Abstract
Background. Tachykardia płodu może być skutkiem przezłożyskowego przejścia immunoglobulin stymulujących tarczycę u pacjentki z niedoczynnością tarczycy wtórną do ablacji choroby Gravesa-Basedowa. Przypadek. U 32-letniej kobiety, gravida 4, para 2, abortus 1, z niedoczynnością tarczycy i chorobą Gravesa-Basedowa w wywiadzie, w 23 6/7 tygodniu ciąży wystąpił uporczywy częstoskurcz płodu. Leczenie tachykardii płodu digoksyną i sotalolem podawanymi przez matkę było nieskuteczne. U matki stwierdzono podwyższone stężenie immunoglobulin stymulujących tarczycę, a leczenie matczynym propylotiouracylem (PTU) pozwoliło na utrzymanie prawidłowego rytmu zatokowego przez resztę ciąży. W 37 tygodniu przeprowadzono indukcję porodu. Cztery do pięciu dni po porodzie u noworodka wystąpiły kliniczne objawy nadczynności tarczycy wymagające leczenia. Wnioski. Tachykardia płodu spowodowana przezłożyskowym pasażem immunoglobulin stymulujących tarczycę może być skutecznie leczona matczynym podaniem PTU. Noworodek wymaga ścisłej obserwacji, ponieważ mogą wystąpić objawy kliniczne nadczynności tarczycy, ponieważ immunoglobuliny stymulujące tarczycę nadal krążą u noworodka, podczas gdy stężenie PTU w surowicy spada.
1. Wprowadzenie
Niedoczynność tarczycy jest jednym z najczęstszych zaburzeń dotykających dorosłe kobiety. Jawna niedoczynność tarczycy występuje u 2% dorosłych kobiet, a łagodna niedoczynność tarczycy dotyczy około 2% kobiet w ciąży i 5-17% kobiet w wieku powyżej 40 lat. Najczęstszą przyczyną pierwotnej niedoczynności tarczycy jest autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, którego częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Niedoczynność tarczycy występuje również często po terapii radiojodem oraz po zabiegach chirurgicznych z powodu nadczynności tarczycy, wola lub raka tarczycy. Ryzyko wystąpienia nadczynności tarczycy u płodu u kobiet z chorobą Gravesa-Basedowa w wywiadzie nie zawsze jest doceniane, szczególnie u tych kobiet, które otrzymują substytucję tarczycy wtórnie do ablacji lub operacji. Mogą one nadal produkować duże ilości immunoglobulin stymulujących tarczycę, które są w stanie przekroczyć łożysko i spowodować nadczynność tarczycy u płodu. Opisujemy przypadek częstoskurczu płodu wtórnego do przezłożyskowego przejścia przeciwciał stymulujących tarczycę, skutecznie leczonego matczynym podawaniem PTU.
2. Przypadek
Pacjentką jest 32-letnia G4P2012 przyjęta w 23 6/7 tygodniu ciąży z powodu częstoskurczu płodu. Stwierdzono, że częstość akcji serca płodu utrzymuje się między 180 a 190 uderzeń na minutę, co przedstawiono na rycinie 1. ECHO płodu ujawniło strukturalnie prawidłowe serce, z izolowanym wysiękiem osierdziowym, który jest przedstawiony na rycinie 2. W przeszłości u pacjentki występowała choroba Gravesa-Basedowa, z powodu której 2 lata wcześniej wykonano ablację jodem radioaktywnym. Wkrótce potem wystąpiła u niej niedoczynność tarczycy i od tego czasu jest leczona substytucyjnie. Obecna dawka wynosi 150 mcg dziennie. Wcześniej miała dwa pełnowartościowe porody pochwowe bez komplikacji i jedną aborcję elektywną w pierwszym trymestrze ciąży. W wywiadzie chirurgicznym odnotowano laparoskopową appendektomię. Zaprzeczała używaniu tytoniu, alkoholu lub nielegalnych narkotyków. Po przybyciu na porodówkę ponownie stwierdzono tachykardię płodu. Badania laboratoryjne wykazały prawidłowy profil metaboliczny i tarczycowy. Stymulujące przeciwciała tarczycowe zostały pobrane, ale nie są jeszcze dostępne. EKG pacjentki było prawidłowe. Ze względu na utrzymujący się częstoskurcz płodu i wysięk w osierdziu podjęto decyzję o leczeniu częstoskurczu płodu za pomocą digoksyny podawanej matce. Chociaż istniało podejrzenie, że częstoskurcz może być wtórny do immunoglobulin stymulujących tarczycę (TSI), wobec braku potwierdzających wyników badań podjęto decyzję o rozpoczęciu leczenia od zwykle stosowanego przez nas leku pierwszego rzutu w SVT. Pacjentce podano dożylnie digoksynę, a następnie włączono doustną dawkę podtrzymującą 0,375 mg na dobę. Pacjentka została wypisana do domu pod ścisłą obserwacją.
Tachykardia płodowa.
Płodowy wysięk osierdziowy.
Mimo że poziom digoksyny u matki wynosił aż 2,5 ng/mL, tachykardia utrzymywała się. W ciągu następnego tygodnia skarżyła się na narastające mdłości. EKG matki wykazało niespecyficzne zmiany. Przeciwciała stymulujące tarczycę ponownie znacznie wzrosły do 195% aktywności podstawowej. Odstawiono digoksynę i rozpoczęto podawanie sotalolu w dawce 80 mg PO bid. W ciągu następnych kilku dni nie uzyskano znaczącej poprawy, a częstość akcji serca płodu wynosiła od 170 do 190 uderzeń na minutę. Dawkę sotalolu zwiększono do 120 mg bid. Kilka dni później pacjentka skarżyła się na zmniejszenie ruchów płodu. EKG matki wykazało HR równe 62. Podjęto decyzję o rozpoczęciu podawania matczynego PTU 100 mg trzy razy dziennie z powodu przypuszczalnej nadczynności tarczycy płodu, wtórnej do przezłożyskowego przejścia matczynych immunoglobulin stymulujących tarczycę. W ciągu 48 godzin u płodu uzyskano prawidłowy rytm zatokowy 150 uderzeń na minutę. Dawkę sotalolu zmniejszono do 80 mg i odstawiono podczas następnej wizyty, kiedy stwierdzono, że FHR wynosi 140 uderzeń na minutę.
Wysięk osierdziowy ustąpił w ciągu następnych kilku tygodni, a częstość akcji serca płodu pozostała prawidłowa przez resztę ciąży. Utrzymywano ją na tej samej dawce PTU, a badania czynności tarczycy pozostawały w normie.
W 37 tygodniu ciąży podjęto indukcję porodu z powodu przypuszczalnej nadczynności tarczycy u płodu, co doprowadziło do porodu przez pochwę żywego noworodka płci żeńskiej, z punktacją w skali Apgar 9 i 9 po 1 i 5 minutach. Noworodek wyglądał dobrze i miał rytm zatokowy 164 uderzeń na minutę. Wstępne badania tarczycy wykazały obniżony poziom TSH 0,013, prawidłowy poziom wolnego T4 1,4 ng/dL i podwyższony poziom wolnego T3 5,1 pg/mL. Chociaż klinicznie noworodek wydawał się stabilny, wyniki badań czynności tarczycy wykonane ponownie w 2 dobie życia były wyraźnie nieprawidłowe, z TSH wynoszącym 0,008, wolną T4 > 8, wolną T3 > 20 i IG stymulującym tarczycę 372. W 4-5 dobie życia obserwowano u niej tachykardię, drżenia i luźne stolce. Włączono metimazol w dawce 0,35 mcg co 8 godzin. W czasie pobytu w szpitalu podawano propranolol w dawce 0,5 mg/kg/dawkę trzy razy dziennie z powodu HR 180-200, które poprawiło się do wartości wyjściowej 150 uderzeń na minutę. Noworodek został wypisany do domu w stanie stabilnym w 1. tygodniu życia, pod ścisłą obserwacją. W ciągu następnych kilku tygodni stopniowo zmniejszano dawkę metimazolu na podstawie badań czynności tarczycy wykonywanych co 7-10 dni. Lek odstawiono w 6 tygodniu życia.
3. Komentarz
Około 1 do 5 procent matek z nadczynnością tarczycy spowodowaną chorobą Gravesa-Basedowa ma płody lub noworodki z nadczynnością tarczycy. Immunoglobuliny stymulujące tarczycę przekraczają barierę łożyskową i w wysokich mianach mogą stymulować tarczycę płodu, co może skutkować nadczynnością tarczycy u płodu. Przerost tarczycy płodu i tyreotoksykoza może powodować tachykardię płodu, wole, oligohydramnios, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu i przyspieszone dojrzewanie kości. W ciężkiej postaci choroby może dojść do niewydolności serca i wodogłowia, co może mieć niekorzystny wpływ na rozwój neuronów. Większość przypadków choroby Gravesa-Basedowa u noworodków występuje w warunkach aktywnej nadczynności tarczycy Gravesa-Basedowa u matki. Zaburzenie to może jednak wystąpić również u noworodków kobiet z nadczynnością tarczycy Gravesa-Basedowa leczonych w przeszłości tyreoidektomią lub jodem radioaktywnym. Po kobieta z chorobą Gravesa-Basedowa przechodzi jeden z tych zabiegów, ryzyko posiadania niemowlęcia dotkniętego noworodkowej choroby Gravesa-Basedowa spada w czasie, w połączeniu z obniżeniem poziomu immunoglobulin. Ryzyko wystąpienia noworodkowej choroby Gravesa-Basedowa jest generalnie niskie pięć lat po podaniu jodu radioaktywnego, ale niektóre matki nadal mają utrzymujące się podwyższenie i urodzą dzieci z noworodkową chorobą Gravesa-Basedowa . Warto podkreślić, że u kobiety z chorobą Gravesa-Basedowa, która przeszła operację lub ablację i nadal ma podwyższone TSI, ryzyko płodowej/noworodkowej choroby Gravesa-Basedowa jest wyższe niż u kobiety z podwyższonym TSI, która przyjmuje tionamidy, ponieważ płód jest narażony tylko na TSI, a nie na leczenie.
W odniesieniu do wyboru tionamidu w ciąży, większość klinicystów stara się obecnie unikać PTU na korzyść metimazolu po pierwszym trymestrze z powodu ryzyka matczynej agranulocytozy. Ponadto metimazol skuteczniej przenika przez łożysko. U kobiet z aktywną nadczynnością tarczycy typu Gravesa oraz u kobiet z chorobą Gravesa-Basedowa w wywiadzie zaleca się oznaczenie stężenia przeciwciał stymulujących tarczycę w surowicy krwi matki. Stężenie immunoglobuliny tarczycowej w surowicy przekraczające dwu- lub trzykrotnie górną granicę normy naraża płód na ryzyko nadczynności tarczycy. Dlatego monitorowanie częstości akcji serca płodu i seryjne badania ultrasonograficzne w celu sprawdzenia wola płodowego i wzrostu płodu powinny być wykonywane, gdy TSI są podwyższone .
Pomiar stężenia hormonów tarczycy u płodu, gdy zauważono wole, jest przydatny, ponieważ ten wynik może być związany zarówno z niedoczynnością, jak i nadczynnością tarczycy. Jednak tachykardia płodowa w warunkach podwyższonego stężenia immunoglobulin stymulujących tarczycę nie była według naszej wiedzy opisywana w powiązaniu z inną etiologią. Biorąc pod uwagę ryzyko związane z inwazyjnymi badaniami i odległą możliwość innej etiologii, nie przeprowadziliśmy bezpośredniego badania tarczycy płodu.
Neonatalna nadczynność tarczycy może wystąpić w ciągu 24 do 72 godzin po porodzie w przypadku wysokiego miana przeciwciał stymulujących tarczycę u matki, ponieważ stężenia leków przeciwtarczycowych zmniejszają się, podczas gdy przeciwciała pochodzące od matki utrzymują się. Taka sytuacja miała miejsce w naszym przypadku. Nadczynność tarczycy u noworodków jest zwykle stanem przejściowym, trwającym od 3 do 12 tygodni, w miarę jak przeciwciała matczyne są usuwane z krążenia noworodka. Leczenie noworodka lekami przeciwtarczycowymi jest wskazane do czasu ustąpienia nadczynności tarczycy.
Podsumowując, jest to stosunkowo rzadki przypadek płodowej i noworodkowej choroby Gravesa-Basedowa. Stanowi on doskonałe przypomnienie dla klinicystów, aby we wczesnej ciąży przesiewali kobiety w kierunku TSI, które mają albo aktualną nadczynność tarczycy, albo niedoczynność tarczycy wtórną do ablacji lub operacji z powodu choroby Gravesa-Basedowa. Lekarze powinni zachować czujność w przypadku choroby Gravesa-Basedowa u płodu, oceniając częstość akcji serca płodu oraz wykonując badanie ultrasonograficzne wola i wzrostu. Należy poinformować pediatrę opiekującego się noworodkiem, ponieważ noworodkowa choroba Gravesa-Basedowa występuje u 2-5% noworodków urodzonych przez matki z chorobą Gravesa-Basedowa w wywiadzie z powodu przezłożyskowego przeniesienia TSI.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszej pracy.