Opis

Twardzina oznacza „twardą skórę”. Nawiązując do głównej cechy choroby, jaką jest zgrubienie i stwardnienie skóry.

Jest to choroba autoimmunologiczna, tzn. własny układ odpornościowy organizmu powoduje stan zapalny i uszkodzenie różnych tkanek. Zazwyczaj dotyka skóry i może obejmować inne narządy w zależności od rodzaju twardziny.

Jest to choroba przewlekła, na którą nie ma lekarstwa, ale istnieje leczenie. Przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany, od łagodnego do ciężkiego, w zależności od typu i zajętych narządów.

Choć choroba może występować zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, u dzieci jest zwykle zlokalizowana i ma łagodniejszy przebieg.

Czy istnieją różne typy twardziny?
Tak. Można ją podzielić na dwa główne typy:

Twardzina zlokalizowana:
Dotyka skóry w postaci zlokalizowanej. Jest to typowa dziecięca postać choroby. W zależności od lokalizacji i postaci, jaką przyjmuje, dzieli się ją na:

• Morphea: zmiany plackowate, zwykle okrągłe, mogą być pojedyncze lub mnogie.
• Linear: zmiany stwardniałe w postaci pasm zgrubiałej skóry, zwykle zlokalizowane na kończynach, gdy zlokalizowane są na twarzy i/lub głowie nazywane są sklerodermią w ciosie szablą.

Zazwyczaj wpływa tylko na skórę, ale może rozszerzyć się na leżące u podstaw mięśnie, stawy i kości, i może zmienić wzrost dotkniętego regionu, powodując asymetrię.

Twardzina układowa:
Jest to najcięższa postać choroby, ponieważ oprócz skóry, stawów, mięśni i kości może obejmować inne narządy, takie jak naczynia krwionośne, płuca, nerki, serce, układ pokarmowy. Ten typ twardziny rzadko występuje w dzieciństwie.

Zależnie od rodzaju zajęcia, dzieli się ją na dwa podtypy:

• Twardzina układowa ograniczona: zajęcie skóry jest zwykle ograniczone do dłoni i stóp, związane z obecnością złogów wapnia pod skórą, objawem Raynauda, zaburzeniami motoryki przełyku i tętniczym nadciśnieniem płucnym.
• Twardzina układowa rozsiana: zajęcie skóry rozciąga się od dłoni i stóp do reszty skóry. Najczęściej dotyka narządów wewnętrznych, głównie płuc, nerek i przewodu pokarmowego.

Czy jest to częste?
Twardzina jest stosunkowo rzadką chorobą. U dzieci najczęstszą postacią jest twardzina miejscowa, a twardzina układowa występuje w dzieciństwie bardzo rzadko. W Argentynie nie ma danych na temat dokładnej liczby pacjentów z tą chorobą. Szacuje się, że u 50 dzieci na 100 000 rozwinie się twardzina miejscowa.

Twardzina miejscowa może wystąpić w każdym wieku u każdej rasy, ale częściej występuje u białych. Większość pacjentów z twardziną to kobiety.

OBJAWY

Diagnoza może być trudna, ponieważ objawy i oznaki mogą być podobne do tych występujących w innych chorobach. Do postawienia diagnozy potrzebny jest zatem specjalista, który zapyta o historię objawów, przeprowadzi dokładne badanie fizykalne i będzie wiedział, jakie badania uzupełniające należy zlecić. W zależności od rodzaju twardziny podejście diagnostyczne będzie inne.

Twardzina zlokalizowana
Diagnoza opiera się na badaniu fizykalnym, kontaktując się z obecnością stwardnienia skóry, związanego ze zmianą zabarwienia, początkowo mogą pojawić się czerwone lub purpurowe granice, a z czasem zmiana może stać się jaśniejsza lub ciemniejsza w kolorze (hipo- lub hiperpigmentacja).
Podczas badania lekarskiego ocenia się kształt i liczbę zmian, ich głębokość oraz stopień zajęcia tkanek leżących u ich podłoża (mięśnie, kości, stawy), a w razie potrzeby zleca się wykonanie badań uzupełniających, takich jak zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

Nie ma specyficznych badań laboratoryjnych pozwalających na rozpoznanie twardziny miejscowej, chociaż zazwyczaj zleca się je w celu wykluczenia innych przyczyn tego schorzenia. Czasami do potwierdzenia rozpoznania może być konieczne wykonanie biopsji skóry.

Twardzina układowa
Początek choroby może przebiegać z niespecyficznymi oznakami i objawami, takimi jak:

• Zjawisko Raynauda: zmiana przebarwienia (białe, purpurowe, czerwonawe) w palcach (zwykle dłoni i/lub stóp) związana z ekspozycją na zimno lub zmianami temperatury. Jest to jeden z najwcześniejszych objawów. Zjawisko Raynauda występuje u 90% pacjentów z twardziną układową. Jest to spowodowane zajęciem naczyń i u niektórych pacjentów może powodować zmiany, takie jak owrzodzenia opuszek palców, zgorzel, utratę substancji.
• Pogrubienie i stwardnienie skóry, które może być związane ze zmianami przebarwienia (jaśniejsze lub ciemniejsze). Zmiany skórne mogą powodować zmianę rysów twarzy i w zależności od dotkniętego obszaru i stopnia stwardnienia mogą powodować zaburzenia czynności (np. palców, ograniczenie ruchów).
• Telangiektazje: czerwonawe rozszerzone naczynia na dłoniach, twarzy, wokół skórek paznokci.
• Złogi wapnia pod skórą.
• Wysokie ciśnienie krwi spowodowane chorobą nerek.
• Wysokie ciśnienie krwi spowodowane chorobą nerek.
• Zaburzenia układu pokarmowego: trudności w połykaniu pokarmów, zaparcia, refluks, zaburzenia motoryki przełyku-refluks-zgaga (częste u dzieci ze stwardnieniem układowym).
• Uczucie duszności, spowodowane zajęciem płuc lub tętniczym nadciśnieniem płucnym, które może występować w spoczynku lub przy wysiłku fizycznym Ból stawów.

Przyczyny

Przyczyna twardziny układowej jest nieznana. Jest to choroba autoimmunologiczna, co oznacza, że własny układ odpornościowy organizmu powoduje stan zapalny i uszkodzenie tkanek.
Czynniki środowiskowe, takie jak urazy, infekcje, narażenie na leki lub substancje chemiczne, mogą być zaangażowane, ale nie są wykrywane u większości pacjentów.

Choć czynniki genetyczne wydają się odgrywać rolę w powstawaniu choroby (istnieje zwiększone ryzyko rozwoju twardziny lub innych chorób autoimmunologicznych u krewnych pacjentów z tą chorobą), nie jest ona bezpośrednio przekazywana z rodzica na dziecko. Zapalenie stymuluje komórki tkanki łącznej do nadmiernej produkcji kolagenu (włóknistego białka, które jest ważną częścią wielu tkanek) i generuje zwłóknienie.

DIAGNOZA

Pomimo że diagnoza opiera się głównie na prezentacji klinicznej pacjenta, badania laboratoryjne są pomocne w badaniu choroby. Obecność pewnych przeciwciał we krwi pacjenta jest związana z różnymi rodzajami twardziny. Przeciwciała antycentromerowe są związane z ograniczoną postacią twardziny układowej, a przeciwciała anty-SCL70 z postacią rozsianą.

Ze względu na możliwość zajęcia narządów w twardzinie układowej, ocena tych przeciwciał jest ważna, a dalsze badania i konsultacje z innymi specjalistami będą prawdopodobnie wymagane.

LECZENIE

Twardzina zlokalizowana
Leczenie różni się w zależności od aktywności choroby, lokalizacji i głębokości zmian u pacjenta. Leczenie koncentruje się na kontroli stanu zapalnego, dlatego ważne jest, aby rozpocząć leczenie wcześnie, kiedy zjawisko zapalne jest najbardziej widoczne, a zatem leczenie jest najbardziej skuteczne. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia następstw, takich jak różnica długości kończyn, ograniczenie ruchomości stawów, asymetria czy zmiany deformacyjne.

W przypadku powierzchownej choroby często stosuje się miejscowe leczenie kremami zawierającymi leki, takie jak kortykosteroidy, takrolimus, kalcypotriol, które kontrolują stan zapalny, zmniejszając zgrubienie i zmiany pigmentacyjne skóry.

Moisturisers can help protect and soften the skin. Pacjenci z twardziną linijną, zmianami głowowymi, zmianami głębokimi, chorobą rozsianą, zmianami rozsianymi, które nie reagują na leczenie miejscowe, są leczeni lekami systemowymi (podawanymi doustnie, dożylnie, podskórnie), które modulują układ odpornościowy i w ten sposób dążą do ograniczenia stanu zapalnego. Do najczęściej stosowanych należą metotreksat (podawany doustnie lub podskórnie raz w tygodniu) oraz kortykosteroidy, takie jak meprednizon (doustnie lub w cięższych przypadkach dożylnie). Można również stosować mykofenolan, cyklosporynę i takrolimus.

Terapia fizyczna jest ważną częścią leczenia u pacjentów z zajęciem mięśni, ograniczeniem ruchomości stawów lub następstwami, takimi jak różnica długości kończyn. Leczenie chirurgiczne (operacja) jest odradzane tak długo, jak długo występuje aktywność choroby. Może być przydatna u pacjentów z ograniczeniami, poważnymi uszkodzeniami twarzy, dużą różnicą długości kończyn. Należy jednak pamiętać, że u tych pacjentów gojenie może być słabe, a w niektórych przypadkach operacja może wywołać zaostrzenie choroby.
Fototerapia jest nadal kontrowersyjna i potrzeba więcej badań, aby zalecić lub odradzić jej stosowanie.

Twardzina układowa
Leczenie twardziny układowej powinno być prowadzone w sposób interdyscyplinarny przez reumatologa dziecięcego i niezbędnych specjalistów w zależności od zaangażowania pacjenta (pulmonologów, kardiologów, nefrologów).
Do dnia dzisiejszego, nie ma leczenia, które zostało pokazane, aby spowolnić lub odwrócić zgrubienie skóry w sposób rozstrzygający. Można stosować leki immunosupresyjne, takie jak immunokortykoidy, metotreksat, penicylamina D, mykofenolan. Istnieją skuteczne metody leczenia niektórych aspektów tej choroby. Leczenie będzie ukierunkowane na dany narząd oraz na uniknięcie powikłań. Na przykład:

• W przypadku objawu Raynauda stosuje się blokery kanału wapniowego, inhibitory PDE5 (sildenafil, tadalafil), które rozszerzają naczynia krwionośne.
• Refluks żołądkowo-przełykowy: leki zobojętniające, inhibitory pompy protonowej, takie jak omeprazol Zajęcie nerek: inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), takie jak enalapryl.
• Zajęcie płuc: powoduje największą śmiertelność. W leczeniu stosuje się leki immunosupresyjne, takie jak cyklofosfamid i mykofenolan, a inne leki, takie jak leki biologiczne i antyfibrotyczne, są w trakcie badań.
• Nadciśnienie płucne: stosuje się leki, takie jak epoprostenol, treprostinol, iloprost, bosentan, ambrisentan, syldenafil, tadalafil. W celu rozszerzenia naczyń i obniżenia ciśnienia krwi w płucach.

Pacjenci i krewni pacjentów z twardziną układową powinni być świadomi, że stale prowadzone są badania nad nowymi opcjami terapeutycznymi dla twardziny układowej i zachować optymizm co do przyszłości leczenia tej choroby.

Jakie jest rokowanie i dalsze postępowanie?
Twardzina zlokalizowana
Jest to zwykle łagodna choroba i zwykle samoograniczająca się. Chociaż czas do uzyskania remisji jest zmienny i nieprzewidywalny. Pacjenci ze zmianami powierzchownymi zwykle osiągają remisję w ciągu kilku lat, natomiast pacjenci z głębokimi zmianami linijnymi mogą potrzebować wielu lat.
Relapsje zostały wykryte u niektórych pacjentów po okresach braku aktywności, dlatego ważne jest ciągłe monitorowanie. Należy zaznaczyć, że choć jest to choroba łagodna, może powodować zmiany zniekształcające, stwardnienie skóry może prowadzić do ograniczenia ruchomości stawów oraz zaburzeń wzrostu skutkujących asymetrią długości i średnicy kończyn. Dzieci z linijnymi zmianami twardzinowymi na twarzy lub głowie mogą cierpieć z powodu zapalenia oczu, problemów z zębami lub powiekami, bólów głowy, drgawek i innych problemów z mózgiem. Dlatego monitorowanie, leczenie i obserwacja są niezwykle ważne.

Ci pacjenci otrzymujący leczenie immunosupresyjne powinni mieć obserwację kliniczną i monitorowanie krwi. Należy zauważyć, że ci pacjenci będą musieli dostosować schemat szczepień ze względu na zastosowane leczenie i mogą nie otrzymywać szczepionek zawierających żywe wirusy (np. MMR, sabin) i mogą wymagać specjalnych szczepionek (np. corocznych szczepień przeciwko grypie).

Twardzina układowa
Jak już wspomniano, nie istnieje leczenie lecznicze twardziny układowej, a rokowanie zależy od rodzaju i stopnia zajęcia narządów u pacjenta.
Zajęcie płuc (albo nadciśnienie płucne albo zajęcie miąższu płucnego) jest głównym czynnikiem determinującym śmiertelność. Jednak jakość życia może być również zmieniona przez zajęcie skóry i innych narządów. I często, różne rodzaje adaptacji będą wymagane do wykonywania czynności życia codziennego, takie jak stosowanie rękawic i pończoch w celu uniknięcia zjawiska Raynauda i uszkodzeń spowodowanych zimnem, zmiany w diecie ze względu na zaangażowanie przewodu pokarmowego i fizykoterapii w celu uniknięcia przykurczów i ograniczeń stawów.
Właściwa obserwacja tych pacjentów jest zatem bardzo ważna, dlatego powinni być oni okresowo oceniani w sposób interdyscyplinarny.

Przestrzeganie leczenia, stosowanie się do kontroli klinicznych, udział rodziny, zaangażowanie i wsparcie w opiece nad tymi dziećmi są podstawowymi filarami, które wpływają na ewolucję choroby.
U niektórych dzieci choroba może się ustabilizować na długi okres czasu. Monitorowanie powinno być jednak kontynuowane bez przerwy.