PERIANAL FISTULA: RETROSPECTIVE STUDY OF SURGICAL TREATMENT OF 241 CASES.
Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)
SUMMARY: Przetoka okołoodbytnicza ma zwykle etiologię kryptogruczołową, rozwijając się z ropnia okołoodbytniczego i łącząc błonę śluzową odbytu ze skórą okołoodbytniczą. Celem niniejszej pracy jest retrospektywna analiza 241 przypadków przetoki okołoodbytniczej (172 mężczyzn i 69 kobiet; 2,5:1) w wieku od 7 do 80 lat (średnio 37,4 lat), operowanych w Hospital da Clínicas – UFMG w latach 1977-1996. Przeanalizowano techniki chirurgiczne i wyniki pooperacyjne. Dominującą etiologią były ropnie okołoodbytnicze z samoistnym drenażem (132 pacjentów; 54,8%). U 80% z nich jako pierwsze leczenie chirurgiczne zastosowano fistulektomię. Wśród powikłań wczesnych (78; 32,4%) najczęstszym był ból miejscowy (60; 24,9%). Wśród powikłań późnych (136; 56,4%) najczęstszy był nawrót przetoki (101; 41,9%). U 80 chorych wykonano 141 reoperacji. Dominującą techniką operacyjną stosowaną w leczeniu była fistulektomia (101; 71,6%). Średni czas hospitalizacji wynosił 6,3 dnia do 1990 r. i 1,5 dnia w latach 1991-1996, po uruchomieniu łóżek chirurgii jednego dnia w HC-UFMG. Leczenie chirurgiczne fistuli okołoodbytniczej obarczone jest znacznym odsetkiem powikłań pooperacyjnych i wysokim odsetkiem nawrotów, pomimo krótkiego pobytu w szpitalu.
SŁOWA KLUCZOWE: przetoka okołoodbytnicza; ropień okołoodbytniczy; leczenie przetoki; powikłanie przetoki.
WPROWADZENIE
Słowo przetoka (w języku łacińskim) oznacza flet, plisę, rowek, rurę lub przewód. W chirurgii oznacza ostry lub przewlekły przyczep tkanki ziarninowej, łączący dwie powierzchnie nabłonkowe, które mogą być skórne, śluzówkowe lub obie.
Przetoki odbytu mają zwykle etiologię kryptogruczołową, rozwijają się z ropnia okołoodbytniczego i łączą błonę śluzową odbytu ze skórą okołoodbytniczą. W 90% przypadków dochodzi do zakażenia gruczołów odbytowych1. Może również pojawić się w przebiegu specyficznych zakażeń, takich jak gruźlica, actinomycosis, lymphogranuloma venereum, choroba Crohns’a, wrzodziejące zapalenie odbytnicy, urazy, ciała obce, nowotwory złośliwe odbytnicy, prostaty, pęcherza moczowego, macicy lub odbytu, choroba Hodgkins’a, białaczki i po radioterapii2,3.
W większości serii przeważają mężczyźni, a stosunek mężczyzn do kobiet waha się od 2:1 do 7:1. Rozkład wieku wykazuje szczyt zachorowań między trzecią a piątą dekadą życia4.
Zaproponowano wiele klasyfikacji przetok okołoodbytniczych. Niektóre z nich są krótko opisane poniżej:
(1) Kompletna, ślepa zewnętrzna i ślepa wewnętrzna. Klasyfikacja ta postulowała zasadę odnoszącą otwór wewnętrzny do zewnętrznego. Jeśli otwór zewnętrzny jest przedni w stosunku do wyobrażonej linii przechodzącej przez środek odbytu, przetoka ma bezpośredni przebieg do przewodu odbytowego. Jeśli otwór zewnętrzny znajduje się za tą linią, przebieg jest zwykle kręty. Wyjątkiem od tej reguły jest przedni otwór zewnętrzny położony w odległości większej niż 3 cm od brzegu odbytu, sytuacja, w której przebieg może zakrzywiać się i kończyć w tylnej linii środkowej2.
(2) Podskórna i podśluzówkowa, odbytowa niska, odbytowa wysoka, anorektalna5. W tej klasyfikacji przetoki okołoodbytnicze są pogrupowane w zależności od relacji głównego traktu do mięśniówki odbytu.
(3) Przetoki międzyzwieraczowe, przezzwieraczowe, nadzwieraczowe i pozazwieraczowe1. Klasyfikacja ta definiuje przetoki w zależności od ich przebiegu, ze szczególnym uwzględnieniem pierścienia anorektalnego.
(4) Proste i złożone. Przetoki proste stanowią 90-95% wszystkich przetok, charakteryzują się łatwym do zidentyfikowania przebiegiem. Przetoki złożone mają więcej niż jeden przebieg przetokowy, podskórny lub nie. Leczenie jest trudniejsze, a powikłania pooperacyjne częstsze6. Leczenie przewlekłych przetok okołoodbytniczych jest zwykle chirurgiczne, a powikłania wynikające z leczenia, nawet niezbyt częste, mogą być poważne. Przykładem powikłania może być nietrzymanie stolca w wyniku uszkodzenia zwieracza zewnętrznego odbytu.
Celem pracy była retrospektywna analiza 241 przypadków przetoki okołoodbytniczej operowanych w Klinice Gastroenterologii, Żywienia, Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Przewodu Pokarmowego (GEN-CAD Service), Hospital das Clínicas – UFMG, w latach 1977-1996. Przeanalizowano rozkład wieku i płci, etiologię, techniki chirurgiczne i wyniki pooperacyjne.
Pacjenci i metoda
Jest to retrospektywne badanie obejmujące 241 pacjentów (172 mężczyzn i 69 kobiet – 2,5:1) w wieku 7-80 lat (średnio 37,4 lat), którzy zostali poddani operacji z powodu przetoki okołoodbytniczej w okresie od 1977 do 1996 roku. Rozkład wieku pacjentów przedstawiono na rycinie 1.
Fig. 1 – Rozkład wieku 241 pacjentów z przetoką okołoodbytniczą.
Dane uzyskano zgodnie z wcześniej ustalonym protokołem zawierającym informacje o czasie rozwoju choroby, etiologii, stosowaniu antybiotyków, towarzyszących chorobach proktologicznych, wcześniejszych operacjach, rodzaju operacji i powikłaniach pooperacyjnych.
Dane pacjentów zostały przejrzane z dokumentacji przechowywanej w Medical and Statistical Record Service, HC-UFMG. Stu dziewięćdziesięciu pacjentów było operowanych po raz pierwszy przez członków Służby GEN-CAD (78,8%). Pierwszą operację wykonano w innych szpitalach u 51 chorych (21,2%).
Wyniki
Etiologia: Najczęstszą etiologią był ropień okołoodbytniczy z samoistnym drenażem, występujący u 132 chorych (55%). Inne etiologie przetoki okołoodbytniczej przedstawiono na rycinie 2.
Fig. 2 – Etiologia 241 przetok okołoodbytniczych leczonych chirurgicznie w Hospital das Clínicas – UFMG, Belo Horizonte, MG.
Czas rozwoju: Czas od pojawienia się przetoki do postawienia diagnozy wahał się od 10 dni do 15 lat. Informacja ta nie była możliwa do uzyskania u 46 pacjentów (19,1%).
Typ przetoki: Przetoka prosta wystąpiła u 137 chorych (56,9%), a złożona u 22 chorych (9,1%). Typu przetoki nie określono w 82 przypadkach (34%). Rycina 3 zawiera informacje o typie przetoki okołoodbytniczej i odsetku nawrotów.
Fig 3: Rozkład przetok okołoodbytniczych w zależności od typu i częstości nawrotów.
Associated proctological diseases: Hemoroidy (21; 8,7%) i tagi skórne (20; 8,3%) były najczęstszymi towarzyszącymi schorzeniami proktologicznymi (ryc. 4).
Fig. 4 – Associated-proctological diseases in patients with perianal fistula
Surgery: Stu dziewięćdziesięciu czterech chorych (80%) poddano samej fistulektomii jako pierwszemu leczeniu chirurgicznemu. U pozostałych 20% wykonywano również operacje towarzyszących schorzeń proktologicznych (hemoroidy, ropień, szczelina, kondiloma, polipy itp.) lub fistulotomię.
Trzysta osiemdziesiąt dwa zabiegi chirurgiczne wykonano u 241 chorych, co daje wskaźnik 1,58 operacji/pacjenta (ryc. 5).
Fig 5: Liczba zabiegów chirurgicznych, wskaźnik reoperacji i nawrotów u 241 pacjentów z przetoką okołoodbytniczą.
Obs: Ponieważ 51 chorych było operowanych w innych szpitalach przed włączeniem ich do grupy 221 reoperacji.
Powikłania: Wśród powikłań wczesnych (78; 32,4%) najczęstszy był ból miejscowy (60; 24,9%). Powikłania późne wystąpiły u 136 chorych (56,4%). Wśród powikłań późnych dominowały nawroty (101; 41,9%). Jedynie u około 11,2% chorych z przetoką okołoodbytniczą nie stwierdzono powikłań wczesnych ani późnych. Pomijając ból jako powikłanie, zważywszy, że występuje on w okresie pooperacyjnym prawie wszystkich rodzajów operacji, odsetek powikłań wczesnych spada do 7,5%, a późnych do 51%.
Reoperacje: Fistulektomia była dominującą techniką chirurgiczną stosowaną w nawrotach (101; 71,6%). Zdarzały się również inne techniki, takie jak: wyłyżeczkowanie przetoki (30; 21,3%), kolostomia (7; 5%), laparotomia (1; 0,7%), resekcja teratoma (1; 0,7%), resekcja guzka (1; 0,7%). W 21 przypadkach (14,9%) fistulektomii towarzyszyło założenie opaski elastycznej wokół mięśni zwieracza zewnętrznego odbytu.
Poprzednie operacje: Pięćdziesięciu jeden pacjentów (21,2%) miało historię operacji z powodu przetoki okołoodbytniczej w innych szpitalach i zgłosiło się do naszego szpitala z nawrotem choroby. Pacjenci ci zostali przydzieleni do grupy nawrotów i byli ponownie operowani w sposób opisany powyżej.
Antybiotyki: Dwudziestu siedmiu pacjentów (11,2%), stosowało antybiotyki. U ośmiu z nich przetoki były proste (3,3%), a u pięciu złożone (2,1%). Czternastu pacjentów (5,8%), którzy stosowali antybiotyki, nie miało informacji o rodzaju przetoki.
Czas hospitalizacji: Średni czas hospitalizacji wynosił 3,9 dnia. Rozdzielając czas badania na dwa okresy, zaobserwowano zmniejszenie liczby dni hospitalizacji w pierwszym okresie (1977-1990) w porównaniu z drugim (1991-1996). W pierwszym okresie średni czas hospitalizacji wynosił 6,3 dnia, natomiast w drugim okresie liczba ta spadła do 1,5 dnia, co zbiegło się z uruchomieniem łóżek chirurgii jednego dnia w HC-UFMG.
Śmiertelność: W prezentowanej serii nie odnotowano zgonu spowodowanego samą przetoką okołoodbytniczą lub jej leczeniem.
DISCUSSION
Większość przetok okołoodbytniczych, niewątpliwie, spowodowana jest infekcją, w następstwie ropni okołoodbytniczych z drenażem śródoperacyjnym. Ważne jest jednak, aby wykluczyć przetoki okołoodbytnicze związane z chorobą Crohns’a i wrzodziejącym zapaleniem odbytnicy, unikając rozległych zabiegów chirurgicznych, ponieważ gojenie się ran jest upośledzone i w tych chorobach zapalnych jelit obserwuje się nadmierny odsetek nawrotów7.
Nieprzyjemne objawy i oznaki przetoki okołoodbytniczej zwykle skłaniają pacjenta do wizyty u lekarza. Niestety, w wielu przypadkach rozpoznanie jest opóźnione z powodu niewiedzy, uprzedzeń lub strachu pacjenta. U około 12% pacjentów z przetoką okołoodbytniczą w naszej próbie czas rozwoju choroby wynosił ponad pięć lat.
Połączone choroby proktologiczne są często obserwowane z przetoką okołoodbytniczą2. W naszej próbie hemoroidy i metki skórne były najczęstszymi schorzeniami, ale nie przeprowadzono badań w celu ustalenia związku przyczynowego.
Najlepszym leczeniem chirurgicznym jest całkowite wycięcie przetoki. Technika ta, zwana fistulektomią, była stosowana w prawie wszystkich przypadkach.
Nietrzymanie moczu, jest poważnym powikłaniem pooperacyjnym, powodującym problemy psychospołeczne u chorych. Może się ono pojawić w wyniku rozcięcia mięśnia podczas zabiegu operacyjnego, ale może być również wtórne do destrukcji zwieraczy spowodowanej ropniem. W przypadku obecności przetoki transphincterowej można zapobiec przypadkowemu uszkodzeniu mięśni za pomocą gumowej opaski wokół zwieracza. Artefakt ten powoli przecina mięsień, pozwalając procesom gojenia na stopniową regenerację mięśnia i uniknięcie upośledzenia jego funkcji. Technika ta została wykonana u 21 pacjentów (14,9%) z dobrym wynikiem.
Pięćdziesięciu jeden pacjentów było wcześniej operowanych w innych szpitalach w celu leczenia przetok. Chorzy ci zostali przydzieleni do grupy chorych z nawrotami, ale brak było informacji, jak i ile razy byli operowani.
Stosowanie antybiotyków w okresie pooperacyjnym nie było rutyną w naszym ośrodku. Tylko kilka wybranych przypadków otrzymało mikrobicydy, co świadczy o tym, że zakażenie w większości przypadków nie jest istotnym odkryciem w tym stanie klinicznym.
Zmniejszenie czasu hospitalizacji obserwowane od 1991 r. można wytłumaczyć zaadoptowaniem łóżek chirurgii dziennej w HC-UFMG dla pacjentów z chorobami ortopedycznymi. Chorzy przyjmowani są rano, operowani po południu tego samego dnia, a wypisywani rano dnia następnego. Dzięki tej polityce czas pobytu w szpitalu chorych z przetoką okołoodbytniczą uległ znacznemu skróceniu w porównaniu z poprzednim okresem od 1977 do 1990 roku, kiedy to pobyt chorych w szpitalu był dłuższy.
WNIOSKI
Przetoka okołoodbytnicza jest częstą chorobą występującą częściej u młodych mężczyzn niż u kobiet. Leczenie chirurgiczne przetoki okołoodbytniczej wiąże się z wysokim odsetkiem nawrotów (41,9%). Pomimo tak wysokiego odsetka nawrotów, pacjenci mogą być wypisani do domu po upływie nie więcej niż 36 godzin od przyjęcia do szpitala. W prezentowanej serii nie wystąpiła śmiertelność spowodowana samą chorobą lub jej leczeniem chirurgicznym.
1- Parks, A.G. & Morson, B.C. – Fistula-in-ano. Patogeneza przetoki w ano. Proceedings of The Royal Society of Medicine, 55:751-4, 1962.
2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Ano-Rectal Fistula. Diseases of the Anus and Rectum. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.
3- ROSS, S.T. – Fistula-in-ano. Surgical Clinics of North America, 68: 1417-26, 1988.
4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – Anal fistula. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.
5- Gabriel, W.B. – Fistula-in-ano. In: GABRIEL, W.B. – The Principles and Practice of Rectal Surgery. London, HK Lewis & Co, 1945. s. 160-97.
6- Fazio, V.W. – Complex Anal Fistulae. Gastroenterology Clinics of North America, 16:93-114, 1987.
7- GOLDBERG, S.M.; NIVATVONGS, S.; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. In: SCHWARTZ, S.I, – Princípios de Cirurgia. 5. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991 s. 1025-96.
8- Garcia-Aguilar, J.; Belmonte, C.; Wong, W.D.; Goldberg, S.M.; Madoff, R.D. – Anal fistula surgery: Factors Associated with Recurrence and Incontinence. Diseases of the Colon & Rectum, 39:723-9, 1996.
9- MAKOWIEC, F.; JEHLE, E.C.; STARLINGER, M. – Clinical course of perianal fistulas in Crohns disease. Gut, 37: 696-701, 1995.
10- SANGWAN, Y.P.; ROSEN, L.; REITHER, R.D.; STASIK, J.J.; SHEETS, J. A.; KHUBCHANDANI, I.T. – Is simple fistula-in-ano simple? Diseases of the Colon & Rectum, 37: 885-9, 1994.
Department of Surgery, Faculty of Medicine and GEN-CAD Service, HC, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte – MG, Brazil.
Adres do przedruków:
Profesor José Renan Cunha-Melo
Departmento de Cirurgia FM – UFMG
Av. Alfredo Balena 190, Santa Efigênia CEP 30130-100
Belo Horizonte, MG, Brasil
Tel/Fax: (031) 2736530
E-mail: [email protected]
Wsparcie finansowe: CNPq, FAPEMIG.
.