Abstract

Hepatic hydrothorax is a relatively uncommon complication of cirrhosis, which generally portends a poor prognosis. Na podstawie aktualnego piśmiennictwa dokonano przeglądu patogenezy, oceny i postępowania w przypadku wodonercza wątroby. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie koncentruje się na łagodzeniu objawów i zapobieganiu niewydolności oddechowej. Jedyną formą definitywnego postępowania w przypadku wodogłowia wątrobowego jest przeszczepienie wątroby, dlatego wszyscy chorzy, u których rozpoznano wodogłowie, powinni być poddani dalszej ocenie pod kątem kandydatury do przeszczepu.

Słowa kluczowe

woda wątrobowa, marskość wątroby, przeszczepienie wątroby

Wprowadzenie

Woda wątrobowa oznacza duże nagromadzenie płynu w przestrzeni opłucnowej (zwykle większe niż 500 ml), występujące u pacjenta z marskością wątroby i dowodami na nadciśnienie wrotne. Wykluczenie pierwotnej kardiologicznej i złośliwej etiologii płynu w jamie opłucnej jest zwykle wymagane. Szacuje się, że wodniak opłucnej u chorych z marskością wątroby występuje z częstością 5-12%. Jeśli chodzi o lateralność, to chociaż klasycznie uważa się, że jest to izolowany wysięk prawostronny, który występuje w około 85% przypadków, może on również występować jako wysięk lewostronny (13%) lub jako wysięk obustronny (2%). Ponadto, podczas gdy najczęściej występuje u pacjentów z marskością wątroby i ciężkim wodobrzuszem, istnieją doniesienia o wodobrzuszu wątroby występującym u pacjentów z minimalnym wodobrzuszem.

Często obserwuje się ogólną tolerancję pacjentów z marskością wątroby na dużą objętość wodobrzusza, dzięki wrodzonej pojemności jamy otrzewnej. Jednak nawet niewielkie ilości płynu w przestrzeni opłucnowej mogą prowadzić do objawów ze strony układu oddechowego, takich jak duszność spoczynkowa, hipoksemia, ból opłucnej i kaszel, ze względu na bardziej restrykcyjny charakter jamy klatki piersiowej.

Patogeneza

Mechanizm powstawania wodobrzusza wątroby jest przedmiotem wielu dyskusji. Przedstawiono kilka spekulatywnych mechanizmów, w tym (a) hipoalbuminemię powodującą zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza; (b) zwiększone ciśnienie żylne w żylnym układzie szyjnym; (c) przezprzeponową migrację płynu otrzewnowego przez przeponowe kanały limfatyczne. Żaden z tych mechanizmów nie tłumaczy jednak prawostronnej przewagi wodonercza wątroby. Co więcej, wymienione powyżej procesy występują powszechnie u chorych z marskością wątroby, co sugerowałoby, że u większości chorych z marskością wątroby hydrothorax jest niezmiennie obecny. Przeciwnie, pozostaje ona stosunkowo rzadkim powikłaniem schyłkowej fazy choroby wątroby.

Najszerzej akceptowanym mechanizmem powstawania odmy wątrobowej są małe, subcentymetrowe uszkodzenia przepony, obecne w jej ścięgnistych częściach. W warunkach zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (np. wodobrzusze, kichanie, kaszel) małe fragmenty otrzewnej ulegają przepuklinie przez szczeliny we włóknach mięśniowych przepony i przedostają się do przestrzeni opłucnowej. Przepukliny te, zwane pęcherzami opłucnowo-otrzewnowymi, mogą pękać, a powstałe w ten sposób ubytki służą jako komunikacja między jamą opłucnową a otrzewną, przez którą może bezpośrednio przechodzić płyn.

Mechanizm ten został potwierdzony przez autopsję, wideo torascopically , jak również przez badania z scyntygrafią otrzewnową, które pokazują szybką migrację radioznakowanego znacznika z iniekcji wewnątrzotrzewnowej do płynu opłucnowego (znacznik nie jest wchłaniany przez otrzewną, a zatem jedynym mechanizmem akumulacji opłucnowej jest bezpośrednia translokacja przez defekt anatomiczny). Bezpośrednie przejście płynu między tymi dwiema jamami tłumaczy szybkość, z jaką wodniak wątroby ma tendencję do ponownego gromadzenia się po toracentezy. Mechanizm ten wyjaśnia ponadto prawostronną przewagę wodogłowia wątrobowego, biorąc pod uwagę zwiększone prawdopodobieństwo wad rozwojowych prawej przepony, bezpośrednie przyleganie wątroby do prawej przepony, co umożliwia bezpośredni przeciek płynu przez ubytki .

Jak sugerują badania scyntygrafii otrzewnowej, przemieszczanie płynu jest jednokierunkowe. Ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej podczas fazy wdechowej cyklu oddechowego i zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne sprzyjają przemieszczaniu się płynu z przestrzeni otrzewnowej do przestrzeni opłucnowej i uwięzieniu płynu w tej przestrzeni. Hydrothorax występuje, gdy ilość płynu przekracza zdolność reabsorpcyjną opłucnej .

Ocena

Ocena hydrothorax wątroby koncentruje się na potwierdzeniu wysięku opłucnowego i wykluczeniu innych etiologii, które mogą powodować podobne wyniki. Typowy pierwszy krok w tym algorytmie obejmuje wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej, które może potwierdzić obecność wysięku w jamie opłucnej. Chociaż wodniak wątroby zwykle dotyczy prawej półkuli, obecność lewostronnego lub obustronnego wysięku (wysięków) nie wyklucza tego rozpoznania. Po wykonaniu zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej wykonuje się torakentezę i inne badania obrazowe w celu wykluczenia alternatywnych przyczyn wysięku w jamie opłucnej.

Torakenteza

Po uzyskaniu płynu z jamy opłucnej można wykonać wiele badań diagnostycznych w celu dokładniejszego określenia etiologii wysięku w jamie opłucnej. Do badań tych należą: liczba komórek i różnicowanie, barwienie metodą Grama, hodowla, oznaczanie białka, albumin, dehydrogenazy mleczanowej, glukozy, stężenia bilirubiny i pH. W przypadku wodogłowia wątrobowego analiza może wykazać wysięk bezkomórkowy, prawidłową glukozę i pH > 7,4 (tab. 1). Jeśli podejrzewa się inne rozpoznania, można wykonać dalsze badania diagnostyczne płynu opłucnowego, w tym między innymi poziom triglicerydów, stężenie amylazy, deaminazy adenozynowej i cytologię .

Liczba komórek <250 komórek wielojądrzastych/mm3

Stężenie białka całkowitego <2.5 g/dL

Stosunek białka całkowitego w płynie ślinowym/surowicy <0,5

Stosunek dehydrogenazy mleczanowej w płynie ślinowym/surowicy <0.6

Serum-to-pleural fluid albumin gradient >1,1 g/dL

Pleural fluid/serum bilirubin ratio <0,6

pH 7,40 – 7,55

Tabela 1. Characteristics of pleural fluid in hepatic hydrothorax

Imaging modalities

W przypadku podejrzenia wodonercza wątroby tomografia komputerowa jest stosowana przede wszystkim w celu wykluczenia zmian w obrębie śródpiersia, miąższu płuc lub opłucnej. Jeśli złośliwość jest powodem do niepokoju, a badanie cytologiczne płynu opłucnowego jest niediagnostyczne, wskazana może być torakoskopia i biopsja opłucnej. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem wodniaka wątroby należy wykonać badanie echokardiograficzne w celu oceny kardiologicznych przyczyn wysięku w jamie opłucnej.

W przypadkach, w których rozpoznanie wodonercza wątroby jest niejednoznaczne, przydatne mogą być badania scyntygraficzne z zastosowaniem dootrzewnowego wstrzyknięcia koloidu 99mTc-siarki lub 99mTc-ludzkiej surowiczej albuminy . Radioizotopy te przemieszczają się w sposób jednokierunkowy, z jamy otrzewnej do przestrzeni opłucnowej. Badanie to jest optymalnie wykonywane wkrótce po toracentezy, kiedy płyn ma tendencję do ponownego gromadzenia się w jamie opłucnej. Po ustaleniu rozpoznania wodonercza wątroby należy wykonać badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z badaniem dopplerowskim w celu oceny struktury wątroby, uwidocznienia drożności żyły wrotnej i żył wątrobowych oraz identyfikacji wodobrzusza. Jeśli obecne jest wodobrzusze, należy wykonać paracentezę.

Zarządzanie

Podstawowe postępowanie w przypadku wodobrzusza wątrobowego jest podobne do postępowania w przypadku wodobrzusza spowodowanego nadciśnieniem wrotnym i rozpoczyna się od ograniczenia stężenia sodu i leczenia moczopędnego.

Zarządzanie sodem

Kumulacja płynów w marskości wątroby występuje jako konsekwencja kilku procesów towarzyszących, w tym nadciśnienia wrotnego wynikającego ze zniekształcenia architektury wątroby i neurohormonalnie pośredniczącego rozszerzenia naczyń tętnicy śledzionowej. Procesy te prowadzą do zmniejszenia efektywnej objętości krążącej, co prowadzi do odruchowej aktywacji systemów zwiększających awidność nerek do sodu. Retencja płynów jest w dużej mierze spowodowana wzrostem retencji sodu przez nerki, czemu można przeciwdziałać poprzez utrzymanie ujemnego bilansu sodowego. Można to osiągnąć albo przez zmniejszenie spożycia sodu, lub zwiększenie wydalania sodu z moczem .

Pacjentom zaleca się ograniczenie spożycia sodu do 88 mmol dziennie (2000 mg) , co jest zwykle dobrze tolerowane . Niewielka część pacjentów, którzy osiągają wystarczającą spontaniczną naturalizację, może być zarządzana za pomocą samego ograniczenia sodu w diecie, podczas gdy pozostali wymagają terapii diuretycznej. Co więcej, większość pacjentów opowiada się za jakąś formą terapii moczopędnej, aby umożliwić liberalizację spożycia sodu. Terapię moczopędną rozpoczyna się zwykle od furosemidu w dawce 40 mg dziennie i spironolaktonu w dawce 100 mg dziennie, a następnie zwiększa się ją stopniowo, tj. podwajając dawkę co 3-5 dni, przy zachowaniu stosunku 100 mg; 40 mg, aż do uzyskania odpowiedniej odpowiedzi klinicznej. Brak odpowiedzi na maksymalne leczenie diuretyczne (furosemid 160 mg na dobę, spironolakton 400 mg na dobę) jest określany jako oporny na leczenie wodonercze i jest prowadzony w sposób opisany poniżej. Dodatkowo, leczenie moczopędne może być ograniczone przez rozwój niewydolności nerek, zaburzeń elektrolitowych lub encefalopatii wątrobowej.

Toracenteza

Wiele wysięków o dużej objętości (>1,5L) może odnieść korzyść z toracentezy terapeutycznej. Należy ją wykonać z zachowaniem ostrożności i nie należy usuwać więcej niż 2 L płynu, biorąc pod uwagę zgłaszane ryzyko ponownego rozszerzenia, obrzęku płuc i niedociśnienia. Pomimo znacznego i szybkiego złagodzenia objawów zgłaszanych przez pacjentów, zaleca się kontynuację leczenia diuretykami. W wybranej grupie pacjentów z wystarczającą natriurezą, samo takie postępowanie jest wystarczające. Jednak u pacjentów z istotną retencją sodu (sód w moczu <10 mmol/dobę), powtarzana co 2-3 tygodnie torakocenteza może być konieczna dla uzyskania stałej ulgi objawowej. W tej populacji pacjentów powtarzane torakocentezy mogą pogarszać jakość życia i wiążą się z potencjalnymi powikłaniami; w związku z tym często kwestionuje się zakładanie wewnątrzopłucnowego cewnika (IPC).

Choć niektórzy opowiadają się za liberalnym stosowaniem IPC, inni sugerują jego stosowanie w przypadkach, w których zawiodła maksymalna terapia medyczna, biorąc pod uwagę ryzyko powikłań związanych z IPC. Powikłania te obejmują, ale nie są ograniczone do infekcji opłucnej, lokalizacji płynu, infekcji miejsca drenażu, ostrej niewydolności nerek, zablokowania i mechanicznej awarii samego drenażu. W przypadku wodogłowia wątrobowego ten paliatywny środek może być rozważany, jeżeli nie jest możliwe zastosowanie przezskórnego wewnątrzwątrobowego zespolenia portosystemowego (TIPS) lub jako pomost do przeszczepienia wątroby

Przezskórne wewnątrzwątrobowe zespolenie portosystemowe (TIPS)

W wielu badaniach wykazano korzyści z zastosowania TIPS w leczeniu opornego na leczenie wodogłowia wątrobowego, głównie jako pomost do leczniczego przeszczepienia wątroby. W przeciwieństwie do bardziej zachowawczych metod opisanych powyżej, TIPS odnosi się do podstawowej przyczyny wodonercza wątroby poprzez utworzenie kanału omijającego pomiędzy układem wrotnym a żyłą wątrobową w celu uzyskania odbarczenia wrotnego. Ponadto, w przypadku TIPS nie obserwuje się negatywnego wpływu na hemodynamikę systemową i funkcję nerek, które ograniczają stosowanie terapii diuretycznej i powtarzanie torakentezy dużych objętości. Wręcz przeciwnie, TIPS prowadzi do poprawy nerkowego przepływu krwi, wydalania sodu i kreatyniny z moczem. Zbiorcze wyniki małych badań wykazały korzystną odpowiedź kliniczną u 60-70% pacjentów. Małe badania wykazały, że 1-roczne przeżycie w przypadku opornej na leczenie hydrothorax leczonej za pomocą TIPS wynosiło 40-60%, a 5-letnie przeżycie 15% w innym badaniu. Czynniki prognostyczne dla przeżycia obejmowały wiek, wynik MELD przed zabiegiem i klirens kreatyniny. Pacjenci, którzy przeżyli, wykazywali poprawę w skali Child-Pugh i funkcji nerek. Do najczęstszych powikłań TIPS należą: encefalopatia portosystemowa, spowodowana bezpośrednim przenikaniem do krążenia systemowego toksycznych metabolitów, które normalnie są usuwane przez wątrobę, powikłania techniczne zabiegu oraz zakrzepica lub zwężenie shuntu.

Inne opcje

W przypadku pacjentów, którzy nie reagują na alternatywne metody leczenia lub ich nie tolerują, można rozważyć chemiczną pleurodezę, która często jest nieskuteczna i powoduje nawrót wodonercza. Inne opcje obejmują toraskopową naprawę wady przepony. W ostatecznym rozrachunku są to metody doraźnego leczenia objawów wynikających z wodonercza wątroby, ponieważ jedyną formą leczenia definitywnego jest przeszczepienie wątroby. Z tego powodu wszyscy pacjenci z wodonerczem wątroby powinni być poddani ocenie pod kątem kandydatury do przeszczepienia wątroby.

Wniosek

Wodonercze wątroby jest powikłaniem schyłkowej niewydolności wątroby, podobnie jak wodobrzusze, encefalopatia wątrobowa czy żylaki przełyku. W tej kohorcie pacjentów, pacjenci z odmą wątrobową mają gorsze wyniki, niż wynikałoby to tylko z przewidywań modelu MELD. Podkreśla to znaczenie dalszych badań nad tym zjawiskiem. Rozpoznanie wodniaka wątroby u pacjenta powinno prowadzić do natychmiastowej oceny w kierunku przeszczepienia wątroby, ponieważ jest to jedyna forma ostatecznego postępowania.

Skróty

Model dla schyłkowej niewydolności wątroby (MELD), Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS), Indwelling Pleural Catheter (IPC).

1. Campos S, Gomez D, Sofia C (2016) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Refractory… : European Journal of Gastroenterology & Hepatology. LWW. European Journal of Gastroenterology and Hepatology.
2. Cardenas A, Kelleher T, Chopra S (2004) Review article: hepatic hydrothorax. Aliment Pharmacol Ther 20: 271-279.
3. Roussos A, Philippou N, Mantzaris GJ, Gourgouliannis KI (2007) Hepatic Hydrothorax: Pathophysiology Diagnosis and Management. J Gastroenterol Hepatol Journal of Gastroenterology and Hepatology 22: 1388-1393.
4. Lazaridis KN, Frank JW, Krowka MJ, Kamath PS (1999) Hepatic Hydrothorax: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. The American Journal of Medicine 107: 262-267.
5. Huang P-M, Chang YL, Yang CY, Lee YC (2005) The Morphology of Diaphragmatic Defects in Hepatic Hydrothorax: Thoracoscopic Finding. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 130: 141-145.
6. Serena A, Aliaga L, Richter JA, Calderon R, Sanchez L, Charvet MA (1985) Scintigraphic Demonstration of a Diaphragmatic Defect as the Cause of Massive Hydrothorax in Cirrhosis. Eur J Nucl Med European Journal of Nuclear Medicine 11: 46-48.
7. Ajmi S, Sfar R, Nouira M, Souguir A, Jmaa A, Golli L, et al. (2008) Role of the Peritoneopleural Pressure Gradient in the Genesis of Hepatic Hydrothorax. An Isotopic Study. Gastroenterol Clin Biol. 32: 729-733.
8. Gurung P, Goldblatt M, Huggins JT, Doelken P, Nietert PJ (2011) Pleural Fluid Analysis and Radiographic, Sonographic, and Echocardiographic Characteristics of Hepatic Hydrothorax. Chest 140: 448-453.
9. Singh A, Bajwa A, Shujaat A (2013) Evidence-based review of the management of hepatic hydrothorax. Respiration 86: 155-173.
10. Benet A, Vidal F, Toda R, Siurana R, De Virgala CM, Richart C (1992) Diagnosis of Hepatic Hydrothorax in the Absence of Ascites by Intraperitoneal Injection of 99m-Tc-Fluor Colloid. Postgraduate Medical Journal 68: 153.
11. Norvell JP, Spivey JR (2014) Hepatic hydrothorax. Clin Liver Dis 18: 439-449.
12. Cardenas A, Kelleher B, Chopra S (2016) Hepatic hydrothorax. UptoDate.
13. Walbaum B, Valda ML, Rada G (2016) Sodium restriction in patients with cirrhotic ascites: a protocol for a systematic review. Syst Rev 5: 78.
14. Morando F1, Rosi S, Gola E, Nardi M, Piano S, Fasolato S, et al. (2015) Adherence to a Moderate Sodium Restriction Diet in Outpatients with Cirrhosis and Ascites: A Real Life Cross-sectional Study. Liver Int. 35: 1508-1515.
15. Runyon BA, Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (2004) Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 39: 841-856.
16. Dhanasekaran R, West JK, Gonzales PC, Subramanian R, Parekh S, Spivey JR, et al. (2010) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Symptomatic Refractory Hepatic Hydrothorax in Patients With Cirrhosis. Am J Gastroenterol 105: 635-641.
17. Rössle M, Gerbes AL (2010) TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut 59: 988-1000.
18. Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G (1996) Definition and Diagnostic Criteria of Refractory Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis. International Ascites Club. Hepatology 23: 164-176.
19. Cantey EP, Walter JM, Corbridge T, Barsuk JH (2016) Complications of thoracentesis: incidence, risk factors, and strategies for prevention. Curr Opin Pulm Med 22: 378-385.
20. Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH (2015) Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax 70: 127-132.
21. Porcel JM (2014) Management of refractory hepatic hydrothorax. Curr Opin Pulm Med 20: 352-357.
22. Bhatnagar R, Reid ED, Corcoran JP, Bagenal JD, Pope S, et al. (2014) Indwelling Pleural Catheters for Non-malignant Effusions: A Multicentre Review of Practice. Thorax 69: 959-961.
23. Harris K, Chalhoub M (2012) The use of a PleurX catheter in the management of recurrent benign pleural effusion: a concise review. Heart Lung Circ 21: 661-665.
24. Mercky P, Sakr L, Heyries L, Lagrange X, Sahel J, Dutau H. (2010) Use of a Tunnelled Pleural Catheter for the Management of Refractory Hepatic Hydrothorax: A New Therapeutic Option. Respiration 80: 348-352.
25. Spencer EB, Cohen DT, Darcy MD (2002) Safety and Efficacy of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation for the Treatment of Hepatic Hydrothorax. Journal of Vascular and Interventional Radiology 13: 385-390.
26. Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, Olschewski M, Blum HE, Rössle M (2000) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) for Treatment of Hepatic Hydrothorax: Long-term Results in 40 Patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 13: 529-534.
27. Wilputte JY, Goffette P, Zech F, Godoy-Gepert A, Geubel A (2007) The outcome after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for hepatic hydrothorax is closely related to liver dysfunction: a long-term study in 28 patients. Acta Gastroenterol Belg 70: 6-10.
28. Elliot TB, Cárdenas A (2015) Contemporary Perspectives on the Pathophysiology and Management of Hepatic Hydrothorax. Curr Hepatology Rep 14: 212-218.
29. Luh S-P, Chen CY (2009) Video-assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) for the Treatment of Hepatic Hydrothorax: Report of Twelve Cases. J. Zhejiang Univ. Sci. B 10: 547-551.
30. Badillo R, Rockey DC (2014) Hepatic hydrothorax: clinical features, management, and outcomes in 77 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore) 93: 135-142.