Praktyczne szkolenie i badania w endoskopii ginekologicznej

Szkolenie w laparoskopii diagnostycznej

G. de Candolle
Geneva WHO Collaborating Centre for Research in Human Reproduction

A.G. Gordon
BUPA Hospital, Hull and East Riding

Wprowadzenie

Laparoskopia diagnostyczna jest wskazana w każdej sytuacji, w której badanie jamy brzusznej pomoże ustalić rozpoznanie i określić dalsze leczenie. Pacjenci, którzy mają być poddani operacji endoskopowej powinni mieć przeprowadzoną pełną ocenę przedoperacyjną przed zaplanowaniem zabiegu. Ocena przedoperacyjna często obejmuje badania laboratoryjne i echograficzne w celu ustalenia wyraźnych wskazań do operacji. Poniższy tekst opisuje typowe ustawienie sali operacyjnej i procedury dla laparoskopii diagnostycznej.

Układanie pacjenta / Znieczulenie

Pacjent jest transportowany na salę operacyjną i wykonywane jest znieczulenie ogólne. Następnie należy ułożyć pacjenta w zmodyfikowanej pozycji do dorsolitotomii. Pozycja ta jest najbardziej praktyczna podczas operacji i umożliwia łatwą mobilizację macicy, jak również dostęp do histeroskopii. Niektóre stoły operacyjne mogą być repozycjonowane śródoperacyjnie, co pozwala chirurgowi na zmianę kąta ustawienia nóg. Szczególną uwagę należy zwrócić na uniknięcie uszkodzenia nerwów poprzez złe ułożenie pacjenta, zwłaszcza wzdłuż dołu podkolanowego i splotu ramiennego. Jeśli jakakolwiek część pacjentki ma kontakt z metalowym przedmiotem, może być narażona na ryzyko oparzeń elektrochirurgicznych.

Znieczulenie ogólne jest preferowane do laparoskopii, ponieważ zapewnia odpowiednie zwiotczenie mięśni i wspomaganie oddychania, szczególnie gdy pacjentka znajduje się w pozycji Trendelenburga.

Zdezynfekować pochwę, zwracając szczególną uwagę na pępek. Opróżnić pęcherz moczowy. Niektórzy chirurdzy wolą pozostawić cewnik Foleya na miejscu przez cały czas trwania zabiegu. W wybranych operacjach, takich jak procedura Burcha lub histerektomia, utrzymujemy ciągły drenaż Foleya. Procedury te często wymagają dłuższego czasu operacyjnego i są bardziej narażone na uraz pęcherza moczowego. W przypadku prostszych zabiegów po prostu opróżniamy pęcherz moczowy na początku operacji. Zakładamy tenaculum na szyjkę macicy i wprowadzamy kaniulę maciczną. Kaniula ta pozwoli na manipulowanie macicą i powinna mieć możliwość wykonania chromopertubacji.

Pozycja zespołu operacyjnego i sprzętu

Chirurg musi być zaznajomiony z mechaniką i działaniem każdego elementu sprzętu. Przed znieczuleniem pacjenta zespół operacyjny musi sprawdzić, czy insuflator jest sprawny i ma odpowiedni zapas gazu, źródło światła jest sprawne, a sprzęt wideo jest sprawny. Zapobiegnie to możliwym do uniknięcia awariom, które mogą skutkować poważnymi komplikacjami i opóźnieniami operacji. Dostępne są przenośne stojaki na kamerę i monitor TV, magnetowid, źródło światła i insuflator, które pomagają w organizacji wyposażenia sali operacyjnej.

Chirurg stoi po lewej stronie pacjenta, pielęgniarka obok niego, a asystent po przeciwnej stronie. Z tego miejsca chirurg jest w stanie stale monitorować wszystkie urządzenia (insuflator, źródło światła, system irygacyjny, generator elektryczny). Alternatywnie, chirurg i jego asystent mogą stać po lewej stronie pacjenta, a monitor wideo po przeciwnej stronie. Monitor telewizyjny (1 lub 2) powinien być tak umieszczony, aby każdy członek zespołu operacyjnego mógł śledzić przebieg zabiegu. Jeśli jest tylko jeden monitor, najlepiej umieścić go u stóp pacjentki.

Instrumenty

Aby wykonać podstawową laparoskopię diagnostyczną, trzeba mieć sprzęt do wytworzenia pneumoperitoneum, źródło światła, wideo, kabel i teleskop oraz instrumenty do manipulacji macicą i przydatkami.

Dwutlenek węgla jest łatwiej wchłaniany, nietoksyczny i nie sprzyja spalaniu. Jedynym poważnym zagrożeniem jest hiperkarbia, która rozwija się tylko przy szybkości wchłaniania większej niż 100 ml/min. Z tego powodu podczas operacji pacjenci są z reguły hiperwentylowani. Ciśnienie wewnątrzbrzuszne nie powinno wzrastać powyżej 15 mm Hg, wyższe ciśnienie zwiększa szybkość wchłaniania i ryzyko zatoru gazowego. Zatorowość dwutlenkiem węgla występuje z częstością od 1:10,000 do 1:60,000. Wczesne rozpoznanie można postawić poprzez osłuchiwanie charakterystycznego szmeru „koła młyńskiego”.

Azot jest mniej łatwo wchłaniany przez płyny ustrojowe i może prowadzić do dyskomfortu podtwardówkowego. Nie jest również łatwopalny i nie sprzyja spalaniu. Ryzyko zatorowości jest podobne jak w przypadku dwutlenku węgla.

Chirurg musi również wybierać spośród szerokiej gamy systemów insuflacji gazowej, zarówno mechanicznych, jak i elektronicznych. System elektroniczny utrzymuje ciśnienie wewnątrzotrzewnowe na stałym, wcześniej ustalonym poziomie. Dzięki temu chirurg może wykonać zabieg bez konieczności ciągłego monitorowania ciśnienia i objętości.

Podstawowe instrumenty

• Igła Veressa.
• Jeden trokar 10-12 mm do wprowadzenia laparoskopu.
• Dwa do trzech trokarów 5 mm (przez które można wprowadzić instrumenty).
• Jeden trokar 10-12 mm dla większych instrumentów.
• Manipulator macicy.
• Nożyczki laparoskopowe.
• Atraumatyczne kleszcze chwytające.
• Gładkie kleszcze przeznaczone do chwytania rurek.
• Elektrokoagulator bipolarny.
• Mobilizator (jeśli to możliwe z podziałką).
• System irygacyjno-aspiracji o wysokim przepływie.
• Sprzęgacz laseraCO2 (opcjonalnie) i odpowiednie urządzenie do back-stop.

Instrumenty do bardziej zaawansowanych procedur

• Elektrokoagulator jednobiegunowy.
• Dwa uchwyty na igły.
• Klipsownica.

Minimalne wyposażenie wymagane do wykonywania laparoskopii

• Laparoskop o wysokiej jasności z trokarem 10 mm.
• Źródło światła 400 W.
• Inhalator CO2 automatycznie regulowany pod względem ciśnienia i natężenia przepływu. Powinien umożliwiać podawanie dużej ilości CO2 (co najmniej 6 l/min.).
• Kamera wideo i ekran.
• System irygacyjno-aspiracji z dużym przepływem.
• Wyposażenie do elektrochirurgii bipolarnej i unipolarnej.
• Instrumenty endoskopowe: nożyczki, 2 kleszczyki (jeden atraumatyczny), kleszczyki do koagulacji bipolarnej, kleszczyki zaciskowe.
• Trzy trokary wtórne 5 mm.
• Jeden trokar wtórny 10-12 mm.

Postępowanie operacyjne

Pneumoperitoneum

Wprowadzenie igły Veressa” przez pionowe, 1 cm nacięcie śródbrzuszne. Na ogół wystarczająca jest długość 7 cm, chociaż dla bardzo otyłych pacjentów dostępna jest również igła 15 cm. Przed wprowadzeniem sprawdzany jest mechanizm sprężynowy igły, aby uniknąć przebicia trzewi. W tym miejscu wewnątrzbrzusznym ściana jamy brzusznej jest najcieńsza, bez oddzielającego tłuszczu, a otrzewna ściśle przylega do powięzi.

Aby wprowadzić igłę Veressa ściana brzucha jest uniesiona jedną ręką, a igła przechodzi przez nacięcie. Umiejscowienie wewnątrzotrzewnowe potwierdza się wstrzykując 5 ml soli fizjologicznej przez igłę Veressa. Roztwór powinien płynąć bez oporu i nie powinien powracać przy próbie aspiracji. Następnie należy umieścić kroplę soli fizjologicznej na zewnętrznej powierzchni igły. Powinna ona wpaść do wnętrza igły po wytworzeniu podciśnienia przez uniesienie przedniej ściany jamy brzusznej. Następnie insuflujemy dwutlenek węgla z niską prędkością przepływu 2 litrów/minutę, pozwalając choremu na stopniową adaptację do pneumoperitoneum. Po uzyskaniu ciśnienia 14 mm rtęci należy włączyć automatyczny przepływ, aby utrzymać to ciśnienie. Większość maszyn automatycznie dostosuje szybkość przepływu (zwykle przy maksymalnym przepływie 6 l/min.).

W rzadkich przypadkach zrosty lub skrajna otyłość mogą ograniczyć zdolność chirurga do użycia igły Veressa wewnątrzbrzusznie. W takich sytuacjach chirurg może wykonać otwartą laparoskopię lub wprowadzić igłę Veressa przez tylny otwór pochwy.

Umieszczenie trokarów

Po uzyskaniu wystarczającej otrzewnej, należy umieścić jeden trokar pępkowy 10-12 mm przez nacięcie igły Veressa. Dystalna końcówka trokaru musi być ostra. Podczas wprowadzania trokaru wolną ręką uciskaj górną ścianę jamy brzusznej, aby napiąć dolną ścianę jamy brzusznej, co zapewni twardą platformę, na której będzie można umieścić trokar i kaniulę. Skieruj trokar w stronę miednicy, aby uniknąć urazu głównych naczyń. Trokar powinien przebić jamę otrzewnej tak wysoko, jak to możliwe, aby zapewnić panoramiczny widok. Czasami trokar musi być umieszczony powyżej pępka (musi to być wykonane pod bezpośrednią wizualizacją laparoskopową przez początkowe miejsce pępkowe).

Przeprowadź laparoskop przez tuleję trokaru i natychmiast potwierdź prawidłowe umieszczenie wewnątrzotrzewnowe. Standardowe laparoskopy diagnostyczne mają średnicę od 5 do 11 mm. Laparoskop o średnicy 5 mm jest odpowiedni do inspekcji, ale nie wystarcza do bardziej skomplikowanych zabiegów. Istotnym elementem jest również źródło światła. Na ogół standardowe źródło światła o mocy 150 W jest wystarczające tylko do laparoskopii diagnostycznej. Złożone procedury wymagają mocniejszego światła (250-400 watowa lampa halogenowa).

Następnie należy ułożyć pacjenta w pozycji Trendelenburga, aby efekt grawitacyjny spowodował przemieszczenie jelita z jamy miednicy. Następnie należy wprowadzić dwa lub trzy trokary 5 mm pod bezpośrednim nadzorem wzroku w miejscach nakłuć pomocniczych dla instrumentów. Te dodatkowe trokary wprowadza się nadłonowo, uważając, aby ominąć naczynia nadbrzusza z boku i pęcherz moczowy przyśrodkowo. Podczas wprowadzania tych pomocniczych trokarów należy ustawić się pod kątem w kierunku worka Douglasa, podczas gdy macica jest utrzymywana w pozycji przednio-tylnej. Do niektórych zabiegów mogą być przydatne dodatkowe trokary 8-12 mm, a nie 5 mm.

Współpraca z anestezjologiem

Ciśnienie pneumoperitoneum i zakres pozycji Trendelenburga muszą być dostosowane do wymagań hemodynamicznych i oddechowych każdego indywidualnego pacjenta. Stała komunikacja i współpraca z anestezjologiem podczas całej procedury jest obowiązkowa. Jest to niezwykle ważne, ponieważ w każdej chwili podczas zabiegu może być konieczne zmniejszenie pozycji Trendelenburga, obniżenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego, a nawet konwersja do laparotomii.

Inspekcja jamy brzusznej i miednicy

Ważne jest, aby do oceny miednicy podejść w sposób systematyczny i dokładny.

Górna część jamy brzusznej

Zacznij inspekcję od górnej części jamy brzusznej. Obrócić laparoskop, aby obejrzeć kątnicę i wyrostek robaczkowy, w razie potrzeby używając sondy. Zbadaj przebieg okrężnicy wstępującej do zgięcia wątrobowego. Zbadaj prawy płat wątroby i pęcherzyk żółciowy. Zrosty podprzeponowe mogą wskazywać na przebytą chorobę zapalną miednicy (zespół Fitz-Hugh-Curtisa). Omijając więzadło krzyżowe, obraca się laparoskop, aby obejrzeć lewy płat wątroby i żołądek. I wreszcie obraca się laparoskop wokół, aby obejrzeć okrężnicę zstępującą.

Macica, jajowody

Następnie bada się narządy miednicy, zaczynając od macicy. Zwróć uwagę na jej kształt, wielkość, położenie i ruchomość. Odnotowanie tych cech może pomóc w postawieniu diagnozy mięśniaków macicy, adenomiozy lub nieprawidłowego połączenia przewodów Mullera. Obejrzyj przednią bruzdę i więzadła okrągłe w poszukiwaniu dowodów na istnienie endometriozy. Sprawdź jajowody w całości za pomocą sondy lub kleszczyków. Prześledź długość jajowodu szukając śladów wcześniejszej infekcji lub endometriozy. Zwróć uwagę na grubość ściany i ruchomość ampułki. Zwróć uwagę na wszystkie zrosty okołotubalne lub hydrosalpinxes. W przypadkach niepłodności, po zakończeniu inspekcji narządów miednicy, wykonaj chromopertubację w celu oceny drożności kanalików (patrz niżej). Bardziej wyrafinowaną techniką oceny jajowodu jest salpingoskopia, służąca do bardziej szczegółowego badania błony śluzowej jajowodu.

Jajniki

Skończ kontrolę jednego więzadła okrągłego, jajowodu i jajnika, zanim przejdziesz do strony przeciwnej. Jajnik jest manipulowany przy pomocy sondy lub kleszczyków w celu zbadania jego całej powierzchni i oceny jego ruchomości. Ponownie zwraca się uwagę na wszelkie oznaki endometriozy lub tworzenia się zrostów.

Wiązadła maciczno-krzyżowe

Na koniec należy zbadać oba wiązadła maciczno-krzyżowe i torebkę Douglasa. W celu uzyskania wyraźnego widoku może być konieczne aspirowanie wolnego płynu. Ponownie, jest to częste miejsce występowania endometriozy i tworzenia się zrostów.

Chromopertubacja

Chromopertubacja jest podstawowym elementem laparoskopii diagnostycznej w niepłodności w celu oceny drożności kanalików. Wstrzyknij przez kaniulę szyjkową rozcieńczony roztwór błękitu metylenowego (roztwór 1:20). Śledź przejście płynu przez jajowód i sprawdź przejście barwnika przez fimbrie.

Zamykanie nacięć brzusznych

Po zakończeniu oceny miednicy lub procedury endoskopowej, w bardziej zaawansowanych przypadkach, laparoskopia jest wykonywana w następujący sposób. Usunąć porty pomocnicze, badając nacięcia wewnętrznie pod kątem krwawienia. Następnie wyjmij laparoskop i pozwól, aby gaz wewnątrzbrzuszny wydostał się przez rękaw. Wyjąć pacjenta z pozycji Trendelenburga, aby zoptymalizować odbarczenie otrzewnej. Zamknąć małe nacięcia dolnej części brzucha szwami niewchłanialnymi, które należy usunąć w ciągu 5-7 dni. Rozsądne jest założenie wchłanialnego szwu powięziowego w większych >10 mm nacięciach pępka, a następnie skórnego szwu niewchłanialnego.

Wskazania do laparoskopii diagnostycznej

1. Niepłodność. Jest to jedno z najczęstszych wskazań do laparoskopii diagnostycznej. W trakcie laparoskopii można ustalić wiele istotnych rozpoznań, do których należą:

• nadżerki – dowody wcześniejszego zakażenia miednicy
• nieprawidłowości strukturalne macicy, w tym wrodzone nieprawidłowości rozwojowe (takie jak macica dwurożna lub jednorożna) oraz włókniaki.
• Endometrioza
• Zatkanie jajowodów. Laparoskopia diagnostyczna może wyjaśnić rozpoznanie i leczenie przed operacją rekonstrukcyjną.

2. Przewlekły ból miednicy. Systematyczna ocena jamy brzusznej i miednicy możliwa dzięki temu stosunkowo łagodnemu zabiegowi może dostarczyć kluczowych informacji diagnostycznych w ocenie kobiety z przewlekłym bólem miednicy. W szczególności, laparoskopia może ujawnić zrosty lub endometriozę niewidoczne przy użyciu innych technik diagnostycznych.

3. Przewlekłe choroby zapalne miednicy (PID). Istotne jest dokładne obejrzenie wątroby i przepony przy rozważaniu tego rozpoznania.

4. Endometrioza. Wygląd endometriozy jest różny i ważne jest, aby laparoskopista był świadomy spektrum, które można zobaczyć podczas laparoskopii. Wczesna endometrioza może pojawić się jako przezroczyste pęcherzyki, a następnie przejść w czerwone blaszki, a w końcu w czarne blaszki. Biopsja śródoperacyjna potwierdzi rozpoznanie.

Wskazania do pilnej laparoskopii diagnostycznej

1. Ostra choroba zapalna miednicy. Jeśli rozpoznanie nie może być jednoznacznie postawione na podstawie obrazu klinicznego, laparoskopia diagnostyczna może być przydatna do potwierdzenia tego rozpoznania.

2. Ciąża pozamaciczna. Obecnie laparoskopia w przypadku ciąży pozamacicznej często nie tylko pozwala na postawienie rozpoznania, ale również umożliwia natychmiastowe leczenie chirurgiczne.

3. Skręcenie jajowodu lub jajnika. Jest to często rozpoznanie trudne do ustalenia. Echografia rzadko pozwala na postawienie jednoznacznej diagnozy. Ponownie laparoskopia może zarówno zdiagnozować, jak i leczyć ten stan.

Wskazania do laparoskopii

Bezwzględne przeciwwskazania

1. Duża masa brzuszna, taka jak włókniak lub torbiel jajnika
2. Nieredukowalna przepuklina zewnętrzna. Laparoskopia w tej sytuacji może powiększyć worek przepuklinowy i pogorszyć stan.
3. Wstrząs hipowolemiczny.
4. Problemy medyczne, takie jak niewydolność krążeniowo-oddechowa, obturacyjna choroba dróg oddechowych lub niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego.
5. Niedoświadczony chirurg lub brak odpowiedniego sprzętu.

Względne przeciwwskazania

1. Wielokrotne wcześniejsze nacięcia jamy brzusznej
2. Ważna otyłość. Trudności z wytworzeniem otrzewnej można przezwyciężyć, wprowadzając igłę Veressa przez tylny otwór pochwy.
3. Lokalne zakażenia skóry mogą wymagać zmiany miejsca nacięcia brzucha.
4. Uogólnione zapalenie otrzewnej
5. Niedrożność jelit lub niedrożność jelit. Jest to względne przeciwwskazanie ze względu na zwiększone ryzyko perforacji jelita po wprowadzeniu igły Veressa lub trokarów.
6. Przypadkowe stany chorobowe, takie jak choroba niedokrwienna serca, dyscrazje krwi lub koagulopatie.

Instrumenty pomocnicze

Kłucie

Do użytku laparoskopowego dostępna jest szeroka gama kleszczy. Posiadanie szerokiej gamy kleszczy jest mniej ważne niż doprowadzenie do perfekcji użycia jednego lub dwóch. Ważne jest posiadanie co najmniej jednej z nich, kleszczyków atraumatycznych i kleszczyków z ząbkami dla silniejszej trakcji.

Nożyczki

Nożyczki, które przechodzą przez port 5 mm są wystarczające do ogólnej dysekcji. Nożyczki mikroskopowe mogą być preferowane do adhesioliz w pobliżu fimbrii lub w innych delikatnych miejscach. Ważne jest, aby jedno z ostrzy było przymocowane, aby umożliwić zastosowanie delikatnej trakcji przed cięciem.

Laser

Laser precyzyjnie niszczy tkankę. Dostępne są zarówno systemy sztywne, jak i elastyczne.

Szwy i klipsy

Szwy

Techniki wiązania i stosowania zostaną omówione w późniejszych rozdziałach. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją dwie techniki szycia stosowane w chirurgii laparoskopowej. W pierwszej z nich węzeł jest wiązany wewnątrz jamy brzusznej. W drugiej węzeł jest wiązany poza jamą brzuszną. Sprzęt do szycia obejmuje: uchwyt igły, kleszcze chwytające, popychacz węzła oraz igły, które można wprowadzić przez port 5 mm.

Ligatury

Ligatury najłatwiej jest zastosować przy użyciu zapakowanej zmodyfikowanej pętli Roedera wprowadzonej przez standardową kaniulę 5 mm.

Klipsy i zszywki

Klipsy i zszywki są nieocenione w uzyskiwaniu hemostazy. Dostępne są również instrumenty, które pozwalają na zastosowanie do trzech rzędów zszywek po obu stronach linii, gdzie ma być wykonane nacięcie. Ostrze znajdujące się wewnątrz instrumentu wykonuje nacięcie. Instrumenty te są jednorazowe i drogie.

Pomimo istnienia szerokiej gamy sprzętu do wykonywania operacji laparoskopowych, ważne jest, aby opanować użycie podstawowych instrumentów i docenić ich pełny potencjał przed rozszerzeniem na użycie bardziej skomplikowanych urządzeń.

.