Abstract
Przedstawiono przypadek urazowego hallux varus spowodowanego złamaniem awulsyjnym bocznej strony podstawy paliczka bliższego. Uważa się, że boczna niestabilność pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego była spowodowana zaburzeniem funkcji przywodziciela haluksa (adductor hallucis). Z powodzeniem zastosowano małoinwazyjną tenodezę mięśnia dwugłowego ramienia (extensor hallucis brevis tenodesis).
1. Wprowadzenie
Hallux varus został opisany jako trójpłaszczyznowa deformacja składająca się z przyśrodkowo odchylonego, młotkowatego halluksa w rotacji varus. Jest ona często związana z bólem, upośledzeniem funkcjonalnym, trudnościami z dopasowaniem obuwia i niezadowoleniem kosmetycznym. Ta deformacja pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego (MTPJ) może być wrodzona lub nabyta. Zwykle jest ona wywołana jatrogennie i najczęściej związana jest z operacją koślawego haluksa. Urazowy hallux varus jest rzadko opisywany. Opisano przypadek urazowego hallux varus, który został pomyślnie wyleczony za pomocą minimalnie inwazyjnej tenodesis extensor hallucis brevis (EHB) .
2. Prezentacja przypadku
68-letnia kobieta miała lewy wielki palec u nogi uderzony drzwiami po bocznej stronie palca. Po tym zdarzeniu zauważyła siniaki i ból nad lewym wielkim palcem u nogi. Skonsultowała się z lekarzem rodzinnym i była leczona jako stłuczenie tkanki miękkiej za pomocą szyny i leków przeciwbólowych. Nadal jednak odczuwała silny ból wielkiego palca przy zakładaniu butów i chodzeniu. Wykonano zdjęcie radiologiczne lewej stopy, które wykazało złamanie awulsyjne bocznej strony podstawy lewego dużego palca. Pacjentka została skierowana do naszej kliniki 5 tygodni po urazie. Badanie kliniczne wykazało lewostronny hallux varus (Rycina 1) i zwiększoną łatwość biernego przywodzenia lewego palca wielkiego w porównaniu ze stroną prawą (patrz Wideo 1 w Materiałach uzupełniających dostępnych online pod adresem http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Zasugerowano operacyjną rekonstrukcję stabilizatora bocznego 1. MTPJ, ale pacjentka początkowo odmówiła. Ze względu na utrzymywanie się dolegliwości ze strony lewego palca wielkiego pacjentka ostatecznie zgodziła się na operację. Operacja została przeprowadzona 5 miesięcy po urazie. W artroskopii pierwszego MTP stwierdzono nienaruszoną chrząstkę z rozlanym zapaleniem błony maziowej i wykonano artroskopową synowektomię. Następnie wykonano małoinwazyjną tenodezę EHB w celu korekcji hallux varus. Wykonano również tenodezę płyty podbarkowej w celu korekcji objawowego szponowatości palca II.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Technika
Pacjenta ułożono w pozycji leżącej na wznak i założono opaskę uciskową pneumatyczną na udo. Wykonano małe nacięcie po grzbietowo-bocznej stronie ścięgien prostowników palców na poziomie linii pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego, która była taka sama jak grzbietowo-boczny portal artroskopii 1. MTP. Ścięgno EHB zostało zidentyfikowane w tej ranie. Na proksymalnym końcu ścięgna EHB wykonano ranę proksymalną, a ścięgno przecięto i pobrano do rany dystalnej. Wykonano ranę w przestrzeni międzypalcowej i pobrano przeszczep ścięgna do rany międzypalcowej palca. Kolejna rana została wykonana na przyśrodkowej stronie kości śródstopia 1,5 cm proksymalnie od stawu śródstopno-paliczkowego. Ranę cofnięto dystalnie, aby odsłonić torebkę przyśrodkową stawu. Następnie wykonano małą kapsulotomię i oderwano torebkę przyśrodkową od kości za pomocą małego elewatora okostnowego. Cała torebka przyśrodkowa została oderwana od kości od strony grzbietowej do przyśrodkowej, łącznie z brzegiem proksymalnym. Następnie przez tę ranę wykonano tunel kostny za pomocą wiertła o średnicy 3,2 mm, kierując się skośnie od kory grzbietowo-przyśrodkowej do aspektu przyśrodkowego, dystalnego i bocznego pierwszej kości śródstopia. Kierunek wiercenia był prowadzony przez prowadnicę wiertła Micro Vector (Smith & Nephew) z sondą przez ranę środkowej części palca tuż pod więzadłem śródstopno-palcowym. Długi angiokat został wprowadzony przez tunel kostny i uchwycony przez hemostat przez ranę w środkowej części palca. Usunięto igłę angiokatety, a plastikową kaniulę wprowadzono do rany środkowej palca. W kaniuli założono szew mocujący, a na drugim końcu zastosowano odsysanie. Szew i przeszczep ścięgna można następnie wprowadzić pod więzadło śródstopno-palcowe przez tunel kostny na stronę przyśrodkową szyjki pierwszego śródstopia (Ryc. 2). Następnie skorygowano deformację halluksa varus poprzez napięcie przeszczepu, a pierwsze śródstopie zostało unieruchomione za pomocą drutu K o średnicy 1,6 mm. Przeszczep został przyszyty do przywodziciela haluksa pod napięciem.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Pooperacyjnie pacjentowi zalecono chodzenie bez dźwigania ciężaru ciała. Po 4 tygodniach od operacji usunięto drut K i umożliwiono pacjentce chodzenie z obciążeniem w sandale o drewnianej podstawie. Po 2 miesiącach od operacji pacjentka może wznowić chodzenie w normalnym obuwiu. Nie odnotowano żadnych powikłań. Podczas ostatniego badania kontrolnego 31 miesięcy po operacji nie stwierdzono już bólu dużego palca u stopy, a deformacja koślawa halluksów została skorygowana (Ryc. 3). Stabilność boczna 1. MTPJ została przywrócona (Wideo 2), a ruch zgięcia grzbietowo-palcowego palucha wielkiego był zadowalający (Rycina 4).
(a)
(b)
(c)
(d)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
4. Dyskusja
Uważano, że funkcja przywodziciela haluksa została w tym przypadku zaburzona poprzez awulsję jego wstawki paliczkowej. Jedną z funkcji mięśnia przywodziciela haluksa jest zapewnienie stabilności w płaszczyźnie poprzecznej haluksa na pierwszym MTPJ. Aby osiągnąć tę funkcję, przywodziciel haluksa równoważy siłę przyciągania swojego antagonisty, przywodziciela haluksa. Hallux varus może pojawić się po urazowym zerwaniu przywodziciela haluksa, co powoduje brak równowagi mięśniowej wokół pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego z powodu nieopanowanego mięśnia przywodziciela haluksa. Poza rozwojem deformacji hallux varus, utrata prawidłowej funkcji mięśnia przywodziciela haluksa spowodowałaby utratę stabilności paliczka bliższego względem głowy kości śródstopia oraz względem sił reaktywnych podłoża w czasie napędu. Wynikający z tego nieprawidłowy ruch pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego może prowadzić do wczesnego zapalenia kości i stawów. Opisano chirurgiczne ponowne połączenie przywodziciela hallucis z paliczkiem bliższym poprzez tunel kostny. Jednakże, może to być niewykonalne w przypadku opóźnionej prezentacji, ponieważ ścięgno może być poważnie przykurczone i normalna długość ścięgna jest nieosiągalna. Opisywano również chirurgiczną plastykę pochewki bocznej, ale korekcja może nie być wystarczająco mocna i może wymagać kotwiczenia szwem w celu wzmocnienia naprawy. Myerson zastosował zabieg tenodesis extensor hallucis brevis w celu przywrócenia stabilności w płaszczyźnie poprzecznej. Jest on wskazany w przypadku objawowego hallux varus z elastycznymi stawami śródstopno-paliczkowymi i międzypaliczkowymi oraz nieobecnym zapaleniem pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Przez grzbietową ranę podłużną, ścięgno jest odrywane proksymalnie i przechodzi pod więzadłem śródstopno-palcowym, a następnie jest mocowane do pierwszego śródstopia pod napięciem przez tunel kostny. Działa ono jako statyczny tenodesis na siły rozciągające i varus na halluksie, gdy więzadło poprzeczne jest używane jako bloczek. Technika zastosowana w tym przypadku jest minimalnym podejściem techniki Myersona. Ta sama zasada chirurgiczna została zastosowana przez małe rany w celu zminimalizowania urazu chirurgicznego. Ta minimalnie inwazyjna procedura była używana do korekcji deformacji hallux varus po operacji hallux valgus. Jest to pierwsze doniesienie o zastosowaniu tej procedury w leczeniu pourazowego hallux varus. Jest to zabieg tenodesis, czyli nieanatomicznej rekonstrukcji bocznego ograniczenia pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Spodziewano się zmniejszenia ruchomości tego stawu. Nadspodziewanie dobra ruchomość pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego w tym przypadku może wynikać z zastosowania pinezkowania stawu przed napinaniem przeszczepu. Dzięki temu można uniknąć nadmiernego napięcia stawu i rozwoju jatrogennego hallux valgus lub ograniczenia ruchomości stawu. Szpilkowanie stawu może jednak powodować jatrogenne uszkodzenie chrząstki stawowej pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego i ryzyko złamania szpilki przed jej usunięciem. Innym podejściem jest odpowiednie bandażowanie pooperacyjne w celu utrzymania pozycji haluksa przez 4-6 tygodni. Przedstawiony opis przypadku ilustruje możliwość zastosowania minimalnie inwazyjnej metody transferu EHB w celu korekcji pourazowej deformacji koślawej haluksów. Większe serie z dłuższą obserwacją są potrzebne do potwierdzenia korzyści tego minimalnie inwazyjnego podejścia.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Materiały uzupełniające
Wideo 1: Stwierdzono zwiększoną łatwość biernego przywodzenia lewego palca wielkiego w porównaniu do strony prawej, co świadczy o rozluźnieniu więzadła pobocznego bocznego pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego.
Video 2: stabilność pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego na obciążenie varus została przywrócona po zastosowaniu extensor hallucis brevis tenodesis.
- Materiały uzupełniające
.