Abstract

Background and Objectives. Hemipelvektomia jest poważnym zabiegiem chirurgicznym, który wiąże się ze znaczną zachorowalnością, upośledzeniem funkcjonowania oraz problemami psychologicznymi i związanymi z obrazem ciała. Rekonstrukcja ubytku jest wyzwaniem, ponieważ wymaga użycia dużej ilości tkanek złożonych. Chcielibyśmy podzielić się naszym ośmioletnim doświadczeniem z masywną resekcją i rekonstrukcją miednicy. Metody. Przeprowadzono retrospektywną analizę wszystkich przypadków hemipelvectomii w naszym ośrodku w okresie ośmiu lat, zwracając szczególną uwagę na wybór sposobu rekonstrukcji i związane z tym powikłania. Wyniki. Do badania włączono 13 pacjentów z medianą wieku 39 lat (zakres 13-78), z których wszyscy mieli zaawansowany nowotwór w stadium IIb (54%) i III (46%). We wszystkich przypadkach wykonano hemipelvektomię zewnętrzną, a powstałe ubytki zrekonstruowano za pomocą różnego rodzaju płatów. Były to płaty pachwinowe uda, regionalne płaty szypułkowe o różnej konstrukcji oraz płaty wolne. Wnioski. Masywny guz miednicy jest rzadko spotykany w naszej populacji, ale może być obserwowany we wszystkich grupach wiekowych i zwykle z powodu późnej prezentacji. Ubytki powinny być rekonstruowane przy użyciu miejscowych lub regionalnych płatów, zawierających komponentę mięśniową w celu zwiększenia perfuzji płata. Tkanka powinna być pobierana z amputowanej kończyny, ponieważ może to ograniczyć zachorowalność w miejscu pobrania.

1. Wprowadzenie

Leczenie chirurgiczne guzów kości miednicy jest wyzwaniem zarówno dla chirurga onkologicznego, jak i rekonstrukcyjnego. Hemipelvektomia zewnętrzna odnosi się do amputacji kości śródręcza i jest uważana za jeden z najbardziej inwazyjnych i destrukcyjnych zabiegów chirurgicznych w obecnym okresie.

Decyzję o wykonaniu hemipelvektomii podejmuje się, gdy częściowa resekcja miednicy nie pozwala na uzyskanie bezpiecznego marginesu chirurgicznego lub skutkuje brakiem funkcji kończyny. Mimo że hemipelvektomia ma druzgocące skutki, daje możliwość chirurgicznego wyleczenia lub paliatywnego leczenia nowotworów złośliwych miednicy, które w przeciwnym razie nie mogłyby być wycięte z zachowaniem kończyny.

Masywna resekcja miednicy może skutkować znaczną chorobowością lub funkcjonalnym upośledzeniem po operacji, w zależności od rozmiaru, lokalizacji i złożonego ubytku tkanek. Ubytek może być duży, szczególnie w przypadku nawrotów i dużych guzów. Niezawodne pokrycie płata jest ważne, aby zapobiec przepuklinie narządów jamy brzusznej lub ekspozycji struktur kostnych i implantów. Dlatego też chirurdzy onkologiczni i rekonstrukcyjni muszą współpracować ze sobą w leczeniu nowotworów miednicy w celu zminimalizowania zachorowalności. Celem niniejszej pracy jest omówienie wskazań, opcji płatów do rekonstrukcji tkanek miękkich oraz wyników czynnościowych masywnych resekcji miednicy w naszej instytucji.

2. Metody

Przeprowadzono retrospektywny przegląd pacjentów, u których wykonano resekcję miednicy w naszej instytucji. W ciągu ośmiu lat, od stycznia 2000 do 2008 roku, trzynastu pacjentów z nowotworami złośliwymi miednicy poddano hemipelvektomii. Dokonano przeglądu dokumentacji klinicznej i radiologicznej wszystkich pacjentów. Pacjenci byli klasyfikowani zgodnie z systemem klasyfikacji Ennekinga dla mięsaków mięśniowo-szkieletowych. Zabiegi hemipelvektomii były również klasyfikowane zgodnie z typem resekcji miednicy wg Ennekinga. Szczegółowo opisano rodzaj płata i jego zaopatrzenie w szypułę naczyniową. Zwrócono uwagę na wczesne i późne powikłania chirurgiczne oraz podano przeżywalność płata. Odnotowano wynik leczenia w zakresie przeżycia i niepowodzenia płatów. Przedstawiono również wynik czynnościowy i główne powikłania.

3. Wyniki

W okresie ośmiu lat wykonano trzynaście hemipelvektomii zewnętrznych. Średni wiek pacjenta wynosił 39 lat, wahał się od 13 do 78 lat, a mediana wieku wynosiła 31 lat. Stosunek mężczyzn do kobiet był równy. Czterdzieści sześć procent stanowiły nowotwory złośliwe kości, a 53% nowotwory złośliwe tkanek miękkich (patrz tabela 1). Nowotwory zostały ocenione przy użyciu systemu Enneking do oceny zaawansowania chirurgicznego nowotworów kości i tkanek miękkich. Wszyscy pacjenci w naszej serii prezentowali zaawansowaną chorobę, w stadium IIB (54%) i III (46%). Każdy z nich był nowotworem o wysokim stopniu zaawansowania, miejscowo zaawansowanym, a prawie połowa miała przerzuty odległe.

Zewnętrzna hemipelvektomia była wskazana u wszystkich pacjentów, ponieważ doszło do zajęcia trzech lub więcej głównych struktur wymienionych poniżej. Struktury te to nerw kulszowy, staw biodrowy, pęczki naczyniowo-nerwowe kości udowej, naczynia biodrowe zewnętrzne i większa część mięśnia pośladkowego. U jednego chorego zaproponowano paliatywne leczenie operacyjne z powodu masywnego krwawienia ze źle ukrwionej, grzybiejącej masy guza. Operacje oszczędzające kończynę były niemożliwe z onkologicznego punktu widzenia lub we wszystkich przypadkach spowodowałyby brak funkcji kończyny.

Dziewięciu chorych miało resekcję miednicy typu I, II i III, trzech miało rozszerzoną hemipelvektomię z częściową resekcją kości krzyżowej, typu I-S, II i III, a jeden chory miał resekcje miednicy typu II i III według klasyfikacji resekcji miednicy Ennekinga i Dunhama .

Ponieważ we wszystkich przypadkach amputowano uszkodzoną kończynę, nie było konieczności rekonstrukcji kości miednicy. Należało jednak zająć się ubytkiem tkanek miękkich i ich pokryciem. W prostym przypadku, gdy bezpośrednie tkanki miękkie przednie i tylne nie zostały naruszone i nie było wcześniejszego napromieniania, można zaprojektować płaty o przypadkowym wzorze, aby zamknąć ubytek miednicy. Było to możliwe w trzech z naszych przypadków. Niestety, w dwóch trzecich przypadków były one powikłane infekcją rany i dehiscencją.

W czterech przypadkach zaprojektowano różne rodzaje płatów udowych w zależności od stanu pacjenta i dostępności tkanki do rekonstrukcji (Tabela 2). U dwóch pierwszych pacjentów (pacjenci nr 1 i 2), płat został zaprojektowany na przednio-przyśrodkowym aspekcie uda w oparciu o perforatory mięśniowo-skórne przez przywodziciele, mięśnie gracilis i sartorius z małą szypułą skórną proksymalnie w przyśrodkowym aspekcie pachwiny. Oba płaty przetrwały całkowicie z niewielką dehiscencją rany, która została opanowana zachowawczo (Rycina 1). U dwóch pozostałych pacjentów (pacjent nr 9 i 11) płat pachwinowy został zaprojektowany z wyspą skórną. Jeden z nich opierał się na powierzchownych naczyniach udowych, bazując na perforatorach mięśniowo-skórnych, jak opisano we wcześniejszej grupie. Jednak z powodu urazu podczas resekcji guza konieczne było zespolenie żyły płata. U tego chorego nie zaobserwowano żadnych powikłań związanych z płatem. U drugiej pacjentki płat oparty był na tych samych naczyniach, ale opierał się na perforatorach przez mięsień obszerny i prosty udowy. U tego pacjenta przeprowadzono rozszerzony zabieg chirurgiczny (ekstensja miednicy) i hemipelvektomię zewnętrzną z powodu zaawansowanej choroby atakującej pęcherz moczowy, prostatę, krocze i odbytnicę. Przy zastosowaniu wielodyscyplinarnego podejścia wykonano u niego hemipelvektomię zewnętrzną, resekcję pęcherza moczowego, prostaty i odbytnicy, wytworzenie kolostomii końcowej, zespolenie krętniczo-kątnicze w celu odprowadzenia moczu oraz rekonstrukcję tkanek miękkich. Okres rekonwalescencji przebiegał burzliwie, z licznymi problemami, które skutkowały wielokrotnymi wizytami na sali operacyjnej. Powikłania związane z płatem obejmowały przekrwienie wtórne do ucisku pedicle z powodu przepukliny narządowej, które zostało złagodzone przez eksplorację, dehiscencję rany i infekcję oraz późną częściową martwicę płata (po siedmiu tygodniach od pierwotnej operacji). Dalszym powikłaniem był krwiak, wyciek kału i wytworzenie przetoki jelitowo-skórnej, które wymagały ponownej eksploracji. Później rozwinęła się u niego obezwładniająca sepsa i ostatecznie uległ stresowi wywołanemu przez sepsę i niewydolność wielonarządową.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Dwóch pacjentów miało płat perforatora przednio-przyśrodkowego i przednio-bocznego uda, które były oparte odpowiednio na naczyniach udowych powierzchownych i bocznych okalających. Ten ostatni został podniesiony jako płat wyspowy, a jego perforatory skórne zostały przecięte i poprowadzone z powrotem do głównego naczynia. U tego pacjenta wystąpiło przekrwienie płata wtórne do ucisku przez krwiak, powstały w wyniku uszkodzenia tętnicy udowej proksymalnie. Problem ten ustąpił po eksploracji i rewaskularyzacji płata proksymalnie do uszkodzonego naczynia. U tego pierwszego pacjenta nie stwierdzono powikłań związanych z płatem (ryc. 2).

(a)
(b)
(c)
(d)

Czterech ostatnich pacjentów miało tradycyjnie opisaną tylną hemipelvektomię uda z użyciem mięśnia gluteus maximus. U jednej z nich doszło do częściowej martwicy płata, w którym podwiązano naczynie biodrowe wewnętrzne. Miała ona również ciężki wstrząs septyczny wymagający wielokrotnego podawania inotropów, co również mogło przyczynić się do niepowodzenia operacji. U drugiej pacjentki zmodyfikowano płat na wolny płat skórno-mięśniowy z mięśnia pośladkowego wielkiego na podstawie naczyń pośladkowych dolnych, ponieważ naczynia te musiały zostać rozdzielone, gdyż pochodząc z biodra wewnętrznego były otoczone przez guz. Płat przetrwał dobrze poza przejściowym przekrwieniem spowodowanym tworzeniem się krwiaka wokół szypuły, który został usunięty chirurgicznie.

W czasie przeglądu, ośmiu pacjentów nadal żyło od operacji z medianą przeżycia 5 miesięcy, wahającą się od 2 miesięcy do 9 miesięcy. Pięciu pacjentów zmarło od czasu operacji, z medianą przeżycia wynoszącą trzy miesiące, z okresem przeżycia od sześciu dni do osiemnastu miesięcy po operacji.

W sumie, jest sześciu pacjentów, którzy poruszają się o kulach, jeden z balkonikiem, jeden na wózku inwalidzkim i czterech przykutych do łóżka po operacji. Ci, którzy byli związani z łóżkiem, mieli słabą rehabilitację i zmarli wcześnie, w ciągu trzech miesięcy od operacji. W naszej serii żaden z pacjentów nie miał protezy do poruszania się. Ogólnie rzecz biorąc, wszyscy pacjenci mają zadowalające pokrycie rany i akceptowalny wygląd zewnętrzny.

4. Dyskusja

Resekcja miednicy kości ramiennej i kości krzyżowej jest rzadką procedurą, zwykle wskazaną w przypadku nowotworów, ciężkich infekcji lub czasami po urazie. Tradycyjnie, hemipelvektomia będzie jedyną realną opcją, ale wraz z pojawieniem się nowoczesnych i wyrafinowanych narzędzi radiologicznych, lepsze techniki obrazowania zapewniają środki dla mniej inwazyjnych operacji bez pogorszenia wyniku lub marginesu bezpieczeństwa. Oznaczałoby to, że chirurgia oszczędzająca kończyny byłaby opcją, jeśli struktury życiowe nie byłyby zaangażowane .

Decyzja o zewnętrznej hemipelvektomii jest często trudna. Należy rozważyć wiele czynników, takich jak funkcjonalność, obraz ciała, akceptacja emocjonalna, a przede wszystkim usunięcie guza. Jeśli oszczędzanie kończyny nie pozwala na zachowanie bezpiecznego marginesu lub spowoduje brak funkcji kończyny, należy zdecydowanie rozważyć hemipelvektomię zewnętrzną.

Billroth po raz pierwszy podjął próbę hemipelvektomii w 1891 roku. Niestety, pacjent zmarł w ciągu kilku godzin po operacji. Girard ze Szwajcarii był pierwszym, który z powodzeniem przeprowadził tę operację w 1895 roku. Od tego czasu śmiertelność operacyjna spadła z początkowo wysokiego poziomu 60% do mniej niż 5% obecnie. Angielski chirurg, Hogarth Pringle, ustanowił podstawową technikę hemipelvectomii w 1916 roku. Od tego czasu dokonano wielu postępów w technice i wyborze klapek.

Enneking i Dunham zaproponowali schemat klasyfikacji do opisu różnych podtypów resekcji miednicy. Resekcje typu I oznaczają te, które obejmują całość lub część kości biodrowej, oszczędzając panewkę. Rozszerzenie resekcji typu I o część kości krzyżowej lub mięśnia pośladkowego nazywane jest odpowiednio „typem I-S” i „typem I-A”. Typ II resekcji to resekcje obejmujące okolicę okołopanewkową i często obejmujące głowę kości udowej (typ II-A). Typ III resekcji obejmuje okolicę kulszowo-goleniową miednicy (tj. przyśrodkowo do panewki i bocznie do spojenia łonowego). Częściowa lub całkowita resekcja kości krzyżowej jest określana jako resekcja miednicy typu IV.

W przypadku rozległej resekcji miednicy, takiej jak hemipelvektomia zewnętrzna, gdy rozważana jest amputacja, dostępnych jest kilka opcji rekonstrukcji. W zależności od lokalizacji guza lub jego miejscowej rozległości, można zastosować tradycyjnie opisywane hemipelvektomie z tylnego płata i przedniego płata. Włączenie komponentu mięśniowego (mięśnie pośladkowe i mięśnie przedniego przedziału uda, odpowiednio) do tych płatów zmniejszyło częstość występowania powikłań związanych z płatami, takich jak martwica i niewydolność płata .

Płat tylny hemipelvectomii opiera się na tętnicach pośladkowych dolnych i górnych, które powstają z tętnicy biodrowej wewnętrznej. Jednakże, w niektórych przypadkach, naczynie biodrowe wewnętrzne może wymagać poświęcenia, jeśli jest zaangażowane. W takim przypadku płat tylny uda może być nadal użyty w zależności od ukrwienia mięśnia pośladkowego wielkiego (gluteus maximus) przy jego pochodzeniu krzyżowym, lub może być podniesiony jako płat wolny, jak w jednym z naszych przypadków. Częstość występowania niepowodzeń tylnego płata jest nieco większa u tych, u których podwiązano tętnicę biodrową wspólną, w porównaniu z podwiązaniem naczyń na biodrze zewnętrznym, ale nie są one istotne statystycznie.

Płat przedni hemipelvectomii jest ogólnie stosowany jako alternatywa dla płata tylnego, gdy guz jest zlokalizowany w obrębie i wokół tylnego aspektu miednicy, co wyklucza jego użycie. Płat przedni oparty jest na naczyniach udowych powierzchownych, które są kontynuacją tętnicy biodrowej zewnętrznej. Podobnie jak w przypadku płata tylnego, włączenie mięśni z przedniego przedziału uda poprawiło perfuzję do płata i zminimalizowało ryzyko niepowodzenia płata.

Wysoki wskaźnik powikłań płata zaobserwowano w przypadku tylnego podskórnego płata skórnego. Wskaźnik powikłań wynosił 80% z 55% martwicą, jak podają Douglass i wsp. Po modyfikacji płata w celu włączenia mięśnia pośladkowego wielkiego (gluteus maximus), nie stwierdzono martwicy płata, jak podają Karakousis i Vezeridis i wsp. Frey i wsp. po raz pierwszy opisali przedni płat zawierający mięsień prosty udowy i mięsień obszerny pośredni jako skórny płat mięśniowy (cytowany przez Apffelstaedt i wsp.). Karakousis później udokumentował, że przedni płat bez mięśnia jest związany z wysokim wskaźnikiem niepowodzenia, który może być skorygowany przez włączenie mięśnia, jak opisano wcześniej.

W niektórych przypadkach, lokalna opcja prostego losowego wzoru płata może być bezpiecznie stosowana poprzez właściwe zaprojektowanie płata skóry i przestrzeganie perforatorów napotkanych podczas podnoszenia płatów. Zostało to zastosowane w kilku przypadkach w naszej serii bez żadnych poważnych komplikacji.

Niekiedy ubytek może być masywny i potrzebne jest większe pokrycie tkanek miękkich. W przypadku pacjentów poddawanych zewnętrznej hemipelvektomii lub amputacji tylnej ćwiartki, tkanka miękka może być odzyskana z amputowanej kończyny. Opisywano już przypadki zastosowania płata filetowego uda wolnego lub szypułkowego oraz wolnego płata filetowego podudzia. Yamamoto i wsp. opisali serię przypadków wolnego płata z podudzia z podejściem chirurgicznym, a następnie opublikowali zaimprowizowaną technikę wraz z długoterminowymi wynikami

Płat z uda może być pobrany jako płat z szypuły, gdy rozważana jest amputacja kończyny. Opiera się to na koncepcji „części zapasowej”, w której można wykorzystać resztki tkanki z amputowanej kończyny, eliminując w ten sposób zachorowalność zdrowej tkanki w miejscu pobrania. Gdy rozważana jest hemipelvectomia, płat może być oparty na tętnicy udowej powierzchownej, która jest głównym źródłem krwi dla mięśni i skóry w przednio-przyśrodkowej części uda. Płat może być zaprojektowany jako pedicle, wyspowy lub wolny, a duży płat może być pobrany z całej nogi, jak opisali Küntscher i wsp. w swojej serii, gdzie płaty o wymiarach cm i cm zostały podniesione w celu pokrycia ubytku miednicy u dwóch pacjentów. Odsetek powikłań w jego serii w przypadku płata filetowego na kończynie wynosił 19%, z czego tylko jedno dotyczyło przeżycia płata (częściowa martwica), a pozostałe to infekcje rany i tworzenie przetok.

W jednym z naszych przypadków (pacjent nr 8 – Ryc. 3) zastosowano koncepcję płata filetowego na udzie z niewielką modyfikacją, duża wyspa skórna została podniesiona na podstawie perforatorów powstających z tętnicy udowej okalającej bocznej, wykorzystując skórę nad przednio-bocznym aspektem uda. Początkowo wyspa została podniesiona jako płat szypułkowy, ale później musiała być rewaskularyzowana jako płat wolny z powodu uszkodzenia proksymalnej części tętnicy udowej, co spowodowało krwiak i przekrwienie płata. W późniejszym okresie nie wystąpiły inne powikłania związane z płatem, a stan pacjenta jest dobry.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Płat mięśniowo-powięziowy pionowy prosty brzucha (VRAM) został już wcześniej opisany do rekonstrukcji tkanek miękkich miednicy i uznany za wysoce wiarygodny z niższym wskaźnikiem powikłań. Jednakże w przypadku dużych resekcji miednicy, użycie ipsilateralnego płata VRAM było związane z wysokim wskaźnikiem powikłań (62.5%). Może to być spowodowane wykonywaniem dysekcji w pobliżu szypuły, co zwiększa ryzyko urazu lub ucisku naczyń. Użycie kontralateralnego płata VRAM w tej serii wykazało znacznie mniej powikłań związanych z płatem. Buchel i wsp. opublikowali dużą serię VRAM stosowaną w rekonstrukcji miednicy (okolica krocza), gdzie wykazali, że płat jest niezawodny, z minimalnymi powikłaniami związanymi z płatem i chorobowością miejsca dawczego .

Płat mięśniowo-skórny z mięśnia pośladkowego wielkiego (gluteus maximus musculocutaneous flap) jest dobrze opisany i wykazuje niezawodne zaopatrzenie naczyniowe na podstawie tętnic pośladkowych. Nowa wersja tego płata obejmuje płat powięziowo-skórny poprzez jego perforatory. W rekonstrukcji miednicy często potrzebna jest większa część mięśnia, co sprawia, że tradycyjny typ mięśniowo-skórny jest preferowanym wyborem. Należy o tym pamiętać rozważając użycie tego płata w przypadku poświęcenia naczyń biodrowych wewnętrznych, ponieważ perfuzja może być upośledzona. Istnieje kilka sposobów na poprawę przeżycia płata, albo podniesienie go jako wolnego płata, jak w naszym przypadku, albo zachowanie krzyżowego pochodzenia gluteus maximus.

„Odwrotny” płat skórny Latissimus Dorsi został użyty przez Muramatsu et al. do pokrycia i wypełnienia martwej przestrzeni w tylnym aspekcie miednicy. Jest to oparte na wtórnym ukrwieniu mięśnia latissimus dorsi, którego obecność i lokalizacja została opisana w badaniu anatomicznym przez Stevensona i wsp. Istnieją trzy duże perforatory pochodzące z dziewiątego, dziesiątego i jedenastego naczynia międzyżebrowego, zlokalizowane pięć centymetrów od linii środkowej. Ograniczeniem tego odwróconego płata jest jego zasięg i wielkość łopatki skórnej.

5. Wnioski

Masywna resekcja miednicy jest zabiegiem obarczonym znaczną chorobowością i stanowi wyzwanie dla chirurgów onkologicznych i rekonstrukcyjnych. Staranna ocena i odpowiednie metody obrazowania powinny być wykorzystywane przez chirurgów w ramach wspólnego planowania przedoperacyjnego. Na podstawie naszych doświadczeń i dotychczasowej literatury można stwierdzić, że zabiegi te wiążą się z dużą zachorowalnością i powikłaniami. Najlepsza opcja rekonstrukcji ubytku powinna być skoncentrowana na wykorzystaniu tkanki z amputowanej części, jeśli jest to w ogóle możliwe, aby zminimalizować zachorowalność dawcy. Jak wykazaliśmy, dostępnych jest wiele opcji podnoszenia płatów. Może to być płat pediklowany lub wolny, skóra może być połączona lub wyspowo, a mięsień może być włączony lub może być pozostawiony, aby opierał się tylko na perforatorach skóry. Konieczna jest dokładna rozmowa z pacjentem i bliskimi krewnymi, ponieważ będzie to miało wpływ na ich sposób życia, obraz ciała i psychologię. Zewnętrzna hemipelvektomia może być szansą na paliatywację i być może wyleczenie, gdy wyczerpane zostały mniejsze opcje chirurgiczne.

Ujawnienie