5 DYSKUSJA

Celem tego badania była ocena dokładnej identyfikacji CTM przez studentów stomatologii piątej klasy, przed poddaniem się odpowiedniej praktyce anestezjologicznej. Ponadto chcieliśmy określić efektywność edukacyjną praktyki z cricothyrotomii w anestezjologii. Odsetek dokładnej identyfikacji CTM wśród studentów stomatologii był niski przed odbyciem odpowiedniego ćwiczenia, ale większość studentów była w stanie dokładnie zidentyfikować CTM po wykładzie i ćwiczeniu w małej klasie.

Otlenianie przez cricothyrotomię u pacjentów w stanie „cannot intubate, cannot ventilate (CICV)” radykalnie poprawia objawy, podczas gdy nieprawidłowa penetracja może prowadzić do poważnych powikłań, które mogą skutkować śmiertelnością pacjenta (McGill et al., 1982). Dostępne są różne zestawy penetracyjne do cricothyrotomii, ale podstawowa procedura cricothyrotomii obejmuje technikę czteroetapową (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). Pierwszym krokiem jest podstawowa procedura „identyfikacji CTM”, która jest najważniejszą umiejętnością wymaganą w tej technice.

Do identyfikacji CTM wykorzystaliśmy zdjęcie szyi mężczyzny, ponieważ wizualna identyfikacja tarczycy i chrząstek tarczowatych na zdjęciach kobiet jest trudna, a wcześniejsze badania donosiły, że identyfikacja CTM przez palpację u pacjentek jest trudna (Aslani i in., 2012; Hiller i in., 2016; Lamb i in., 2015). Lamb i wsp. (2015) podali, że 72% rezydentów anestezjologii prawidłowo zidentyfikowało CTM u nieotyłych mężczyzn; jednak odsetek poprawnych odpowiedzi wśród studentów stomatologii w naszym badaniu był tak niski, jak 41,2% i 36,1% odpowiednio dla zdjęcia szyi i trenażera tracheotomii (Tabela 1), co sugeruje, że cricothyrotomia może być trudna dla dentystów. Niemniej jednak, gdy identyfikacja CTM została ponownie oceniona po wykładzie na temat cricothyrotomii w małej klasie składającej się z ośmiu do dziewięciu studentów, wskaźnik poprawnej identyfikacji 2 i 16 dni po wzrósł do 80,7% i 77,3%, odpowiednio dla fotografii szyi i 97,5% i 94,1%, odpowiednio dla trenera tracheotomii (Tabela 1). Ponadto po wykładzie odległość od środka miejsca CTM do środka naklejek zmniejszyła się zarówno w przypadku fotografii szyi, jak i trenażera tracheotomijnego (ryc. 3), a powierzchnia naklejki również uległa zmniejszeniu (ryc. 4).

Niespodziewanie, miejsca penetracji cricothyrotomii, wybrane przez wielu studentów przed wykładem, odbiegały w kierunku przyśrodkowo-bocznym (zdjęcie szyi: 21%; trenażer tracheotomii: 16,8%; Tabela 1). Ponadto wielu studentów przed wykładem wybierało miejsca penetracji powyżej lub poniżej CTM (zdjęcie szyi: 31,1%; instruktor tracheotomii: 49,6%; tab. 1). Częstość występowania powikłań związanych z cricothyrotomią szacuje się na 9-40% (McGill i wsp., 1982). W szczególności, odchylenie miejsc penetracji w kierunku przyśrodkowo-bocznym może zwiększyć ryzyko poważnych powikłań, ponieważ ważne naczynia krwionośne i nerwy otaczają CTM. Dlatego podczas wykładu i ćwiczeń, po pierwszym naklejeniu naklejki, podkreślaliśmy, że miejsce penetracji nie powinno odchylać się od linii pośrodkowej. W rezultacie żaden ze studentów nie umieścił naklejki poza linią pośrodkową 2 i 16 dni po wykładzie. Liczba studentów, którzy umieścili naklejkę powyżej lub poniżej miejsca penetracji w trenażerze tracheotomijnym wynosiła około 50% przed wykładem. Odsetek ten jest większy niż odpowiadająca mu wartość dla fotografii szyi, co prawdopodobnie wynika z faktu, że studenci nie są w stanie rozróżnić palpacyjnie tekstury chrząstki tarczowatej, chrząstki tarczowatej i pierścienia tchawicy. Możliwe, że nierównomierność tekstury podczas badania palpacyjnego utrudniała zrozumienie struktur anatomicznych. Wyniki te wskazują, jak ważne jest uczenie relacji pozycji struktur anatomicznych w linii pośrodkowej, takich jak chrząstka tarczowata, chrząstka tarczowata i pierścień tchawicy, a także techniki palpacji i instrukcji, aby uniknąć odchylenia od linii pośrodkowej. Wyniki te pokazują, że studenci stomatologii mogą zdobyć biegłość w identyfikacji CTM, w małej grupie, gdzie każda procedura jest dokładnie nauczana krok po kroku podczas wykładu i ćwiczeń. Metoda ta jest preferowana w stosunku do wykładów w dużych klasach (130 studentów) do czwartego stopnia.

Zgłoszono, że zastosowanie urządzeń ultradźwiękowych poprawia identyfikację CTM (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), chociaż tylko nieliczne instytucje stomatologiczne, w tym szpitale uniwersyteckie, są wyposażone w urządzenia ultradźwiękowe, co czyni takie procedury identyfikacyjne nierealistycznymi. Dlatego też palpacja jest podstawową metodą identyfikacji wśród stomatologów. Techniki palpacyjne wykorzystywane do identyfikacji CTM obejmują następujące elementy; technika palpacji ogólnej (tj. z góry na dół lub z dołu do góry), technika czterech palców oraz technika fałdu szyjnego (Bair & Chima, 2015). Konieczne będzie zatem określenie techniki najbardziej odpowiedniej dla stomatologów. W jednym z badań odnotowano, że wskaźniki identyfikacji CTM przy zastosowaniu techniki czterech palców, techniki marszczenia szyi i techniki palpacji ogólnej wynosiły odpowiednio 46%, 50% i 60% (Bair & Chima, 2015), co sugeruje, że technika palpacji ogólnej może być zalecana. Natomiast brytyjskie wytyczne dotyczące postępowania w przypadku nieprzewidzianej trudnej intubacji u dorosłych, zalecają metodę uścisku dłoni krtani podczas palpacji, w celu identyfikacji CTM (Frerk i wsp., 2015). Sposób postępowania w metodzie uścisku dłoni krtani przedstawiono szczegółowo poniżej (Sato i wsp., 2013). Palec wskazujący i kciuk służą do uchwycenia górnej części krtani (rogu większego kości gnykowej) i przetaczania jej z boku na bok. Klatka kostno-chrzęstna krtani ma kształt stożka, który łączy się z tchawicą (Sato i in., 2014). Palce i kciuk są zsuwane w dół nad blaszki tarczycy (Japanese Society of Anesthesiologists, 2014). Palec środkowy i kciuk opierają się na chrząstce tarczowatej, a palec wskazujący służy do palpacji CTM (Frerk i in., 2015). Co więcej, wykazano, że metoda laryngeal handshake skutkuje wyższym wskaźnikiem identyfikacji CTM (62%) niż metoda konwencjonalna (33%; Drew & AcCaul, 2018). Z tego powodu wydaje się, że w przyszłości lepiej będzie uczyć studentów tej metody.

W różnych szpitalach i oddziałach odnotowano, że częstość występowania nagłej przezskórnej intubacji wynosi od 0,3% (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) do 0,8% (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011). Z kolei częstość występowania w klinikach stomatologicznych szacuje się na 0%, ponieważ niewielu stomatologów regularnie wykonuje cricothyrotomię. Ponieważ jednak wcześniej opisywano wypadki śmiertelne z powodu niedrożności dróg oddechowych podczas leczenia stomatologicznego (Sato i wsp., 2013; Sato i wsp., 2014), w przyszłych badaniach wymagane jest określenie metod edukacyjnych i działań podejmowanych w określonych punktach czasowych, w celu zapewnienia odpowiedniej nauki tej techniki.

Niniejsze badanie ma pewne ograniczenia. Na przykład, ponieważ obecne badanie było prowadzone w warunkach symulowanych, różnych od warunków klinicznych, uczestnicy nie byli poddani presji czasu lub czynnikom psychologicznym, takim jak nerwowość i niepokój, które mogą być doświadczane w ciężkich sytuacjach nagłych. Ponieważ wcześniejsze badania wykazały, że czynniki te zmniejszają wydajność, wyniki tego badania mogły przecenić wydajność operatorów (Borges i in., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).

Co więcej, ponieważ ocenialiśmy wydajność w symulowanej sytuacji z wykorzystaniem fotografii i manekina, wyniki mogą się różnić w przypadku osób badanych. Anatomia na fotografii pozwala na łatwą wizualizację struktur krtani, podczas gdy manekiny treningowe mają anatomię CTM, która jest łatwa do rozróżnienia przez dotyk. Potwierdzają to wysokie wskaźniki identyfikacji CTM w tym badaniu, które przekraczają (z dużym marginesem) wskaźniki w seriach klinicznych (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016). Pokazuje to, że identyfikacja CTM u manekina nie jest substytutem oceny anatomicznej u ludzi. Dlatego badania metody palpacyjnej powinny być przeprowadzane z użyciem ludzkiej szyi, aby uzyskać wyniki, które można przełożyć na warunki kliniczne. Istnieją różne modele wykorzystywane do szkolenia w zakresie udrażniania dróg oddechowych w stanach nagłych. Wykazano, że trenażer tracheotomii jest skuteczny w szkoleniu w zakresie podstawowych technik (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008) i jest to wykonalny i stosunkowo niedrogi model szkoleniowy w porównaniu z treningiem z użyciem tchawicy świńskiej (Cho i in., 2008). W procedurach szkoleniowych z wykorzystaniem zwłok, odnotowano, że traktowanie zwłok formaliną zniekształca skórę i inne tkanki, zakłócając techniki palpacyjne stosowane do identyfikacji anatomicznych punktów orientacyjnych (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). Pomimo omówionych ograniczeń, szkolenie z wykorzystaniem zdjęcia szyi i trenażera tracheotomijnego w tym badaniu jest nadal ważne dla przekazania studentom podstawowej wiedzy anatomicznej, takiej jak relacja położenia CTM. Dokładna znajomość anatomii, jasne zrozumienie procedur wykonywanych w metodach udrożniania dróg oddechowych, takich jak intubacja i wentylacja, oraz dobre umiejętności praktyczne są niezbędne do szybkiego i skutecznego wdrożenia leczenia dróg oddechowych w nagłych przypadkach (Hamaekers & Henderson, 2011). Sugerujemy, aby studenci byli szkoleni najpierw z wykorzystaniem fotografii szyi, następnie manekinów, takich jak trenażer tracheotomii, a w końcu tchawicy świńskiej i zwłok. Wykazano, że edukacja symulacyjna, o wysokiej wierności, wpływa na podejmowanie decyzji w scenariuszu CICV, znacznie poprawiając czas rozpoczęcia ratunkowego udrażniania dróg oddechowych i czas zakończenia natleniania (Borges et al., 2010). Wcześniejsze badania sugerowały, że minimalna liczba prób cricothyrotomii wymagana do osiągnięcia podstawowej biegłości wynosi 5 (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Ponadto w jednym z raportów zalecono, aby szkolenie było powtarzane raz na 6 miesięcy w celu zapewnienia wystarczającego poziomu umiejętności (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Dlatego regularne szkolenia obejmujące każdą cechę mogą być środkiem zaradczym w przypadku niedrożności dróg oddechowych.

Na koniec, zakres i czas utrzymywania się prawidłowego wskaźnika identyfikacji CTM (po wykładzie i ćwiczeniach) są nieznane, ponieważ byliśmy w stanie obserwować tylko 16 dni po wykładzie. Sugerujemy, że przyszłe badania powinny to zbadać.