Wypis ze szpitala

Jasne cele hospitalizacji poporodowej nie zawsze były dobrze wyartykułowane. Ponieważ koszty opieki stacjonarnej gwałtownie wzrosły w ciągu ostatnich 30 lat, a płatnicy zewnętrzni są bardzo zainteresowani „niezbędnymi dniami” hospitalizacji (takimi, które pokazują, że pacjentka nie osiągnęła jeszcze celu, ale otrzymuje interwencję, aby zbliżyć się do niego), zatwierdzona długość pobytu w szpitalu poporodowym zmniejszyła się w wielu miejscach do mniej niż 24 godzin. Wywołało to na tyle duży niepokój wśród pacjentek, że stało się problemem dla Kongresu Stanów Zjednoczonych, który uchwalił Newborns’ and Mothers’ HealthProtection Act of 1996.20 Wymaga to od ubezpieczycieli pokrycia co najmniej 48 godzin opieki stacjonarnej po porodzie pochwowym i 72 godzin po porodzie cesarskim. Nadal nie jest jasne, co tak naprawdę stanowi odpowiednią długość pobytu i jakie cele są realistyczne i właściwe dla okresu bezpośrednio po porodzie. Podczas gdy 48 godzin jest z pewnością wystarczająco długim okresem, aby zidentyfikować większość bezpośrednio zagrażających życiu problemów związanych z ostrymi fizjologicznymi zmianami porodu, nie jest to wystarczająco długi czas, aby zidentyfikować bardziej subtelne problemy, takie jak depresja poporodowa. Istnieje również znaczny niepokój w pielęgniarstwie i pediatrii społeczności o krótkim czasie dozwolonym, w którym do edukacji matek o opiece i zdrowiu ich noworodków. Bardzo krótki pobyt poporodowy został obwiniony za to, że kraj ten nie osiągnął celów Healthy Person 2000 dla karmienia piersią, ponieważ nowe matki często wracają do domu, zanim produkcja mleka jest dobrze ugruntowana i bez łatwej dostępności wsparcia edukacyjnego i emocjonalnego wymaganego do kontynuowania tego procesu. Wobec braku narodowego konsensusu dotyczącego celów hospitalizacji, każda placówka położnicza powinna opracować własny arkusz przewidywanych kamieni milowych w zakresie zdrowia pacjentki, komfortu i edukacji, a opiekunowie powinni być wyczuleni na każde niepowodzenie w osiągnięciu kamienia milowego jako możliwy zwiastun powikłań poporodowych.

Postępowanie

Przez to samo, wartość badania poporodowego została zakwestionowana. Niezdolność położników do przekazania jasnych celów tej wizyty jest potwierdzona przez 50% wskaźnik niestawienia się na wizytę, który wielu praktyków zgłasza jako normę dla wizyt poporodowych. Czas wizyty również się zmieniał, od 2 do 6 tygodni po porodzie, a niektórzy zalecają wielokrotne wizyty w tym okresie.21 „Właściwa” odpowiedź zależy od zdefiniowania, co ta wizyta ma osiągnąć. Badanie przesiewowe w kierunku gotowości do wznowienia obowiązków zawodowych powinno prawdopodobnie nastąpić dość późno w okresie poporodowym, około 6 tygodni, natomiast badanie przesiewowe w kierunku depresji poporodowej najlepiej wykonać najpóźniej w ciągu 2 tygodni. Dni badań przesiewowych na powrót do aktywności seksualnej dawno minęły, ponieważ większość par lekceważy porady lekarskie na ten temat w każdym przypadku. Niektóre z rytuałów wizyty poporodowej, takie jak rozmaz Pap, również spadły do zarządzanej opieki dictum żadnych „niepotrzebnych” interwencji. Prawdą jest, że nie ma ustalonych korzyści medycznych do rozmazu Pap, jeśli było mniej niż 1 rok od ostatniej oceny cytologicznej pacjenta, jednak biorąc pod uwagę słabe przestrzeganie przez większość kobiet rutynowych zaleceń dotyczących badań przesiewowych, wydaje się, że niewielka inwestycja zrobićexamination podczas gdy pacjent jest już coraz speculum examinationrather niż powiedzieć jej, aby wrócić za 3 do 5 miesięcy na jej corocznej kontroli. Krótko mówiąc, ponieważ i w tym zakresie istnieje niewiele standardów krajowych, każda praktyka powinna zdecydować, jakie kamienie milowe powinny być oceniane i w którym momencie przebiegu połogu. Może być tak, że 1-tygodniowa rozmowa telefoniczna z oceną nastroju, a następnie 3- do 6-tygodniowa wizyta poporodowa z oceną macicy, piersi, krocza i stanu tarczycy będzie dobrze działać dla jednego środowiska, podczas gdy dwie wizyty w 2 i 6 tygodniu mogą lepiej odpowiadać potrzebom pacjentki w innej populacji. W każdym przypadku powinna istnieć dobrze ustalona agenda, rozumiana przez pacjentkę i opiekunów, aby nadać znaczenie wizycie poporodowej.

Opieka nad kroczem

Opieka nad kroczem była jednym z centralnych aspektów hospitalizowanego kursu poporodowego. Wraz ze spadkiem użycia rutynowej episiotomii, inspekcja krocza nie jest już dobrze wyuczonym rytuałem w zwyczajach personelu położniczego. Niemniej jednak, jeśli doszło do znacznego uszkodzenia lub episiotomii, krocze powinno być skontrolowane przynajmniej raz przed wypisaniem pacjentki do domu. Chociaż komplikacje krocza są rzadkie, to jednak, gdy już wystąpią, mają bardzo poważne konsekwencje. Kąpiele Sitz mogą zapewnić znaczny komfort, jak również oczyszczenie, a zwykła butelka z wodą z kranu może być użyta do oczyszczenia krocza po opróżnieniu pęcherza lub jelit. Jeżeli rany powstały w przedziale przednim (wargi sromowe górne lub łechtaczka), czynność oddawania moczu powinna być uważnie monitorowana. Czasami, z powodu obrzęku i/lub dyskomfortu, konieczne jest cewnikowanie. Cewnikowanie może być przerwane po 24 godzinach. Stool softeners are often prescribedif there has been a third- or fourth-degree laceration, in hopesof preventing undue pressure on the repair site.

Pielęgnacja piersi

LACTATION.

Pielęgnacja piersi jest jednym z głównych zainteresowań pacjentki po porodzie. Dla pacjentki niekarmiącej piersią obrzęk piersi jest niezwykle niewygodnym stanem i może być przyczyną znacznej zachorowalności. Dla kobiety karmiącej piersią ważne są takie zagadnienia, jak pielęgnacja brodawek sutkowych i utrzymanie prawidłowego przepływu mleka. Pracownicy służby zdrowia są niestety często słabo przeszkoleni w zakresie rozwiązywania tych problemów, z niewielkim doświadczeniem praktycznym uzupełniającym szkolenie.

STOSOWANIE LEKÓW W LAKTACJI.

Jednym z najczęściej zadawanych pytań w okresie poporodowym jest stosowanie leków i karmienie piersią. Każdy lek powinien być recenzja w aktualnej publikacji przed zatwierdzeniem jego stosowania, ponieważ intuicja nie zawsze wystarcza w odniesieniu do stężenia w mleku i effectson niemowlęcia. Jednym z najczęstszych „leków” stosowanych przez pacjentki karmiące piersią jest etanol. Wiąże się to z funkcjonującą mitologią, że alkohol stymuluje produkcję mleka matki i jest odżywczy dla niemowlęcia. W rzeczywistości alkohol nieznacznie zmniejsza produkcję mleka i łatwo przenika do mleka matki, gdzie działa na niemowlę tak samo jak na osobę dorosłą. Nie ma ustalonych ani teoretycznych korzyści z jego stosowania i należy to wyraźnie omówić z pacjentką, ponieważ sama może o tym nie wspomnieć.22 Z drugiej strony, wydaje się, że octan medroksyprogesteronu Depot zwiększa produkcję mleka i nie ma szkodliwego wpływu na niemowlę, co czyni go doskonałym wyborem jako środek antykoncepcyjny u pacjentek karmiących piersią.23

OPIEKA NAD PIERSIĄ KARMIĄCEGO.

Piersi powinny być opróżniane zawsze, gdy stają się niewygodnie pełne, w celu uniknięcia obrzęku i zapalenia gruczołu sutkowego. Jeśli niemowlę nie jest zainteresowane karmieniem, można odciągnąć mleko i zamrozić je do późniejszego wykorzystania. Pomocne okazało się stosowanie kremu do pielęgnacji brodawek sutkowych, który chroni je przed pękaniem. Wszelkie oznaki uszkodzenia skóry powinny być natychmiast leczone, a wysoki indeks podejrzeń powinien być utrzymywany w odniesieniu do możliwości zakażenia drożdżakami, szczególnie jeśli niemowlę ma jakiekolwiek oznaki pleśniawki.

OPIEKA NAD PIERSIĄ NIEKARMIĄCĄ.

Kobiety, które nie karmią piersią powinny zostać poinstruowane, aby nosić ściśle dopasowany biustonosz przez cały czas, z wyjątkiem kąpieli pod prysznicem (w tym podczas snu). Należy unikać stymulacji, nawet do tego stopnia, aby nie pozwolić, aby bezpośredni strumień wody z prysznica uderzył w piersi. Często jest to wystarczające, aby zapobiec obrzękowi, ale w przypadku, gdy piersi wypełniają się pomimo tych środków, okłady z lodu i niesteroidowe środki przeciwzapalne były bardzo skuteczne w zapewnieniu ulgi. Lekarstwa powinny być stosowane tylko wtedy, gdy środki zachowawcze zawodzą. Wczesne próby farmakologicznego zahamowania laktacji obejmowały wysokie dawki estrogenów i androgenów, ale duże dawki estrogenów wiązały się z 4 do 10-krotnym wzrostem ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej,24 a podwyższony poziom testosteronu wiązał się z depresją i gniewem.16 Bromokryptyna była szeroko stosowana i jest wysoce skuteczna w hamowaniu laktacji, ale wiązała się również z niedociśnieniem posturalnym, paradoksalnym nadciśnieniem, a istnieją doniesienia o przypadkach udaru mózgu25 i zawału serca.26 Chociaż te poważne działania niepożądane są niezwykle rzadkie, fakt, że u większości kobiet, które nie zdecydują się na karmienie piersią, nigdy nie dojdzie do obrzęku piersi, jest wystarczającym powodem, aby nie zalecać hamowania laktacji jako rutynowego postępowania po porodzie.

Faktor Rh

Jeśli rodząca jest Rh-ujemna, należy ocenić status Rh niemowlęcia poprzez badanie krwi pępowinowej. Jeśli dziecko jest Rh-dodatnie i nie ma dowodów na nietypową transfuzję płodowo-matczyną, można podać standardową dawkę 300 μg globuliny immunologicznej Rh. Zapewni to odporność bierną na do 30 mL krwi płodowej w krążeniu matki. Jeżeli dziecko jest Rh-dodatnie i istnieją obawy dotyczące większej wymiany krwinek czerwonych (przerwanie ciąży, previa, uraz brzucha, ciężka niedokrwistość noworodkowa, krwisty lub winny płyn owodniowy po pęknięciu błon płodowych), należy zastosować metodę ilościową, taką jak test Kleihauera-Bettketesta, aby określić przybliżoną objętość krwi płodowej w krążeniu matki, a dawkę globuliny immunologicznej Rh- należy obliczyć na podstawie tej oceny.

Antykoncepcja

Gdy pacjenci często nie biorą pod uwagę antykoncepcji w okresie bezpośrednio poporodowym, świadczeniodawcy powinni być. Jak wskazano wcześniej, pary często wznawiają współżycie przed 6-tygodniową kontrolą poporodową, a owulacja może wystąpić dość szybko po porodzie u kobiet niebędących w okresie laktacji. Idealnie byłoby, gdyby opcje kontroli urodzeń zostały omówione przed porodem, ale żadna kobieta nie powinna być wypisana z oddziału poporodowego bez dokumentacji planowania antykoncepcji. Poporodowa sterylizacja powinna być wyborem dokonanym przed porodem, a większość państwowych planów Medicaid wymaga podpisania formularza zgody z co najmniej 30-dniowym wyprzedzeniem, aby upewnić się, że kobiety nie podejmą zasadniczo nieodwracalnej decyzji w oparciu o bezpośredni kryzys porodowy. Inne doskonałe opcje antykoncepcyjne po porodzie obejmują urządzenia wewnątrzmaciczne (miedziane lub z lewonorgestrelem), depotmedroksyprogesteron, a w niektórych przypadkach doustne środki antykoncepcyjne złożone lub zawierające tylko progestyny. Urządzenia wewnątrzmaciczne nie powinny być zakładane do 6 tygodnia po porodzie, aby umożliwić optymalne obumieranie macicy, a niektóre rodzące wybierają pojedyncze wstrzyknięcie depot medroksyprogesteronu w czasie wypisu ze szpitala, aby umożliwić prawie idealne pokrycie. Jedną z podstawowych zalet medroksyprogesteronu depot jest jego przedłużone działanie. Pojedyncze wstrzyknięcie zapewni niezawodną antykoncepcję przez okres do 3 miesięcy, co pozwala na pewną elastyczność w obserwacji poporodowej. Jest to szczególnie przydatne w przypadku, gdy pacjentka nie przestrzega zaleceń i istnieje szczególna potrzeba przerwania ciąży (np. u nastolatek lub kobiet z głęboką niedokrwistością). Jak wspomniano wcześniej, medroksyprogesteron depot może również zwiększać produkcję mleka u kobiet karmiących.23 Doustne środki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progestyny zostały dokładnie przebadane i uznane za bezpieczne u kobiet karmiących piersią, ale wiążą się z podwyższonym poziomem triglicerydów w mleku matki w porównaniu z metodami niehormonalnymi.27 Mają one również nieco wyższy wskaźnik niepowodzeń niż inne metody. U pacjentek karmiących wyłącznie piersią jest to kompensowane przez związane z laktacją zahamowanie owulacji. Jednakże, gdy tylko pojawia się suplementacja, korzyści z hamowania owulacji, wynikające z karmienia piersią, gwałtownie maleją, a ryzyko nieoczekiwanej ciąży wzrasta. Stosowanie złożonych estrogenowo-progesteronowych środków antykoncepcyjnych pozostaje kontrowersyjne. Jeśli są one podawane bezpośrednio po porodzie, mogą zmniejszyć lub całkowicie uniemożliwić produkcję mleka. Ponadto, istnieje wyraźny wzrost ryzyka zakrzepowo-zatorowego związany z natychmiastowym stosowaniem estrogenów po porodzie. Jeżeli jednak ich stosowanie jest odroczone o 2 tygodnie, mogą one tylko nieznacznie zmniejszać ilość mleka i nie ma dowodów na jakikolwiek szkodliwy wpływ na niemowlęta matek karmiących piersią, które stosują złożone środki antykoncepcyjne.28 Ryzyko zakrzepowo-zatorowe zmniejsza się również w miarę powrotu reaktywności naczyń krwionośnych, zwiększania aktywności, a inwolucja macicy umożliwia lepszy powrót krwi z miednicy i kończyn dolnych. Dlatego też, jeśli stosuje się złożone środki antykoncepcyjne, zaleca się przepisywanie preparatów w małych dawkach i nie rozpoczynanie ich stosowania przed upływem 2 tygodni po porodzie. Chociaż nie ma danych dotyczących złożonych tabletek antykoncepcyjnych lub pierścieni dopochwowych, teoretycznie powinny one mieć takie same ograniczenia i wyniki jak preparaty doustne, ponieważ działają w ten sam sposób.

Ćwiczenia

Ćwiczenia w okresie poporodowym powinny być proporcjonalne do poprzedniej sprawności pacjentki i obecnego poziomu energii. Podczas gdy większość zdrowych kobiet jest w stanie rozpocząć formalny program ćwiczeń w kilka dni po porodzie, stres fizyczny związany z późną ciążą, porodem i opieką nad noworodkiem zbiera swoje żniwo zarówno w intensywności ćwiczeń, jak i w ich wytrzymałości. Ogólnie rzecz biorąc, można przyjąć, że poziom ćwiczeń, które pacjentka wykonywała przed ciążą powinien być możliwy do osiągnięcia przez około 4 do 6 tygodni po porodzie, jeśli zostanie wznowiony w stopniowych przyrostach. Powikłania, takie jak krwotok poporodowy, choroba nadciśnieniowa lub depresja poporodowa mogą opóźnić normalny powrót do dobrej kondycji fizycznej, a koncepcja „Bez bólu nie ma zysku” powinna być odradzana na rzecz bardziej stopniowego programu kondycji fizycznej.29 Obawy dotyczące ćwiczeń zmniejszających produkcję mleka lub akceptację mleka matki przez niemowlę wydają się nieuzasadnione.30

.