Wprowadzenie

Epiphysiodesis jest często wykonywana w celu skorygowania rozbieżności długości nóg (LLD). Phemister1 po raz pierwszy opisał otwartą procedurę w 1933 roku, niszcząc płytki wzrostu na stałe pomiędzy nasadą a metafizą poprzez wycięte okna na obu kłykciach. Canale i Christian2 przedstawili technikę wiercenia i łyżeczkowania w celu zniszczenia albo dalszej nasady kości udowej, bliższej nasady kości piszczelowej lub obu nasad. Technika ta zapewniała potencjalne wyrównanie długości kończyn dolnych, ale na stałe.

Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS) has also been widely adopted in addition to Canale’s method. Métaizeau i wsp.3 opisali tę procedurę w 1998 roku, stosując 7,3-mm śruby kaniulowane przez dystalną część kości udowej lub proksymalną część kości piszczelowej. Zwolennicy PETS argumentują, że metoda ta oferuje prostą technikę, krótki czas operacji, krótszy pobyt w szpitalu, niski odsetek powikłań oraz niezawodną odwracalność i odzyskanie wzrostu, co opisali Anderson i wsp. oraz Haas w modelu króliczym.3-9 Jednak dyskusja na temat optymalnej techniki chirurgicznej pozostaje bez odpowiedzi. Niedzielski i wsp.10 oraz Ramseier i wsp.11 dokonali retrospektywnego przeglądu małej kohorty pacjentów (odpowiednio 34 i 11), u których wykonano pełną przezskórną epifizjodezę wiertłowo-uretażową (PDED) w leczeniu LLD, podkreślając jednocześnie względną prostotę, krótki czas hospitalizacji i niski odsetek powikłań procedury. Babu i wsp.12 promują stosowanie techniki Canale ze względu na mniejszy odsetek powikłań, natomiast Campens i wsp.13 przedstawiają taką samą skuteczność i odsetek powikłań, ale krótszy czas operacji przy zastosowaniu techniki PETS. Inni argumentują również prawdziwą odwracalność procedury PETS z powodu potencjalnego naruszenia physis.14,15 Pozostałe techniki, takie jak zszywanie Blounta, ośmiopłatkowa epifizjodezy w przypadku deformacji kątowej oraz tension banding, pozostają w użyciu, ale nie zostały zbadane w ramach tego badania.

Celem tego badania jest porównanie dwóch powszechnie stosowanych technik chirurgicznych epifizjodezy: PDED versus PETS. Hipoteza badania zakłada, że te dwie techniki będą miały podobną skuteczność w korygowaniu LLD, ale wykazują różnice w długości pobytu w szpitalu (LOS), czasie powrotu do aktywności i odsetku powikłań pooperacyjnych.

Metody

To retrospektywne badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board. Dokonano przeglądu dokumentacji medycznej w latach 2004-2015 dla wszystkich rosnących dzieci i młodzieży do 18 roku życia, które były leczone PETS lub PDED w celu skorygowania wrodzonego lub nabytego LLD między 2 cm a 6 cm i wróciły do obserwacji klinicznej co najmniej dwa lata po operacji. Pacjenci z niezweryfikowanym przedoperacyjnym LLD lub którzy przeszli procedurę hemiepiphysiodesis zostali wykluczeni z badania.

PETS jest typowo wykonywana poprzez wykonanie małych nacięć w dół kości udowej i/lub piszczeli, przechodząc prowadnice przez wcięcie i przyśrodkową korę oraz środkową trzecią część na bocznej. Następnie kaniulowane śruby są odmierzane dla odpowiedniej długości i umieszczane z zaplanowaną trajektorią w celu zatrzymania wzrostu kości piszczelowej. Ponieważ pacjenci są przyjmowani w warunkach chirurgii jednego dnia, są oni wypisywani w ciągu tego samego dnia i mogą w miarę tolerancji dźwigać ciężar ciała, używając kul i unieruchomienia kolana. Procedura PDED rozpoczyna się zazwyczaj od niewielkiego nacięcia wykonanego w obszarze płytki wzrostowej w kierunku bocznym. Następnie wykonuje się cięcie poprzeczne i cięcie promieniowe pod kątem 5° do przodu i do tyłu. Następnie wprowadza się skośną kiretę i niszczy się kość śródkostną i nasadową wraz z płytką wzrostową. Ta sama technika jest stosowana przyśrodkowo, a pacjent jest hospitalizowany przez noc. Protokół pooperacyjny różni się w zależności od lekarza, ale zazwyczaj obejmuje ograniczone poruszanie się lub noszenie ciężaru ciała podczas noszenia unieruchomienia kolana przez dwa do czterech tygodni, a następnie powrót do bezkontaktowej aktywności po miesiącu.

Przy standardowej opiece klinicznej pacjenci otrzymywali długo stojące, posteroanterior (PA) radiogramy od biodra do kostki zwane „skanogramami”, które z kolei były mierzone przez radiologa pod kątem LLD poprzez bezpośredni, cyfrowy pomiar długości kości udowej, a następnie długości kości piszczelowej w połączeniu. Jeśli skanogram był nieosiągalny, wtedy radiogramy PA pokazujące głowę kości udowej lub grzebienie biodrowe były cyfrowo mierzone dla rozbieżności w wysokości. Wiek kostny był określany przez radiologa na podstawie radiogramów dłoni i metody Greulicha i Pyle’a.16 Szacowany pozostały wzrost był następnie obliczany na podstawie wieku kostnego, płci i kości operowanej (kości udowej, piszczelowej lub obu) i przy użyciu wykresu Green-Anderson.4 Zidentyfikowano łącznie 145 procedur PETS i PDED. W sumie wykluczono 20 przypadków, w których nie można było zweryfikować przedoperacyjnego LLD. Dodatkowe dziesięć przypadków zostało wykluczonych z powodu niewystarczającej obserwacji, pozostawiając 115 pacjentów (23 PETS i 92 PDED) do analizy. Zarejestrowana charakterystyka pacjenta, chirurgiczna i wyników została podsumowana dla wszystkich pacjentów i obejmowała: wiek w momencie operacji, płeć, lokalizację epifizjodezy, lateralizację, czas operacji, LOS, czy pacjent wrócił na salę operacyjną w celu usunięcia sprzętu, powikłania pooperacyjne, dolegliwości/ból w czasie obserwacji i czas powrotu do aktywności lub sportu. Analizę LOS przeprowadzono tylko u pacjentów, u których epifizjodeza była pierwotną i jedyną procedurą (n = 111), ponieważ współistniejąca procedura (taka jak fuzja kręgosłupa lub osteotomia) mogłaby zakłócić wyniki. Czas powrotu do aktywności był oparty na informacjach uzyskanych w notatkach z kliniki, w tym na zaleceniach lekarza lub aktywnym uczestnictwie pacjenta w zajęciach lub sporcie. Dane kategoryczne zostały podsumowane przez częstość i procent, podczas gdy dane ciągłe zostały podsumowane przez średnią i odchylenie standardowe (sd) lub medianę i zakres międzykwartylowy (IQR, 25 do 75 percentyla), gdy dane odbiegały od normalności.

Wiek kostny, LLD i oczekiwany wzrost pozostały (EGR) zostały obliczone dla każdego pacjenta przed operacją i podczas ostatniej kontroli. Zmiana w każdym z pomiarów została obliczona przez odjęcie pomiaru przedoperacyjnego od pomiaru pooperacyjnego. Procentowa zmiana w LLD została obliczona jako różnica pomiędzy pomiarem przedoperacyjnym a pomiarem kontrolnym podzielona przez pomiar przedoperacyjny. Dodatni procent oznacza korekcję lub zmniejszenie LLD, przy czym procent powyżej 100% oznacza nadmierną korekcję, a ujemny procent oznacza zwiększenie LLD. Współczynnik korekcji (rzeczywista korekcja LLD (zmiana LLD od pomiaru przedoperacyjnego do ostatniego badania kontrolnego) podzielona przez oczekiwaną korekcję (zmiana EGR od pomiaru przedoperacyjnego do ostatniego badania kontrolnego)) został oszacowany wraz z 95% przedziałem ufności (CI) w celu oceny, czy korekcja długości kończyn dolnych została osiągnięta. Wartości współczynnika korekcji bliskie 1 wskazują na udaną korekcję.

Charakterystyki chirurgiczne i wynikowe zostały porównane w grupach epifizjodezy. Dane binarne i kategoryczne były porównywane przy użyciu dokładnego testu Fishera lub testu chi kwadrat, odpowiednio, a dane ciągłe były porównywane przy użyciu testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya, odpowiednio. Wyniki analizowano w różnych grupach za pomocą testów t dla prób niezależnych i ogólnego modelowania liniowego. Wartość p mniejsza niż 0,05 była uważana za znaczącą.

W naszej instytucji PETS i PDED są wykonywane w przybliżonym stosunku 1:4. Analiza mocy określiła, że dla stosunku 1:4 pacjentów poddawanych PETS do PDED potrzebowalibyśmy 9 PETS i 36 pacjentów poddawanych PDED, aby uzyskać 80% mocy do wykrycia braku różnic przy użyciu jednostronnego testu t dla dwóch prób w grupach leczenia z marginesem braku różnic wynoszącym 1 cm w końcowym LLD przy alfa ustawionym na 5%. Ponadto ustalono, że 12 pacjentów z PETS i 48 pacjentów z PDED zapewniłoby 80% mocy dla dwustronnego testu współczynników zdarzeń Poissona w celu wykrycia jednodniowej różnicy w pobycie w szpitalu między grupami leczenia, a 11 pacjentów z PETS i 44 pacjentów z PDED zapewniłoby 80% mocy dla dwustronnego testu t w celu wykrycia jednomiesięcznej różnicy w ilości czasu do powrotu do aktywności między grupami.

Analiza propensity score została przeprowadzona w celu określenia obecności stronniczości selekcji według grupy leczenia. Algorytm dopasowania został zaimplementowany na podstawie płci pacjenta, przedoperacyjnej LLD i EGR przy użyciu dopasowania najbliższego sąsiada z kalibrem 0,2. Stwierdzono, że początkowa kohorta, która spełniała wszystkie kryteria włączenia i wyłączenia (23 PETS i 92 PDED), miała porównywalny rozkład propensity scores w grupach leczenia z nieistotną tendencyjnością selekcji.

Wyniki

Przeanalizowano łącznie 115 pacjentów, którzy przeszli epifizjodezę w dystalnej kości udowej (53%), proksymalnej kości piszczelowej (24%) lub kombinacji (24%) z medianą przedoperacyjnego LLD wynoszącą 3 cm (IQR 2,5 do 3,8). Kohorta składała się w 47% z mężczyzn, a średni wiek w momencie operacji wynosił 12,6 lat (sd 1,63). Mediana obserwacji wynosiła 3,7 roku (IQR 2,8 do 4,2). W sumie 23 pacjentów (20%) poddano PETS, a 92 pacjentów poddano PDED. Pacjenci z PDED byli obserwowani przez medianę czterech lat (IQR 3 do 5) w porównaniu z trzema latami (IQR 2 do 3) dla pacjentów z PETS (p < 0,001).

Nie było różnic w płci lub lokalizacji epiphysiodesis w grupach leczenia (Tabela 1). Czas operacji nie różnił się w poszczególnych grupach (PETS: mediana, 50 min (IQR 40 do 85); PDED: 54 min (39 do 67); p = 0,86). Stwierdzono istotną różnicę w wieku pacjentów w momencie zabiegu, ze średnią różnicą dziesięciu miesięcy (PETS: 13,3 lat (sd 1,62); PDED: 12,4 lat (sd 1,44); p = 0,03). W obu grupach terapeutycznych uzyskano średnio 2-centymetrową korekcję LLD (95% CI -2,7 do -1,5) z medianą LLD przy ostatnim pomiarze wynoszącą 1 cm (IQR 0 do 2) w obu grupach (ryc. 1) (tab. 2). Nie było różnicy w średnim współczynniku korekcji między grupami (PETS: 1,2 (95% CI 0,6 do 1,8); PDED: 1,1 (95% CI 0,8 do 1,4); p = 0,82) (tab. 2).

Mediana pobytu w szpitalu wynosiła jeden dzień w obu grupach leczenia (IQR 0 do 1; p = 0.91), przy czym tylko 7% pacjentów z PDED i 4% pacjentów z PETS pozostawało w szpitalu dłużej niż jeden dzień (p = 0,93) (Tabela 2). Pacjenci PETS zgłaszali wcześniejszy powrót do aktywności przy medianie 1,4 miesiąca (IQR 0,7 do 2,1); podczas gdy pacjenci PDED powrócili przy medianie 2,4 miesiąca (IQR 1,7 do 3,0) (p < 0,001). Pięciu pacjentów z PETS (22%) powróciło na salę operacyjną: trzech poddano powtórnej epifizjodezy, a u trzech usunięto implant (u jednego pacjenta wykonano obie procedury rewizyjne). Dwóch z trzech pacjentów, u których wykonano powtórną epifizjodezę, wykazało niedostateczną korekcję na kończynie kontralateralnej i w związku z tym wymagało epifizjodezy dodatkowej płytki wzrostowej na kończynie operowanej (tj. wcześniej operowana kość udowa, obecnie piszczelowa) w celu dalszego wyrównania. W drugim przypadku wystąpiła nieoczekiwana szybka korekcja kończyny operowanej, wymagająca kontralateralnej epifizjodezy w celu zapobieżenia LLD po uzyskaniu wyrównania. Dziewięciu pacjentów z PDED (10%) powróciło na salę operacyjną; ośmiu w celu powtórnej epifizjodezy (sześciu wykazało niedostateczną korekcję, co wymagało drugiej epifizjodezy dodatkowej płytki wzrostowej w początkowej kończynie operowanej; dwóch wymagało epifizjodezy w kończynie kontralateralnej, aby zapobiec nadmiernej korekcji) i jeden z powodu ubytku kostnochrzęstnego w kończynie nieoperowanej. W sumie 26% pacjentów w kohorcie PETS skarżyło się na ból lub dyskomfort w porównaniu z 21% pacjentów PDED.

Dyskusja

Procedura PETS ma potencjalne zalety, w tym teoretyczną odwracalność (chociaż należy przeprowadzić więcej badań, aby to udowodnić), minimalnie inwazyjną technikę i szybki czas powrotu do aktywności wyjściowej.13 Z tych powodów PETS stała się atrakcyjną alternatywą dla chirurgów korygujących LLD.6,9,17 Ze względu na niedawny wzrost wykorzystania techniki PETS i anegdotyczne doświadczenia naszego ośrodka z tą operacją, postawiliśmy hipotezę, że technika PETS wykaże podobną skuteczność w eliminacji LLD, ale wykaże różnice w czasie rehabilitacji do powrotu do aktywności, częstości powikłań pooperacyjnych i LOS.

Badanie to jest zgodne z wcześniejszymi badaniami, które wykazały skuteczność różnych technik epifizjodezy. Kemnitz i wsp.18 oraz Gabriel i wsp.19 wykazali skuteczność PDED w wyrównywaniu długości kończyn dolnych przy minimalnych powikłaniach. Pomiar prawdziwej skuteczności zależy jednak od techniki wybranej do oceny wzrostu pozostałego po uszkodzonym physis. Monier i wsp.8 wykazali, że średnia LLD w wieku dojrzałym pomiędzy przewidywanymi pomiarami wynosiła 0,2 cm przy zastosowaniu metody Green-Anderson, 1,4 cm przy zastosowaniu metody Mosely i -0,1 cm przy zastosowaniu metody Paley’a.8 W obecnym badaniu zdecydowaliśmy się na zastosowanie wykresów pozostałego wzrostu Green-Anderson i oszacowaliśmy wskaźnik korekcji (rzeczywista korekcja podzielona przez oczekiwaną korekcję) w celu oceny korekcji LLD. Stosując to podejście, skuteczność korekcji LLD była podobna dla metod PDED i PETS (średni współczynnik korekcji odpowiednio 1,1 i 1,2).

Każda z technik epifizjodezy w obecnym badaniu jest związana z unikalnym zestawem ryzyka i korzyści. Technika PDED zapewnia minimalną inwazyjność, niską zachorowalność i zadowalające wyrównanie długości kończyn dolnych, ale jest nieodwracalna po wykonaniu.20,21 Ze względu na jej trwałość, technika ta wymaga dokładnego i precyzyjnego przewidywania wzrostu pacjenta, a także regularnej obserwacji w celu zahamowania ewentualnych skoków wzrostu i przyszłych nierówności spowodowanych przerostem nieoperowanej kończyny.18 W obecnym badaniu ośmiu pacjentów z PDED (9%) wymagało drugiej epifizjodezy z powodu niedostatecznej korekcji lub potencjalnej nadmiernej korekcji i następowej LLD. W porównaniu z poprzednią metodą leczenia, otwartą techniką Phemistera, technika PDED może pochwalić się skutecznym wyrównaniem i mniejszym bólem. Ponadto Babu i wsp.12 zaobserwowali, że PDED ma wyższy wskaźnik powodzenia i niższy wskaźnik powikłań niż PETS. Jednak PDED w porównaniu z PETS charakteryzuje się potencjalnie dłuższym czasem operacji, dłuższym okresem rehabilitacji pooperacyjnej i brakiem możliwości natychmiastowego noszenia ciężaru ciała po operacji.13

Z kolei technika PETS zapewnia potencjalną odwracalność z usunięciem instrumentarium,3,7 z dodatkowymi korzyściami w postaci krótszego czasu operacji, krótszego okresu rehabilitacji pooperacyjnej, krótszego LOS i bezpośredniego noszenia ciężaru ciała po operacji bez konieczności unieruchomienia kolana. Campens i wsp.13 porównali technikę PETS z techniką Phemister i PDED u 80 pacjentów, zauważając, że korzyści płynące z PETS (szybka rehabilitacja i powrót do aktywności) znacznie przewyższają niewielkie ryzyko powikłań.13 Kohorta PETS w tej populacji wykazała krótszy czas rehabilitacji (1,4 miesiąca w porównaniu z 2,4 miesiąca) w sposób podobny do tego, jaki opisano w literaturze. Ponadto Dodwell i wsp.6 argumentowali, że powikłania związane z techniką PETS, takie jak rewizje, mogą być wyolbrzymiane i występują rzadziej niż sugeruje to ustalona literatura. W naszej instytucji obecny protokół pozwala na wczesne noszenie ciężaru ciała zgodnie z tolerancją u pacjentów, u których wykonano PETS. Podczas gdy technika PETS może być odwracalna w przypadku potencjalnej nadmiernej korekcji lub utrzymującej się nierówności, techniki PETS mogą stanowić potencjalne źródło bólu dla pacjenta, ponieważ główki śrub mogą być drażnione albo przez pobudliwość mięśni, takich jak vastus medialis, albo przez wypukłość, taką jak obserwowana w proksymalnej części piszczeli, jak zaobserwowano w naszej instytucji i w tej serii. Ponadto, odwracalność PETS jest przedmiotem analizy, ponieważ niektórzy mogą twierdzić, że resorpcja kości nigdy nie zachodzi w pełni po uszkodzeniu chrząstki nasadowej14,15 Inne zgłaszane powikłania obejmują zniekształcenia kątowe i niedokorygowanie.22 Ostatecznie te scenariusze mogą prowadzić do usunięcia instrumentarium i kosztownego powrotu na salę operacyjną; jednak ta analiza nie wykazuje większego ryzyka powikłań niż technika wiercenia/urettage.

Ograniczenia obecnego badania obejmują jego retrospektywny projekt, brak obiektywnych miar wyników i poleganie na subiektywnych ustaleniach lekarzy. Zastosowanie metod przewidywania wzrostu, w tym tabeli wzrostu Green-Anderson, może prowadzić do błędów w planowaniu operacji i niepowodzenia wyrównania długości kończyn dolnych23 oraz może wprowadzać dodatkową stronniczość przy ocenie korekcji LLD. Ponadto czas operacji i LOS mogły być pod wpływem protokołu specyficznego dla chirurga lub „krzywej uczenia się” chirurga procedury PETS i w rezultacie nie odzwierciedlają potencjalnych różnic. Procedura PETS i protokół z retrospektywnego przeglądu mogą różnić się od dzisiejszych praktyk stosowanych przez chirurgów doświadczonych w stosowaniu procedury PETS. Co więcej, pomiar szybkości powrotu do podstawowej aktywności lub uprawiania sportu na podstawie zgody lekarza w dokumentacji klinicznej może być niedokładny lub niespójny w zależności od lekarza, dlatego model prospektywny przyniósłby korzyści z obiektywnego pomiaru tego czynnika. Nasze dane wykazujące szybszy czas powrotu do zdrowia mogą być napędzane przez indywidualne protokoły rehabilitacyjne dostarczane przez różnych lekarzy, a zatem mogą nie być w pełni obiektywne, jeśli niektórzy pacjenci otrzymują różne plany pooperacyjne.

Choć PETS i PDED wykazują podobną skuteczność przy minimalnych różnicach w wynikach, jedną z głównych rozbieżności między tymi dwiema procedurami może być efektywność kosztowa. Jest prawdopodobne, że procedury te różnią się pod względem kosztów operacyjnych, w tym kosztów instrumentacji i reoperacji, LOS i niezbędnej obserwacji klinicznej. Aby właściwie ocenić te koszty i obserwować współczesny protokół pod względem LOS, czasu operacyjnego, okresów rehabilitacji i powikłań zarówno dla techniki PETS, jak i PDED, konieczne jest zastosowanie modelu prospektywnego.

Wnioski

W niniejszym badaniu wykazano jednakową skuteczność w rozwiązywaniu LLD pomiędzy procedurą PETS i PDED przy minimalnych powikłaniach operacyjnych. Częstość powrotu na salę operacyjną była podobna we wszystkich grupach; jednakże pacjenci PETS częściej wymagali drugiej operacji z powodu instrumentacji, podczas gdy pacjenci PDED częściej wymagali drugiej epifizjodezy z powodu potencjalnej nadmiernej korekcji lub niedostatecznej korekcji wymagającej dodatkowych zniszczonych fizjonomii. Pomimo swoich ograniczeń, to badanie może być wykorzystane do projektowania przyszłych prospektywnych przedsięwzięć, które kwantyfikują wyniki zgłaszane przez pacjentów i porównują efektywność kosztową tych dwóch technik chirurgicznych.

Zgodność z normami etycznymi

Oświadczenie o finansowaniu

Żadne korzyści w jakiejkolwiek formie nie zostały lub nie zostaną otrzymane od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z przedmiotem tego artykułu.

Oświadczenie etyczne

Zgoda etyczna: Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board. Wszystkie procedury wykonywane w badaniach z udziałem ludzi były zgodne ze standardami etycznymi instytucjonalnej i/lub krajowej komisji badawczej oraz z deklaracją helsińską z 1964 roku i jej późniejszymi zmianami lub porównywalnymi standardami etycznymi.

Zgoda świadoma: Zrzeczenie się świadomej zgody zostało udzielone ze względu na retrospektywny charakter badania.

ICMJE Conflict of interest statement

Wszyscy autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów w odniesieniu do tego badania.

.