Wprowadzenie
Urazy nerwu zębodołowego dolnego (inferior alveolar nerve, IAN) mogą być spowodowane trakcją nerwu, urazem, umieszczeniem śruby w kości lub przecięciem przez narzędzia podczas zabiegów chirurgicznych.1 Aby uniknąć jatrogennych urazów IAN, należy wziąć pod uwagę przebieg, kształt, krzywiznę i kierunek kanału żuchwy, którego uszkodzenie może powodować parestezje i urazy naczyń, krwawienie lub krwiak.13 -3 Czasami przebieg kanału żuchwy (MC) jest zbliżony do korzeni zębów lub do dolnej granicy żuchwy,4 opisywano też zmienność anatomiczną lub trajektorię MC.3-5 Mimo że podręczniki nie podają szczegółowego opisu przebiegu MC, donoszono, że wiązki nerwów i naczyń mogą znajdować się w pobliżu kory policzkowej. Stwierdzono, że 7% MC styka się z korą policzkową żuchwy.6 Celem niniejszego opisu przypadku jest zilustrowanie jednego nietypowego CM o nietypowej trajektorii w korze policzkowej żuchwy za pomocą tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT).
Referencja przypadku
45-letnia kobieta rasy kaukaskiej została skierowana na badanie CBCT w celu oceny warunków kostnych szczęki przed zabiegiem wszczepienia implantów stomatologicznych. Skanowanie wykonano przy użyciu urządzenia i-CAT Classic t z rozmiarem woksela 8cm×0,3×20s protokołu skanowania. Podczas oceny obrazów tomograficznych przy użyciu oprogramowania i-CAT Vision (Imaging Science International, Hatfield, PA) zaobserwowano nietypową fenestrację IAN na prawej powierzchni policzkowej żuchwy w okolicy trzeciego zęba trzonowego, z poszerzeniem o 4,5 mm (ryc. 1). Tej zmiany anatomicznej nie obserwowano po stronie lewej. Ta fenestracja IAN była odmianą trajektorii MC na powierzchni policzkowej żuchwy. W badaniu tomograficznym nie stwierdzono rozwidlenia MC, nie stwierdzono procesu patologicznego, a przed 10 laty wykonano jedno wyrzynanie. Nie stwierdzono innych zmian tomograficznych.
Parasagittal view (a), axial view (b), and sagittal view (c) of mandibular canal fenestration on the right side of the mandible.
Tridimensional reconstruction was produced with InVivo (Dental Anatomage, Version 5.1.10) w celu zobrazowania i poprawy obserwacji MC i struktur przyległych (ryc. 2).
Porównanie prawej strony (a) i lewej strony (b) żuchwy w rekonstrukcji 3D.
Dyskusja
W celu zmniejszenia powikłań związanych z urazem IAN należy rozważyć ocenę zdjęć przedradiograficznych i badań tomograficznych w celu zlokalizowania struktur anatomicznych i ich zmienności w obszarze operacyjnym.1,6 Z klinicznego punktu widzenia taka zmienność jest istotna, ponieważ w tym obszarze wykonuje się wiele inwazyjnych procedur, takich jak wszczepianie implantów, operacje ortognatyczne, ekstrakcje zębów i osteotomie. Wiedza o zmienności MC zapobiega urazom pęczka nerwowo-mięśniowego wyrostka zębodołowego dolnego, które mogą powodować nerwiaki pourazowe, parestezje lub krwawienie.7,8 Dlatego też, jeśli fenestracja IAN nie zostanie zidentyfikowana, może stanowić realny problem podczas zabiegów w obrębie jamy ustnej i w okresie pooperacyjnym.
Dowiedziono, że łatwiej jest ocenić położenie MC według kory zębodołowej za pomocą tomografii komputerowej (CT) niż radiografii panoramicznej, zwłaszcza że konwencjonalne zdjęcia radiologiczne nie informują o grubości i położeniu struktur anatomicznych w kierunku policzkowym.2,6 W przeciwnym razie obrazy 3D umożliwiają ocenę powierzchni, kształtu, wymiarów i powiększenia struktur anatomicznych,6,8 ale badanie miar i wymiarów CM nie jest dobrze wystandaryzowane i istnieje wiele metodologii uzyskiwania pomiarów.9 Główne obawy związane z CBCT, CT i innymi metodami badań 3D dotyczą ilości promieniowania i wysokich kosztów.2 Zmienność anatomiczna związana z MC może powodować komplikacje podczas operacji, ale zastosowanie nowych technologii, takich jak CBCT, pozwala na zaplanowanie i zdemaskowanie tych nieczęsto spotykanych struktur.
Kanał żuchwy jest opisywany jako dobrze zdefiniowana strefa radioprzezierna ograniczona radioprzezroczystymi granicami. Definicja granic radioprzeziernych zależy od kortykacji i takich zmiennych jak wiek, okolica żuchwy i zabiegi chirurgiczne.2,10 Nie stwierdzono zależności pomiędzy kortykacją MC na zdjęciach panoramicznych a bliskością do kory policzkowej żuchwy.6
W przypadku Ylikontiola MC jest umiejscowiony blisko kory językowej, ponieważ zaobserwowano, że średnia grubość pomiędzy MC a korą językową w obszarze tylnym wynosiła 0,6 mm, a pomiędzy MC a korą policzkową 2,5 mm. W badaniu na zwłokach zaobserwowano, że MC znajduje się blisko kory policzkowej w cienkich ramieniu żuchwy, ale wiązki naczyniowe i nerwowe mogą znajdować się blisko kory policzkowej w przypadku szerokiego i grubego ramienia.6 Według Balaji i wsp. grubość kory policzkowej żuchwy jest niewielka na poziomie drugiego trzonowca, pod wpływem mięśnia żwacza.2 Nie stwierdzono istotnej różnicy w odległości między MC a korą policzkową żuchwy między pacjentami z rokowaniem i bez.9 Średnia odległość między MC a korą policzkową została również opisana jako zwiększająca się w kierunku od tyłu do przodu.1 Wyniki te są zgodne, że w tylnej okolicy żuchwy grubość obszaru między MC a korą policzkową jest niewielka. Jednakże stwierdzono również, że MC przebiega w tylnej części żuchwy w pobliżu powierzchni językowej i przemieszcza się do przedniego obszaru związanego z powierzchnią policzkową.10
Aby podkreślić, jak rzadka jest fenestracja policzkowa CM, w badaniu, w którym przeanalizowano 250 badań CBCT w celu przedstawienia zmian anatomicznych żuchwy, nie stwierdzono żadnej fenestracji.11 W innym badaniu próbowano ustalić, czy wiek/płeć może mieć związek z trajektorią IAN lub z obecnością foramin, ale okazało się, że oba te zjawiska występują bez wpływu na wiek/płeć.12
W opisie przypadku Tolentino i wsp.,5 49-letnia kobieta przedstawiła jedną fenestrację zlokalizowaną w okolicy kła po stronie lewej i drugą po stronie prawej w okolicy trzeciego trzonowca. Poszerzenie fenestracji wynosiło 6 mm w obszarze tylnym i 4 mm w obszarze przednim. Obie te zmiany były możliwe do zaobserwowania w widoku osiowym i w renderowaniu objętościowym. Wszelkie powikłania były związane z tymi zmianami anatomicznymi.5 Podobnie jak w naszym przypadku, opisano dwa przypadki kliniczne z fenestracją w tylnej okolicy, oba w badaniu CBCT oceniającym wszczepienie implantów.8 Jeden przypadek stwierdzono u 58-letniej kobiety, zlokalizowany w lewym trzonie żuchwy, natomiast drugi u 68-letniego mężczyzny, również w trzonie żuchwy.8
Jeden przypadek fenestracji policzkowej był związany z procesem patologicznym u 20-letniej pacjentki z jednostronną mikrosomią połowiczą po stronie lewej. Na zdjęciach ortopantomograficznych i trójwymiarowych MC i otwór mentalny były nieobecne. Podczas wewnątrzustnego zabiegu chirurgicznego zaobserwowano pęczek naczyniowo-nerwowy w tylno-bocznym aspekcie żuchwy po stronie dotkniętej chorobą.7
Podobnie jak Tolentino i wsp. oraz Oliveira i wsp. nie możemy stwierdzić, czy IAN był odsłonięty, czy też pokryty okostną. Ponadto należy wziąć pod uwagę, że cienka warstwa kostna nie może być obserwowana w badaniach CBCT, ale nadal istnieje klinicznie. Tolentino i wsp.5 stwierdzili fenestrację obustronnie, a Oliveira i wsp. znaleźli dwa przypadki, jeden jednostronny, a drugi dwustronny.8 Większość przypadków stwierdzono u kobiet w średnim wieku. Tylko jeden z nich był związany z procesem patologicznym, a wszystkie były obserwacjami anatomicznymi.5,7,8
Wniosek
Grubość kory policzkowej jest niewielka w tylnej części żuchwy, ale przypadki fenestracji MC są niezwykle rzadkie. Położenie policzkowe MC i jego wymiary są lepiej oceniane w badaniach CBCT i CT, co wskazuje na odpowiedzialność stomatologów za jego lokalizację i unikanie możliwych urazów IAN podczas zabiegów chirurgicznych. Ponadto konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań obserwacyjnych lub nawet opisów przypadków, aby potwierdzić skłonność do fenestracji CM u płci żeńskiej.
Ujawnienia etyczneOchrona ludzi i zwierząt
Autorzy oświadczają, że w tym badaniu nie przeprowadzano żadnych eksperymentów na ludziach ani zwierzętach.
Poufność danych
Autorzy oświadczają, że postępowali zgodnie z protokołami swojego ośrodka pracy dotyczącymi publikacji danych pacjentów.
Prawo do prywatności i świadoma zgoda
Autorzy oświadczają, że w tym artykule nie pojawiają się dane pacjentów.
Konflikt interesów
Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.
Prawo do prywatności i świadoma zgoda
Autorzy oświadczają, że w tym artykule nie pojawiają się dane pacjentów.