Przypadek Drgawki, narastający niepokój

Pani S, lat 56, ma w wywiadzie depresję i lęk. Wcześniej próbowała kilku selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), które nie pomogły w leczeniu jej objawów. Pani S została przestawiona z duloksetyny, 120 mg/d, na fluoksetynę, 20 mg/d, przy jednoczesnym kontynuowaniu leczenia bupropionem, 150 mg/d, i gabapentyną, 600 mg/d. Dobrze toleruje fluoksetynę. Pacjentka dobrze toleruje fluoksetynę, ale 5 miesięcy później prosi o zwiększenie dawki, ponieważ ponownie pojawiły się u niej objawy depresji i lęku. Dawkę fluoksetyny zwiększono do 40 mg/d.

Spostrzeżenia autorów

Częstość występowania zespołu serotoninowego zwiększyła się z powodu coraz częstszego stosowania leków serotoninergicznych.1-3 Chociaż stopień nasilenia może wahać się od łagodnego do zagrażającego życiu, potencjalna śmiertelność w połączeniu z trudnościami diagnostycznymi sprawia, że stan ten jest przedmiotem ciągłego zainteresowania. Stymulacja podtypów receptorów dla 5-hydroksytryptaminy (5-HT), szczególnie 5-HT1A i 5-HT2, ma wpływ na wystąpienie tego zespołu.4,5

Zespół serotoninowy jest rozpoznaniem klinicznym z triadą objawów obejmujących zmiany stanu psychicznego, nadpobudliwość autonomiczną i zaburzenia nerwowo-mięśniowe.1,2 Jednak z powodu zróżnicowanej prezentacji i podobieństwa do innych zespołów, takich jak NMS, zespół serotoninowy często pozostaje nierozpoznany.5

LECZENIE Odstawienie fluoksetyny

Kilka miesięcy po zwiększeniu dawki fluoksetyny u pani S. pojawiają się objawy fizyczne. Kilka tygodni później zauważa ona znaczne nadciśnienie tętnicze wynoszące 162/102 mm Hg poprzez sprawdzanie ciśnienia krwi w domu. Przed rozpoczęciem przyjmowania fluoksetyny nie chorowała na nadciśnienie. Następnie poinformowała swojego psychiatrę, że odczuwa dezorientację, chwiejność, utratę równowagi, zapominanie, bóle stawów, pocenie się i zmęczenie, wraz z nasilającym się lękiem. Zespół terapeutyczny postawił rozpoznanie zespołu serotoninowego i zalecił odstawienie fluoksetyny i rozpoczęcie podawania cyproheptadyny, początkowo w dawce 4 mg, a następnie powtórzenie dawki cyproheptadyny za kilka godzin, jeśli objawy nie ustąpią. W przybliżeniu, 2,5 miesiąca po reakcji zespołu serotoninowego, pani S otrzymuje hydroksyzynę, 10 mg co 8 godzin, w razie potrzeby z powodu lęku.

Spostrzeżenia autorów

Diagnoza zespołu serotoninowego jest najdokładniej postawiona przy użyciu Hunter Serotonin Toxicity Criteria (Tabela 16). Ponieważ u pani S. początek objawów był podstępny, a leczenie rozpoczęto przed pełną oceną, nie wiadomo, czy spełniała ona kryteria Huntera. Aby spełnić te kryteria, u pacjenta musi wystąpić ≥1 z poniższych czynników6:

• spontaniczny klonus
• indukowalny klonus plus pobudzenie lub diaforeza
• klonus oczny plus pobudzenie lub diaforeza
• tremor plus hiperrefleksja
• hipertonia plus temperatura >38°C plus klonus oczny lub indukowalny.

Kryteria diagnostyczne Sternbacha dla zespołu serotoninowego (Tabela 23) to kolejne powszechnie stosowane narzędzie.3 Kryteria te obejmują dodanie lub zwiększenie czynnika serotoninowego i brak substancji lub metabolicznych derangements, które mogłyby tłumaczyć objawy i co najmniej 3 z następujących 10 objawów3:

• zmiana stanu psychicznego (dezorientacja, hipomania)
• agitacja
• mioklonie
• hiperrefleksja
• diaforeza
• drżenie
• tremor
• biegunka
• niekoordynacja
• gorączka.

Następnie: Pani S spełniła kryteria diagnostyczne Sternbacha…

.