Uncomplicated cystitis in young womenEdit

Young sexually active women are at increased risk of urinary tract infections. Skłonność ta wynika z ich budowy anatomicznej, zwłaszcza krótkiej cewki moczowej, oraz czynników behawioralnych, w tym odkładania oddawania moczu, aktywności seksualnej oraz stosowania diafragm i środków plemnikobójczych, które sprzyjają kolonizacji bakterii coli w okolicy okołocewkowej. Na szczęście większość UTI w tej populacji jest niepowikłana i rzadko wiąże się z nieprawidłowościami czynnościowymi lub anatomicznymi. W badaniach kobiet zgłaszających się z bolesnym oddawaniem moczu i zwiększoną częstością oddawania moczu, dożylna pyelografia i badania ultrasonograficzne wykazały bardzo niską liczbę (wskaźniki poniżej 1%) nieprawidłowości w układzie moczowym. Dlatego też, nacisk na agresywne plany diagnostyczne u młodych kobiet prezentujących epizod zapalenia pęcherza moczowego nie jest uzasadniony.

Oszacuje się, że 40% kobiet zgłasza, że miało UTI przynajmniej raz w życiu.

Patogeneza

Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego jest ograniczone do kilku patogenów. Do 90% niepowikłanych epizodów zapalenia pęcherza moczowego jest wywoływanych przez E. coli, a pozostałe przez koagulazoujemne gronkowce oraz inne Enterobacteriaceae i enterokoki. Ponadto, wrażliwość tych organizmów na środki przeciwdrobnoustrojowe jest wysoce przewidywalna. Większość, do jednej trzeciej, jest oporna na ampicylinę i sulfonamidy, ale większość, 85-95%, pozostaje wrażliwa na trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) i fluorochinolony.

Diagnoza

Diagnoza UTI była kiedyś oparta na posiewach moczu wykazujących ponad 100,000 jednostek tworzących kolonie (CFU) na mililitr moczu, wartość o wysokiej specyficzności dla rozpoznania prawdziwej infekcji, nawet u bezobjawowych pacjentów. Jednakże ostatnie badania wykazały, że jedna trzecia lub więcej bezobjawowych kobiet miała CFU poniżej normalnego poziomu 100 000 na mililitr. Stwierdzono, że liczba 100 CFU/mil jest wysoce predykcyjna dla zapalenia pęcherza moczowego u bezobjawowych kobiet. Niestety, niektóre laboratoria kliniczne nie odnotowują liczby poniżej 10 tys. CFU na tysiąc jednostek moczu. W związku z tym zakażenia układu moczowego wywołane przez niewielką liczbę bakterii często pozostają niewykryte.

Wobec ograniczonego spektrum drobnoustrojów wywołujących niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u młodych kobiet oraz wobec tak przewidywalnej wrażliwości tych drobnoustrojów, posiewy moczu i antybiogramy u tych pacjentek nie wnoszą dodatkowych informacji w zakresie antybiotyku, który należy zastosować w leczeniu zakażenia. Dlatego posiewy moczu nie są uzasadnione jako część rutynowego profilowania u tych pacjentów.

Leczenie

Opcje leczenia u młodych kobiet z podejrzeniem lub rozpoznaniem niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego obejmują jedną dawkę antybiotyku lub trzy- do siedmiodniowe kursy antybiotyków. Leczenie trwające dłużej niż siedem dni, choć skuteczne, wiąże się z nasileniem działań niepożądanych i zwykle nie jest wskazane; zaletą leczenia pojedynczą dawką są niższe koszty, lepsze przestrzeganie zasad leczenia i porównywalna skuteczność z innymi schematami. Zastosowanie pojedynczej dawki 3 g amoksycyliny, 400 mg trimetoprimu i TMP-SMX w dawkach dwa do trzech razy większych niż zwykle, 800 mg norfloksacyny, 125 mg ciprofloksacyny i 200 mg ofloksacyny zostało przebadane i potwierdziło, że terapia pojedynczą dawką jest wysoce skuteczna w leczeniu niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego z odsetkiem wyleczeń wynoszącym 80-90%.

Fosfomycyna może być wskazana w pojedynczej dawce 3 g w leczeniu niepowikłanych zakażeń układu moczowego. Lek jest aktywny wobec E. coli, enterokoków i Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella i Serratia. Odsetek wyleczeń sięga zwykle 99% i może być stosowany u kobiet w ciąży.

Stosowanie antybiotyków w pojedynczej dawce straciło preferencje, gdy zaobserwowano, że pacjenci mieli zwiększone ryzyko nawrotu w ciągu pierwszych sześciu tygodni po wstępnym leczeniu. Ryzyko to przypisywano temu, że jednorazowy antybiotyk nie eliminował bakterii gram-ujemnych z odbytnicy, źródła lub rezerwuaru patogenów wywołujących UTI.

W przeciwieństwie do antybiotykoterapii pojedynczą dawką, terapia trzydniowa zmniejsza obciążenie bakteryjne w odbytnicy i zwykle nie jest związana z nawrotami. Dlatego też trzydniowe leczenie wydaje się oferować najbardziej optymalne połączenie pod względem wygody, niskich kosztów, skuteczności i mniejszej liczby działań niepożądanych w porównaniu z leczeniem przez siedem lub więcej dni.

Najtańszą terapią jest zazwyczaj podawanie dwa razy dziennie podwójnych dawek TMP-SMX przez trzy dni. Inne antybiotyki stosowane przez trzy dni to nitrofurantoina (100 mg cztery razy dziennie), cefadroksyl (500 mg dwa razy dziennie) i amoksycylina (500 mg dziennie). Fluorochinolony, 250 mg ciprofloksacyny dwa razy dziennie i 200 mg ofloksacyny dwa razy dziennie, generalnie mają mniejszą toksyczność niż trimetoprim-sulfa i mają lepsze działanie lecznicze, chociaż są droższe.

Chinolony stosowane w leczeniu powikłanego i niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego obejmują ciprofloksacynę, norfloksacynę, ofloksacynę, enoksacynę, lomefloksacynę, sparfloksacynę i lewofloksacynę. Fluorochinolon nowej generacji sparfloksacyna (400 mg pierwszego dnia, a następnie 200 mg przez kolejne dwa dni) ma działanie porównywalne z ofloksacyną lub cyprofloksacyną, ale powoduje fototoksyczność i wiąże się z wydłużeniem odstępu QT.

Fluorochinolony powinny być zarezerwowane dla pacjentów, którzy nie tolerują sulfonamidów lub tripetropimu lub u których występuje zwiększona częstość oporności na te antybiotyki. Optymalny czas trwania to trzy dni. Terapię siedmiodniową rozważa się u pacjentek w ciąży, chorych na cukrzycę oraz u kobiet, u których objawy utrzymują się dłużej niż jeden tydzień i w związku z tym istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek z powodu opóźnienia leczenia.

Nawracające zapalenie pęcherza moczowego u młodych kobietEdit

Nawracające ostre zapalenie pęcherza moczowego może wystąpić nawet u 20% młodych kobiet. Identyfikacja drobnoustroju wywołującego nawracające epizody infekcji pozwala odróżnić nawrót wywołany przez ten sam drobnoustrój od nawrotu wywołanego przez inny drobnoustrój, dlatego tak ważna jest hodowla moczu. Zakażenia wywołane przez ten sam drobnoustrój są z zasady powikłanymi zakażeniami układu moczowego i wymagają dłuższej antybiotykoterapii oraz innych możliwych działań diagnostycznych. Na szczęście statystyki pokazują, że nawracające UTI zazwyczaj nie są związane z tym samym organizmem. Zakażenia te nie są też zwykle spowodowane nieprawidłowościami anatomicznymi i w większości przypadków nie wymagają szerokiej diagnostyki układu moczowo-płciowego.

Pacjenci z więcej niż trzema zakażeniami dróg moczowych udokumentowanymi posiewem moczu w ciągu ostatniego roku są zwykle leczeni za pomocą jednego z trzech środków zapobiegawczych:

1. Leczenie pięcio- do siedmiodniowym kursem zwykłego antybiotyku
2. Profilaktyka postkoitalna z jedną połową dawki podwójnie silnego trimetropimu-sulfa (40/200 mg), jeśli stwierdzono, że UTI jest związane z aktywnością seksualną
3. Przerwana profilaktyka przez sześć miesięcy z jednym z następujących:
   1. Trimetoprim-sulfametoksazol, pół tabletki 40/200 mg na dobę
   2. Nitrofurantoina, 50 do 100 mg na dobę. AEMyPS w ostatnim czasie przeciwwskazał stosowanie nitrofurantoiny w profilaktyce ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych, zwłaszcza płucnych (zwłóknienie, śródmiąższowe zapalenie płuc) lub wątrobowych (cytolityczne zapalenie wątroby, cholestatyczne zapalenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby).
   3. Norfloksacyna, 200 mg dziennie
   4. Cefaleksyna, 250 mg

Wykazano, że każdy z powyższych leków zmniejsza zachorowalność na nawracające UTI bez jednoczesnego wzrostu oporności na te antybiotyki.

Powikłane zakażenia układu moczowegoEdit

Powikłane zakażenia układu moczowego to takie, które występują w którejkolwiek z następujących sytuacji:

• Ciąża.
• Pacjent płci męskiej.
• Zaburzenia strukturalne lub czynnościowe dróg moczowych, w tym wady rozwojowe, procesy obturacyjne, takie jak guzy gruczołu krokowego i wypadanie narządów płciowych.
• Cukrzyca.
• Immunosupresja, każdy stan patofizjologiczny, w którym dochodzi do spadku odporności, jak w przypadku leczenia onkologicznego, neutropenii, splenektomii, AIDS, osób starszych.
• Przeszłe zabiegi urologiczne.
• Objawy trwające dłużej niż jeden tydzień lub gdy izolowane są oporne lub atypowe drobnoustroje, takie jak Pseudomonas; E. coli oporne na konwencjonalną antybiotykoterapię.
• Podstawowa choroba medyczna, taka jak choroba serca lub przewlekła choroba układu oddechowego.