniki kliniczne. Zapisy i informacje o pacjentach zostały zanonimizowane i usunięte przed analizą. Badanie to zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję rewizyjną Chang Gung Medical Foundation (102-4420B).
2.3. Analiza danych
Dane ciągłe przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe i przeanalizowano za pomocą testu Studenta. Dane kategoryczne przedstawiono w postaci liczebności i odsetków i analizowano za pomocą testu chi kwadrat. Obliczono medianę czasu i przedziały międzykwartylowe dla każdego przedziału czasowego w minutach. Różnice w poszczególnych przedziałach czasowych między grupami oceniano za pomocą parametrycznego testu Manna-Whitneya. Do oceny zależności między poziomem troponiny-I a odstępami czasowymi użyto testu Pearsona. Do wszystkich analiz użyto programu SPSS for Windows (wersja 19.0; SPSS, Chicago, Ill, USA). Dwuwarstwową wartość ≤ 0,05 uznawano za istotną statystycznie.
3. Wyniki
3.1. Patient Enrollment
There were 385 STEMI patients who were transferred and received primary PCI from January 1, 2011, to December 31, 2016. Zapisaliśmy 369 pacjentów ze STEMI po wykluczeniu 16 pacjentów (4 pacjentów z przedłużoną resuscytacją krążeniowo-oddechową w ED ponad 30 minut, 8 pacjentów z bólem do drzwi ośrodka przyjmującego STEMI czas przybycia > 12 h, 2 pacjentów z początkową odmową pierwotnej PCI i 2 pacjentów z terapią fibrynolityczną w szpitalu odsyłającym). Wreszcie, 262 pacjentów było w grupie przeniesionej przez protokół, w przeciwieństwie do 107 pacjentów w grupie tradycyjnego procesu skierowania.
3.2. Charakterystyka linii podstawowej i wyniki angiograficzne
W tabeli 1 wymieniono charakterystykę kliniczną linii podstawowej i wyniki angiograficzne w grupach przekazanych za pośrednictwem protokołu i tradycyjnego procesu skierowania. Nie było istotnych różnic między obiema grupami pod względem wieku, płci, nadciśnienia tętniczego, wskaźnika masy ciała, przebytego zawału mięśnia sercowego (MI), lokalizacji ostrego MI, wyniku Killipa, troponiny-I, skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi oraz częstości akcji serca. Odsetek osób palących papierosy, chorych na cukrzycę i hiperlipidemię był istotnie wyższy w grupie skierowanej przez protokół niż w grupie skierowanej tradycyjnie (wszystkie ). Ponadto odsetek wielonaczyniowej choroby wieńcowej rozpoznanej za pomocą cewnikowania serca był istotnie wyższy w grupie objętej protokołem przeniesienia niż w grupie objętej tradycyjnym procesem skierowania (65,6% w porównaniu z 36,4%, ). Nie stwierdzono istotnych różnic między obiema grupami w odsetku uzyskania pooperacyjnego przepływu Thrombolysis In Myocardial Infarction- (TIMI-) 3 i stentowania.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dane są wyrażone jako średnia ± SD lub % (); LV: lewa komora; MI: zawał mięśnia sercowego; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction; wskazano, że wszystkie dane zostały zmierzone przy prezentacji. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Odstępy czasowe i poziom troponiny-I
Różnice między grupami dotyczące odstępów czasowych przedstawiono w tabeli 2. Nie stwierdzono istotnych różnic między obiema grupami w czasie od drzwi do EKG, od drzwi do pracowni cewnikowania, od pracowni cewnikowania do balonu oraz w czasie DTB. Nie było również różnic w odsetku czasu DTB krótszego niż 60 i 90 minut pomiędzy obiema grupami. Nie było również różnic między dwiema grupami w czasie dotarcia z bólem do drzwi ośrodka przyjmującego STEMI, czasie od bólu do EKG oraz czasie od bólu do balonu. Natomiast czas od bólu do elektrokardiografii u pacjentów z Killipem I/II oraz czas od laboratorium cewnikowania do balonu u pacjentów z Killipem III/IV były istotnie krótsze w grupie przeniesionej przez protokół w porównaniu z grupą z tradycyjnym procesem kierowania (oba ). Korelację pomiędzy czasem od bólu do balonu, czasem od bólu do drzwi ośrodka przyjmującego STEMI oraz odstępami czasowymi DTB a poziomem troponiny-I przedstawiono na rycinie 2. Poziom troponiny-I był istotnie związany z odstępami czasowymi DTB, czasem przybycia ośrodka odbierającego STEMI do drzwi i czasem przybycia do balonu (wszyscy ).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dane wyrażone są jako mediana (25% percentyl, 75% percentyl) lub % (); CathLab: laboratorium cewnikowania; EKG: elektrokardiogram. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3.4. Wyniki kliniczne i powikłania
Częstość powikłań i wyniki kliniczne pacjentów przedstawiono w tabeli 3. Nie stwierdzono istotnych różnic między obiema grupami w przypadku chorych, u których wykonano intubację, resuscytację krążeniowo-oddechową, pompę balonową wewnątrzaortalną i wspomaganie pozaustrojowym utlenowaniem membranowym. Nie zaobserwowano również różnic w występowaniu częstoskurczu komorowego, migotania komór, bloku przedsionkowo-komorowego oraz nie stwierdzono różnicy we frakcji wyrzutowej lewej komory pomiędzy obiema grupami. Nie stwierdzono również istotnych różnic w długości pobytu w szpitalu i śmiertelności 30-dniowej.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dane wyrażone są jako średnia ± SD lub % (); AV: przedsionkowo-komorowy; CPCR: resuscytacja krążeniowo-oddechowa; ECMO: pozaustrojowe utlenowanie membranowe; IABP: intra-aortic balloon pump; LV: frakcja wyrzutowa lewej komory; VT: częstoskurcz komorowy; VF: migotanie komór; wskazane badanie echokardiograficzne wykonane w drugiej dobie zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Analiza wielowariantowa wykazała, że pacjenci w podeszłym wieku, zaawansowany wynik Killipa po przybyciu do szpitala i wyższy poziom troponiny-I były niezależnymi predyktorami 30-dniowej śmiertelności (Tabela 4).
|
||||||||||||||||||||||||||||
| CI: przedział ufności; PCI: przezskórna interwencja wieńcowa; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction; wskazana punktacja Killipa ≥ 3. | ||||||||||||||||||||||||||||
4. Dyskusja
W niniejszym badaniu dokonano kilku ważnych ustaleń. Po pierwsze, czas DTB nie był znacząco zmniejszony z naszym obecnym protokołem transferu. Jednakże, czas od bólu do elektrokardiografii u pacjentów z Killipem I/II i czas od laboratorium cewnikowania do balonu u pacjentów z Killipem III/IV były znacząco zmniejszone z naszym obecnym protokołem transferu. Po drugie, częstość powikłań i wyniki kliniczne nie uległy dalszej redukcji przy zastosowaniu tego protokołu. Wreszcie pacjenci z podeszłym wiekiem, zaawansowanym wynikiem Killipa po przybyciu i wyższym poziomem troponiny-I mieli gorsze wyniki niż ci bez.
Wraz z dużym wysiłkiem mediana czasu DTB znacznie się zmniejszyła, a odsetek pacjentów, u których czas DTB mieścił się w 90 minutach, wzrósł z 44,2% do 91,4% w ciągu 6 lat kończących się w połowie 2010 roku w Stanach Zjednoczonych. Kilka konkretnych strategii szpitalnych może odpowiadać za ten znacznie skrócony czas DTB . Jednak czynniki opóźniające czas do reperfuzji w pierwotnej PCI zostały zidentyfikowane, ale różnią się w zależności od krajów, populacji i placówek zaangażowanych sieci STEMI . W przypadku szpitali, które nie posiadają pracowni cewnikowania, konieczne jest nawiązanie współpracy z ośrodkiem przyjmującym chorych ze STEMI. Kiedy dwie instytucje osiągną porozumienie, następnym krokiem jest ustanowienie prostego protokołu transferu STEMI dla obu szpitali w celu zarządzania pacjentami. Nasz system w chmurze obliczeniowej może dostarczyć faks EKG lub wysłać go przez stronę internetową ze szpitala kierującego na STEMI do smartfona lekarza dyżurnego w centrum odbiorczym STEMI poprzez multimedialny serwis komunikacyjny. Odbiór wiadomości nie jest więc ograniczony czasem i przestrzenią, a lekarz dyżurny po potwierdzeniu rozpoznania STEMI może aktywować zespół wykonujący pierwotną PCI. System ten może również przekazywać informacje za pomocą usługi krótkich wiadomości oraz poczty elektronicznej, co może uprościć i przyspieszyć przekazywanie wiadomości. Dzięki temu protokołowi czas od bólu do elektrokardiografii u pacjentów ze względnie stabilnym stanem hemodynamicznym (Killip I/II) uległ znacznemu skróceniu, głównie dzięki skróceniu czasu door-in-door-out wynikającemu z uproszczenia i przyspieszenia przekazywania wiadomości. U chorych w stanie Killip III/IV szpital kierujący i ED ośrodka przyjmującego STEMI musiały w pierwszej kolejności ustabilizować stan chorych, a następnie skonsultować się z dyżurnym kardiologiem. Dyżurny kardiolog po otrzymaniu informacji ze szpitala kierującego mógł wcześniej przygotować się do wspomagania hemodynamicznego (IABP i ECMO), dzięki czemu skrócił czas oczekiwania na balon w pracowni cewnikowania. Co więcej, pacjenci w grupie przeniesionej za pośrednictwem protokołu nie mieli istotnie niższej śmiertelności w porównaniu z tymi w grupie tradycyjnego procesu skierowania. Pacjenci, którzy zostali przeniesieni za pośrednictwem naszego obecnego protokołu, mieli większe ryzyko sercowo-naczyniowe i chorobę wielonaczyniową, która została rozpoznana przy prezentacji jako ostry STEMI. Może to być spowodowane włączeniem do tego protokołu szpitali z obszarów wiejskich. Istnieją różnice między miastem i wsią w zakresie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, a pacjenci mogą mieć mniej zasobów opieki zdrowotnej i niższy status edukacyjny na obszarach wiejskich. Obecne badanie jest również zgodne z wcześniejszymi badaniami, że starsi pacjenci, zaawansowany wynik Killipa po przybyciu do szpitala i wyższy poziom troponiny-I były znaczącymi predyktorami 30-dniowej śmiertelności. Nasze badanie wykazało również, że poziom troponiny-I był znacząco skorelowany z odstępami czasowymi DTB, bólem do drzwi ośrodka przyjmującego STEMI oraz bólem do balonu. Według poprzednich i obecnych badań, poziom troponiny-I był niezależnie związany z wynikami klinicznymi. Dlatego brak istotnych różnic w DTB, czasie dotarcia bólu do drzwi ośrodka przyjmującego STEMI oraz czasie oczekiwania na balonik pomiędzy obiema grupami może tłumaczyć brak różnic w wynikach klinicznych. Chen i wsp. odnieśli się również do znaczenia zmniejszenia czasu dotarcia bólu do drzwi centrum odbiorczego STEMI oraz czasu oczekiwania na balon w poprawie wyników klinicznych tych pacjentów ze STEMI. W takim przypadku promowanie edukacji w zakresie zdrowia publicznego poprzez nauczanie mieszkańców obszarów wiejskich, aby byli czujni na objawy ostrego zespołu wieńcowego, może skrócić czas przybycia do ośrodka przyjmującego STEMI i czas oczekiwania na balon, a także poprawić wyniki kliniczne pacjentów ze STEMI przeniesionych z obszarów wiejskich.
5. Ograniczenia
Nasze badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, jest to retrospektywne badanie analizujące prospektywną rekrutację. Różnice w charakterystyce linii podstawowej i angiograficznych ustaleniach między dwiema grupami mogą wpłynąć na analizę rzeczywistego wpływu tego obecnego protokołu na kliniczne wyniki. Jednak pacjenci z przeniesieniem przez protokół nadal mieli porównywalny wynik z pacjentami z tradycyjnym procesem skierowania, nawet jeśli mieli zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe i chorobę wielu naczyń. Po drugie, chociaż nie mieliśmy szczegółowych informacji na temat (1) czasu przybycia bólu do szpitala referencyjnego STEMI, (2) czasu pobytu w szpitalu referencyjnym STEMI i (3) porównania zarządzania w szpitalu referencyjnym STEMI między dwiema grupami, czas przybycia bólu do drzwi ośrodka przyjmującego STEMI nie różnił się między obiema grupami. Może to zmniejszyć możliwy wpływ tych czynników na wariancje linii podstawowej i wynik kliniczny między dwiema grupami. Wreszcie, dalsze zmniejszanie bólu do drzwi centrum odbiorczego STEMI czas przybycia i ból do czasu balonu przez promocję publicznej edukacji zdrowotnej może być kluczowe dla poprawy wyników klinicznych. Należy przeprowadzić dalsze badania kliniczne.
6. Wnioski
Nasze badanie wykazało, że nowatorskie systemy chmury obliczeniowej ułatwiające komunikację między szpitalem kierującym na STEMI a ośrodkiem przyjmującym STEMI mogą skrócić czas od bólu do elektrokardiografii u pacjentów z STEMI o statusie Killipa I/II, a także czas od laboratorium cewnikowania do balonu u tych z zaawansowanym statusem Killipa. Jednak badanie to wykazało, że zastosowanie systemu przetwarzania w chmurze w naszym obecnym protokole nie skróciło czasu DTB.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Wkład autorów
Chi-Kung Ho i Cheng-I Cheng stworzyli koncepcję badania, podczas gdy Chi-Kung Ho, Fu-Cheng Chen, Yung-Lung Chen i Cheng-I Cheng zaprojektowali badanie; Cheng-I Cheng nadzorował przebieg badania i zbieranie danych; Fu-Cheng Chen, Hui-Ting Wang, Chien-Ho Lee, Wen-Jung Chung, Cheng-Jui Lin i Shu-Kai Hsueh zajęli się zbieraniem danych i zarządzaniem nimi, w tym kontrolą jakości; Chu-Feng Liu i Chia-Te Kung przyczynili się do utrzymania danych i kontroli jakości; Shin-Chiang Hung i Kuan-Han Wu udzielili porad statystycznych dotyczących projektu badania, a Yung-Lung Chen przeanalizował dane; Chi-Kung Ho sporządził manuskrypt, a wszyscy autorzy przyczynili się do jego korekty; Cheng-I Cheng bierze odpowiedzialność za całość pracy.
Podziękowania
Ten program transferu był wspierany w części przez dotacje z Departamentu Zdrowia, Rząd Miasta Kaohsiung (PMRPG8C0091). Autorzy są również wdzięczni za opracowanie tego systemu chmury obliczeniowej przez profesora Gin-Huaw Lo z Uniwersytetu Cheng-Su.
.