Dislocation is a common and well-studied complication after total hip replacement (THR).1-5 Podwichnięcie, choć wymieniane w kilku pracach dotyczących niestabilności,1,4,6-9 nie było systematycznie badane.

Podwichnięcie oznacza niepełne lub częściowe zwichnięcie stawu, a dla celów niniejszej pracy – THR. Chociaż możliwe jest przewlekłe podwichnięcie endoprotezy stawu biodrowego, w którym głowa pozostaje na stałe na obręczy bez przemieszczania się w głąb i na zewnątrz stawu, ten rodzaj niestabilności został wykluczony z niniejszego badania, ponieważ skupiliśmy się na przemijających epizodach niestabilności.9 Ponieważ różne badania10-13 wykazały, że podkliniczne podwichnięcie jest stosunkowo częste w niektórych typach endoprotez stawu biodrowego, ograniczyliśmy nasze badanie do klinicznie rozpoznanego podwichnięcia. Nasza definicja podwichnięcia wyklucza klikanie i wyskakiwanie lub odczucia, które nie występują w pozycji, która prawdopodobnie prowadziłaby do zwichnięcia.

Celem tego badania było określenie częstości występowania podwichnięcia po THR w praktyce o dużej objętości, prowadzonej przez jednego chirurga. Zbadaliśmy szanse na rozwiązanie lub późniejsze zwichnięcie po potwierdzeniu diagnozy i sprawdziliśmy, czy istnieją czynniki prognostyczne dla podwichnięcia w porównaniu z podobną kohortą stabilnych wymian. Wreszcie zapytaliśmy pacjentów z podwichnięciem i bez podwichnięcia o ich obawy i zadowolenie po operacji.

Zgodę na przeprowadzenie badania uzyskano od komisji etycznej naszej instytucji.

Pacjenci i metody

Wszyscy pacjenci, u których jeden chirurg (BJM) dokonał wymiany stawu biodrowego od sierpnia 1995 r., zostali zarejestrowani i prospektywnie obserwowani w rocznych odstępach czasu w bazie danych, która obejmowała wyniki i powikłania, takie jak zwichnięcie i podwichnięcie. W tym okresie nie oferowano pierwotnej wymiany stawu biodrowego w przypadku ostrych złamań.

W 1768 z 1852 (95,5%) pierwotnych wymian stawu biodrowego, 174 z 191 (91,1%) konwersji i w 361 z 478 (75,5%) rewizyjnych wymian stawu biodrowego stosowano głowy udowe 26 mm lub 28 mm. Pozostali mieli głowy 32 mm lub większe. We wszystkich operacjach z wyjątkiem 24 zastosowano dojście tylne. W żadnej z nich nie doszło do podwichnięcia. Pierwotna naprawa kapsuły została podjęta we wszystkich przypadkach.

Zdefiniowaliśmy podwichnięcie jako jakiekolwiek odczucie niepełnego zwichnięcia, które wystąpiło przy zgięciu biodra > 90 ° ze stawem kolanowym wyżej niż staw biodrowy, z lub bez rotacji wewnętrznej lub hiperekstensji biodra ze stopą za stawem biodrowym z rozszerzonym kolanem, z lub bez rotacji zewnętrznej. Stwierdziliśmy, że podwichnięcie nie występowało podczas nietypowych zajęć sportowych lub jogi, a jedynie przy czynnościach życia codziennego.

W przypadku wszystkich 2521 wymian stawu biodrowego z dwuletnią obserwacją (Tabela I), częstość występowania zwichnięcia wynosiła 3.5%, a częstość występowania podwichnięcia 1,2% (samo podwichnięcie 0,99% i podwichnięcie z następowym zwichnięciem 0,24%) (Tabela II).

W ciągu 12 lat objętych badaniem, 31 bioder u 30 pacjentów miało rozpoznawalne przejściowe podwichnięcie. Było to 12 lewych i 19 prawych protez. Pierwotną diagnozą dla każdego z tych bioder była pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów u 19, pourazowe zapalenie stawów u czterech, osteonekroza głowy kości udowej u trzech, reumatoidalne zapalenie stawów u dwóch, łuszczycowe zapalenie stawów u jednego, hemochromatoza u jednego i obsunięta nasada kości udowej u jednego. W sumie 22 operacje były pierwotnymi wymianami stawu biodrowego, osiem było rewizjami, a jedna była konwersją do THR po resekcji z powodu infekcji. Rozmiary głowy kości udowej wynosiły 28 mm w 25 biodrach, 32 mm w trzech biodrach, 36 mm w dwóch biodrach i 26 mm w jednym.

Gdy pacjent zgłaszał epizod podwichnięcia, mechanizm był z nim analizowany przy użyciu anatomicznego modelu wymiany stawu biodrowego. Chirurg (BJM) udzielił wyraźnych instrukcji słownych przy użyciu modelu, dotyczących sposobu unikania dalszej niestabilności. W jednym przypadku pacjent zażądał zastosowania ortez; w pozostałych przypadkach orteza nie była stosowana.

Przeglądano dokumentację 30 pacjentów z 31 podwichniętymi biodrami w celu ustalenia daty operacji, strony, przedoperacyjnej punktacji biodra Harrisa (HHS),14 daty pierwszego podwichnięcia, liczby podwichnięć, wyniku i czasu trwania obserwacji. Skontaktowaliśmy się telefonicznie z 28 pacjentami, aby zaktualizować i uzupełnić dokumentację i obliczyć zmodyfikowaną punktację biodrową Harrisa.15 Dwóch pacjentów zmarło z przyczyn niepowiązanych. W przypadku pacjentów, którzy mieli rewizję, data tej procedury została użyta jako ostatnia kontrola i użyto punktacji Harrisa biodra sprzed rewizji14. Pacjentów zapytano następnie, jak bardzo obawiali się zwichnięcia, używając dziesięciopunktowej skali Likerta,16 gdzie 0 oznaczało „wcale się nie martwi”, a 10 „bardzo się martwi”, jak często zmieniali swoje zachowanie z powodu tych obaw oraz o ich ogólne zadowolenie z biodra, używając dziesięciopunktowej skali Likerta, gdzie 0 oznaczało „wcale się nie martwi”, a 10 „bardzo się cieszy”. Wyniki satysfakcji i odpowiedzi dotyczące obaw o zwichnięcie dla czterech pacjentów, którzy przeszli rewizję z powodu niestabilności, zostały obliczone przed ich rewizją.

Analiza radiologiczna została przeprowadzona na biodrach pacjentów z podwichnięciem. Kąty abdukcji panewki17 i anteversion,17 przesunięcia kości udowej18 i długości nogi,19 zostały zmierzone na podstawie ostatniego zdjęcia rentgenowskiego miednicy w płaszczyźnie przednio-tylnej, a dwa ostatnie porównano ze stroną przeciwną. Kąt abdukcji lub inklinacji mierzono jako kąt między linią międzykrętarzową a linią utworzoną przez krawędzie komponentu panewki. Antewersję obliczano na podstawie względnych rozmiarów głównej i mniejszej średnicy elipsy.17 Długość nogi definiowano jako prostopadłą odległość między linią międzykrętarzową a środkiem trochantera mniejszego. Przesunięcie kości udowej mierzono jako prostopadłą odległość między środkiem głowy kości udowej a osią środkową kości udowej. Zastosowano średnią z pomiarów dwóch autorów (BJM, CPM) po stwierdzeniu, że współczynnik powtarzalności20 jest zadowalający. Wszyscy pacjenci zostali również ocenieni pod kątem obecności zużycia polietylenu21 > 2 mm.

Grupa pacjentów bez niestabilności została dopasowana pod względem wieku, płci, pierwotnego rozpoznania, obserwacji, rozmiaru głowy kości udowej, podejścia chirurgicznego i rodzaju operacji (pierwotnej lub rewizyjnej). Obawy kliniczne, wynik i pomiary radiologiczne zostały następnie porównane z grupą subluksacji.

Analiza statystyczna.

Wykonano ją przy użyciu oprogramowania GraphPad (GraphPad Software Inc., La Jolla, Kalifornia). Dokładny tekst Fishera został użyty do porównania nominalnych zmiennych niezależnych, a dwupróbkowy niesparowany test t został użyty dla niezależnych zmiennych ciągłych. Wartość p < 0,05 uznano za istotną.

Wyniki

Średni czas od operacji do pierwszego podwichnięcia wynosił 26,7 miesiąca (od 1 do 129), a średnia liczba podwichnięć na biodro wynosiła 5,5 (od 1 do 20). W 25 biodrach podwichnięcie miało charakter wyłącznie tylny, w pięciu wyłącznie przedni, a w jednym było wielokierunkowe. Podwichnięcie w dwóch biodrach wystąpiło po urazie, a w pozostałych 29 było samoistne. Średni okres obserwacji wynosił 88,6 miesiąca (24 do 250).

Częstotliwość podwichnięcia (1,2%) była w przybliżeniu jedną trzecią częstości zwichnięcia (3,5%; Tabela II). Podobnie jak w przypadku zwichnięć, rewizyjne wymiany stawów biodrowych charakteryzowały się wyższym odsetkiem podwichnięć (1,7%) niż pierwotne THR (1,2%), ale w przeciwieństwie do zwichnięć, różnica ta nie była statystycznie istotna (dokładny test Fishera, zwichnięcia p > 0,001, podwichnięcia p = 0,252). W sumie 19% (6 z 31) bioder, które uległy podwichnięciu, uległo zwichnięciu, a trzy z nich poddano rewizji z powodu niestabilności. Natomiast 81% (25 z 31) podwichniętych bioder nie zwichnęło się, a u 76% (19 z 25) podwichnięcie ustąpiło całkowicie. W 24% (6 z 19) podwichnięcie utrzymywało się, a jedno biodro zostało zrewidowane z powodu niestabilności.

Średni czas od operacji do podwichnięcia był nieco dłuższy u pacjentów, którzy ostatecznie ulegli zwichnięciu (44,2 miesiąca, 5 do 129) niż u tych, którzy tego nie zrobili (36,7 miesiąca, 1 do 127), ale nie mogliśmy wykazać żadnego związku między czasem do podwichnięcia a ostatecznym wynikiem. Kierunek podwichnięcia wydawał się mieć znaczenie, ponieważ wszystkich pięciu pacjentów, którzy mieli przednie podwichnięcie, ustąpiło spontanicznie, podczas gdy wszystkich sześciu, którzy następnie zwichnęli, początkowo prezentowało tylne podwichnięcie.

HHS dla pacjentów z podwichnięciem poprawił się ze średniej 48,4 (28 do 70) przedoperacyjnie do średniej 84,1 (45 do 100) pooperacyjnie. Spośród 29 pacjentów z podwichnięciem, 11 martwiło się niestabilnością, sześciu codziennie, jeden co drugi dzień i czterech raz w tygodniu. Dziewięciu pacjentów z podwichnięciem nie zmieniło swojego zachowania, a pozostali regularnie starali się unikać pozycji niestabilnych. Jeden pacjent nosił ortezę na stałe. Średnia satysfakcja z ich THR wynosiła 8,3 z 10 w skali Likerta.

Analiza radiologiczna ujawniła średni kąt abdukcji 45,5° (31° do 63°) i anteversion 19,2° (0° do 32°). Długość nogi była od 15 mm krótsza do 20 mm dłuższa, przesunięcie kości udowej od 14 mm mniejsze do 20 mm większe, niż po stronie kontralateralnej. Zużycie polietylenu > 2 mm było obecne tylko w dwóch przypadkach (Tabela III).

Kontrolna grupa bioder została dopasowana pod względem cech demograficznych, klinicznych i chirurgicznych, o których wiadomo, że wpływają na stabilność biodra, w tym wiek, płeć, pierwotne rozpoznanie, kontynuacja, rozmiar głowy kości udowej, podejście chirurgiczne i to, czy był to zabieg pierwotny czy rewizyjny.22 Nie było cech klinicznych ani radiologicznych, które odróżniały subluksatory od bioder bez niestabilności. Dane porównawcze przedstawiono w tabeli III.

Pooperacyjne HHS, obawy o niestabilność i zmiany w zachowaniu były znacząco różne dla obu grup i przedstawiono je w tabeli IV. Szansa na rewizję była większa, a zadowolenie z wymiany stawu biodrowego mniejsze u pacjentów z podwichnięciami, ale nie odnotowano statystycznej różnicy pomiędzy pacjentami z podwichnięciami a grupą kontrolną dla tych dwóch wyników.

Dyskusja

Niestabilność po THR jest ważnym powikłaniem i główną przyczyną rewizji w Stanach Zjednoczonych.23,24 Obserwuje się wzrost częstości jej występowania.25 Mimo, że szczere zwichnięcie było i nadal jest dobrze zbadane, przejściowe podwichnięcie nie było dotychczas przedmiotem uwagi w literaturze naukowej. Częstość występowania zwichnięcia w naszym badaniu jest zgodna z obserwowaną w innych dużych badaniach, w których stosowano podejście tylne.26,27 Dotyczy to zarówno pierwotnej, jak i rewizyjnej grupy pacjentów. Odnotowano, że wskaźniki te są wyższe26,28 w badaniach o dłuższej obserwacji.

Rozpoznane podwichnięcie jest mniej powszechne niż zwichnięcie, ale ma pewne podobne cechy. Występuje rzadziej po pierwotnej THR niż po rewizji i nie wydaje się być związany z określonymi parametrami radiologicznymi.29 Nie było różnicy między grupami subluksacji i nie-subluksacji w odniesieniu do kąta abdukcji panewki, anteversion, długości nogi, offsetu i zużycia polietylenu > 2 mm. Zdajemy sobie sprawę, że w tej małej kohorcie pacjentów, z większością komponentów umieszczonych w „bezpiecznej strefie” abdukcji i anteversion,30 możemy nie mieć wystarczającej mocy statystycznej, aby wychwycić subtelne skojarzenia, które ostatecznie mogą być ważne. Czynniki te okazały się ważnymi potencjalnymi przyczynami zwichnięcia w wielu badaniach.22 Uważamy, że dalsze badania w większych wieloośrodkowych próbach wielochirurgicznych mogą wyjaśnić wszelkie takie zależności u pacjentów z podwichnięciem.

Prezentacja kliniczna i wyniki pacjentów z podwichnięciem są ważne do zrozumienia. W naszej kohorcie, średni czas od operacji indeksu do pierwszego podwichnięcia wynosił nieco ponad trzy lata. Średnia liczba epizodów podwichnięcia na biodro wynosiła od pięciu do sześciu, a późniejsze wyniki były zróżnicowane: u 19% pacjentów doszło do ostatecznego zwichnięcia, a u 81% nie. U około trzech czwartych pacjentów, u których nie doszło do zwichnięcia, niestabilność ustąpiła całkowicie. Zarówno satysfakcja pooperacyjna, jak i HHS były niższe u pacjentów z podwichnięciem niż u pacjentów z grupy kontrolnej: różnice w punktacji bioder były istotne statystycznie, podczas gdy różnice w punktacji satysfakcji nie były istotne (Tabela IV). Podobny wynik wykazano u pacjentów, którzy ulegli zwichnięciu po THR i są oceniani za pomocą Oxford hip score.5

Ale czas do wystąpienia podwichnięcia nie wydawał się być związany z ostatecznym wynikiem, kierunek podwichnięcia tak. Mimo że wszyscy pacjenci zostali poddani operacji tylnej z naprawą torebki lub pseudocewki, pięciu z 31 pacjentów miało przednie, a jeden wielokierunkowe podwichnięcia. Niestabilność przednia po naprawie torebki tylnej była wcześniej opisywana po operacji rewizyjnej.2 Wszystkie pięć podwichnięć przednich ustąpiło, jedno przy pomocy ortez, a cztery przy pomocy samej edukacji. Pacjent z niestabilnością wielokierunkową nadal miał okresowe epizody podwichnięcia aż do śmierci, ale nie zdecydował się na dalszą interwencję chirurgiczną.

Psychologiczną cenę podwichnięcia zaobserwowano, pytając pacjentów z podwichnięciem i bez podwichnięcia o ich obawy i ostateczne zadowolenie z biodra. Ponad jedna trzecia pacjentów z podwichnięciem nadal obawiała się niestabilności podczas badania kontrolnego, w porównaniu z zaledwie jednym na 30 pacjentów, u których biodro nie uległo podwichnięciu. Dwie trzecie pacjentów zmieniło swoje zachowanie, aby uniknąć podwichnięcia biodra, w porównaniu z ośmioma z 30 pacjentów w grupie kontrolnej. Wyniki te są podobne do pomiarów jakości życia uzyskanych od pacjentów ze zwichnięciem, u których 16% do 27% osób, które uległy zwichnięciu, zgłosiło, że są „skrajnie niespokojne/przygnębione”, w porównaniu do żadnej osoby z grupy kontrolnej.5

Nasze badanie nie dotyczyło możliwej korelacji pomiędzy mierzalnym impingementem stwierdzonym w próbkach pobranych z badania i klinicznym podwichnięciem. Tanino i wsp.31 stwierdzili, że mierzalne uszkodzenia impingementu na implantach podczas operacji rewizyjnej nie korelują z historią zwichnięcia, podczas gdy Shon i wsp.32 stwierdzili coś przeciwnego. Planujemy w przyszłości ocenić obręcz panewki, gdy wymiana stawu biodrowego jest rewidowana z powodu zwichnięcia po początkowej prezentacji z podwichnięciem.

Istnieje kilka ograniczeń tego badania. Stosunkowo mała liczebność kohorty zmniejsza moc statystyczną do wychwycenia potencjalnych, subtelnych korelacji. Definicja podwichnięcia jest nieco subiektywna, chociaż prospektywnie zdefiniowaliśmy epizod klinicznego podwichnięcia i używaliśmy go przez cały okres badania. Zdecydowaliśmy się nie badać pacjentów pod fluoroskopią w celu potwierdzenia subluksacji, ponieważ mogło to prowadzić do jatrogennego zwichnięcia. Nie badaliśmy anteversion komponentu udowego, ale sugerujemy, że mogłoby to być zbadane w przyszłych badaniach, aby pomóc zrozumieć wpływ pozycji komponentu udowego na wskaźnik podwichnięcia.

Ta praca jest pierwszą według naszej wiedzy, która bada częstość występowania i wynik podwichnięcia po THR. Wykazaliśmy, że podwichnięcie jest częstsze po operacji rewizyjnej i w większości przypadków ustępuje pod wpływem edukacji pacjenta. Jedna piąta bioder, które ulegają subluksacji, ostatecznie ulega zwichnięciu, a połowa z nich wymaga rewizji. Pacjenci z podwichnięciem po THR nie wydają się mieć unikalnych cech radiologicznych pooperacyjnych, ale mają niższe pooperacyjne HHS i bardziej obawiają się niestabilności niż dopasowana grupa bez podwichnięcia.

Niniejsze badanie zostało zatwierdzone przez Orthopaedic Associates Ethics Board i jest zgodne z kryteriami poufności danych pacjenta.

Żadne korzyści w jakiejkolwiek formie nie zostały lub nie zostaną uzyskane od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z tematem tego artykułu.

.