Abstract

Primary cutaneous apocrine carcinoma (PCAC) jest rzadkim i wysoce agresywnym skórnym typem nowotworu przydatków, który charakteryzuje się wysokim odsetkiem przerzutów i złym rokowaniem. Chociaż istnieje kilka opisów przypadków skutecznego leczenia PCAC za pomocą chemioradioterapii lub terapii ukierunkowanej molekularnie, nie ustalono jeszcze standardowej terapii w leczeniu zaawansowanego PCAC. Ponieważ ligand aktywatora receptora czynnika jądrowego kappa-B (RANKL) ulega ekspresji w nowotworach pochodzenia apokrynnego, co prowadzi do immunosupresji w miejscu guza, wysunęliśmy hipotezę, że celowanie w RANKL za pomocą denosumabu może być przydatne w leczeniu PCAC. W niniejszym raporcie opisujemy przypadek z zaawansowanym PCAC na mosznie skutecznie leczonym chemioterapią systemową z użyciem karboplatyny i paklitakselu oraz radioterapią, po której zastosowano denosumab.

© 2017 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Pierwotny skórny rak apokrynowy (PCAC) jest rzadkim i wysoce agresywnym skórnym gruczolakorakiem, który zazwyczaj występuje w pachach . Chociaż istnieje kilka opisów przypadków skutecznego leczenia PCAC za pomocą chemioradioterapii lub terapii ukierunkowanej molekularnie, nie ustalono jeszcze standardowej terapii w leczeniu zaawansowanego PCAC. W niniejszym raporcie opisano przypadek zaawansowanego PCAC na mosznie skutecznie leczonego chemioterapią systemową z zastosowaniem karboplatyny i paklitakselu oraz radioterapią, a następnie denosumabem.

Raport przypadku

77-letni mężczyzna zgłosił się z 3-letnią historią rumienia nadżerkowego z guzkami na mosznie. Podczas pierwszej wizyty badanie przedmiotowe ujawniło rozległy rumień nadżerkowy z czerwonym, łatwo krwawiącym guzkiem na mosznie (ryc. 1a). Biopsja skóry z guzka ujawniła komórki nowotworowe proliferujące głównie w skórze właściwej, tworzące gniazda o litym wzorze i migrujące w górę pagetoidalnego naskórka (ryc. 1b). Barwienie immunohistochemiczne wykazało, że komórki guza były pozytywne dla CK7, białka GCDFP (gross cystic disease fluid protein) -15, ligandu aktywatora receptora czynnika jądrowego kappa-B (RANKL) (ryc. 1c) i MMP7, a negatywne dla CK20 i CDX2. Na podstawie powyższych wyników rozpoznaliśmy w tym przypadku PCAC.

Na wizycie wstępnej nie stwierdzono istotnego powiększenia obustronnych pachwinowych węzłów chłonnych. Wykonano badanie przesiewowe w kierunku ewentualnej wewnętrznej złośliwości za pomocą pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) i nie znaleziono dowodów na obecność przerzutów. Ponieważ obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) ujawniło, że masa guza rozwijała się w sąsiedztwie cewki moczowej (ryc. 2a), skonsultowaliśmy się z urologiem i stwierdziliśmy, że guz naciekał na cewkę moczową, ciała jamiste prącia i jądro. Podczas konsultacji uwidoczniono znaczne powiększenie obustronnych węzłów chłonnych pachwinowych. Ponieważ chory nie zgodził się na radykalne wycięcie guza, zastosowano 3-krotnie karboplatynę (AUC × mg) i paklitaksel (200 mg/m2) dożylnie oraz podskórnie denosumab (60 mg) raz na 6 miesięcy. Dodatkowo przeprowadzono radioterapię na mosznę i obustronną okolicę pachwinową w łącznej dawce 58 Gy.

Dwa miesiące po zastosowaniu terapii skojarzonej wszystkie guzy pierwotne zniknęły pod względem histologicznym (miejsce pierwotne) (ryc. 2b) i na MRI (ryc. 2c). W kontrolnej tomografii komputerowej stwierdzono zmniejszenie obrzęku obustronnych pachwinowych węzłów chłonnych. Pół roku po uzyskaniu remisji guza pierwotnego i przerzutów do węzłów chłonnych rak apokrynowy nadal pozostawał w remisji.

Dyskusja

W niniejszym doniesieniu opisano przypadek zaawansowanego PCAC na mosznie skutecznie leczonego chemioterapią systemową z zastosowaniem karboplatyny i paklitakselu oraz radioterapią, a następnie denosumabem. PCAC jest rzadkim skórnym guzem przydatków, który charakteryzuje się wysokim odsetkiem przerzutów i złym rokowaniem. Ponieważ nie ma standardowej chemioterapii dla PCAC, leczenie PCAC jest czasami eksploracyjne. Na przykład inhibitory sygnału receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu 2 (HER-2), takie jak trastuzumab i lapatynib, które są stosowane jako standardowa terapia dla raka z ekspresją HER-2, są skuteczne nawet w przypadku przerzutowego PCAC z ekspresją HER-2. Inne doniesienie sugeruje również, że schemat chemioterapeutyczny dla raka piersi jest skuteczny w leczeniu PCAC .

Skoro PCAC jest histologicznie podobny do apokrynowego podtypu raka piersi, zachowanie biologiczne i reaktywność PCAC na chemioterapię mogą przypominać te z raka piersi. Rzeczywiście, PCAC wykazuje tendencję do ekspresji markerów powierzchniowych komórek wywodzących się z apokryny, takich jak GCDFP-15 i HER-2. Ponadto, jak już wcześniej donosiliśmy, pozamaciczna choroba Pageta, inny nowotwór skóry wywodzący się z apokryny, wykazuje ekspresję RANKL, co prowadzi do trwałej immunosupresji mikrośrodowiska guza przez makrofagi, komórki Langerhansa i limfocyty T regulatorowe związane z guzem. Doniesienia te sugerują, że RANKL odgrywa krytyczną rolę w utrzymaniu mikrośrodowiska guza nowotworu skóry pochodzenia apokrynnego i że ukierunkowanie na RANKL za pomocą przeciwciała anty-RANKL, tj. denosumabu, może być przydatne do terapeutycznej eliminacji pierwotnego guza inwazyjnego i choroby przerzutowej.

Na podstawie powyższych ustaleń podaliśmy denosumab po chemioradioterapii. Ponieważ RANKL, kluczowy parakrynny efektor sygnalizacji progesteronowej, oraz jego receptor RANK przyczyniają się do nowotworzenia i proliferacji guzów sutka, denosumab może działać nie tylko jako czynnik immunomodulujący, ale także jako bezpośredni supresor nowotworów apokrynowych. W omawianym przypadku rzeczywiście zaobserwowano adiuwantowy efekt denosumabu. Ponieważ niniejszy raport przedstawia tylko pojedynczy przypadek, kolejne przypadki mogą zapewnić lepszy wgląd w przeciwnowotworowe działanie denosumabu w leczeniu guzów apokrynowych wykazujących ekspresję RANKL.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

Statement of Ethics

Pacjentka wyraziła pisemną świadomą zgodę.