No doubt JGIM readers have heard a clinician exclaim, after participating in a code or witnessing the suffering of a resuscitated patient, „I should have DNR tattooed across my chest!”. Dla tych osób, które zdecydowanie nie chcą być reanimowane, pomysł tatuażu jest pociągający. Ze swej natury, tatuaż implikuje preferencje przeciwko reanimacji tak silne, że dana osoba wyryła ten obraz na swoim ciele. Tatuaż jest nierozerwalnie związany z ciałem. W przeciwieństwie do papierów Nie Reanimować (DNR) lub bransoletek medic-alert, nie może być źle umieszczony, łatwo usunięty lub zgubiony. Jest mało prawdopodobne, aby ratownicy nie zauważyli tatuażu DNR na klatce piersiowej przed podjęciem próby reanimacji.

W zakresie, w jakim powinniśmy znaleźć sposoby respektowania głęboko utrzymywanych preferencji osób, które nie chcą być reanimowane, zgadzamy się z sentymentem, jeśli nie z metodą. Klinicyści są moralnie i prawnie zobowiązani do respektowania preferencji pacjentów dotyczących rezygnacji z leczenia podtrzymującego życie.1 Pojęcie tatuażu wynika częściowo z obawy, że takie wybory nie będą respektowane. Obawa ta ma podstawy w rzeczywistości – w badaniu Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments (SUPPORT) lekarze zrozumieli jedynie 46% preferencji hospitalizowanych, ciężko chorych pacjentów, którzy chcieli zrezygnować z resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR).2 W wywiadach jakościowych lekarze pogotowia ratunkowego opisywali emocjonalne i moralne cierpienie spowodowane resuscytacją pacjenta, tylko po to, aby później dowiedzieć się, że pacjent miał legalnie podpisany dokument „Nie resuscytować”, który nie był dostępny na oddziale ratunkowym.3

Faktyczne wytatuowanie DNR na klatce piersiowej jest intuicyjnie pociągające, ale wadliwe jako polityka. Ratownicy medyczni i lekarze w placówkach opieki zdrowotnej nie są zobowiązani do respektowania tatuażu DNR. W przypadku pacjenta reagującego, jak w artykule Coopera i Aronowitza w tym numerze JGIM,4 tatuaż powinien sprowokować rozmowę na temat celów, wartości i preferencji pacjenta. W przypadku pacjenta, który nie reaguje, tatuaż może sprowokować ratowników do poszukiwania prawnie wiążącego dokumentu, takiego jak zlecenie lekarskie na leczenie podtrzymujące życie (POLST) lub lokalnie usankcjonowane przedszpitalne zlecenie DNR – jeśli jest na to czas. Jednak w przypadku zatrzymania krążenia, przy braku takiej oficjalnej dokumentacji, ratownik medyczny lub lekarz powinien podjąć próbę resuscytacji.

Poprzez wyciśnięcie na swoim ciele liter DNR osoba wykonująca tatuaż może chcieć zwiększyć pewność, że jej decyzja zostanie uszanowana. Paradoksalnie jednak, taki tatuaż może pogłębić niepewność ratowników medycznych w krytycznym momencie. Prawnie usankcjonowane formularze, takie jak POLST, istnieją nie bez powodu: dają one pewność ratownikom, którzy muszą podjąć decyzję o podjęciu lub zaniechaniu próby reanimacji. Tatuaż DNR może jednak powodować zamieszanie właśnie w momencie, gdy pewność jest niezbędna. Po pierwsze, jego znaczenie może być niejednoznaczne. Ratownik medyczny może się zastanawiać: czy litery oznaczają Nie Reanimować? Albo Departament Zasobów Naturalnych? A może czyjeś inicjały? Po drugie, tatuaż może nie wynikać z przemyślanej decyzji o rezygnacji z resuscytacji. Błędy w interpretacji mogą mieć konsekwencje dla życia i śmierci. Tatuaż w przypadku przedstawionym przez Coopera i Aronowitza był wynikiem źle pomyślanej gry w picie, a nie wyrazem głęboko zakorzenionych przekonań. Preferencje pacjenta w rzeczywistości dotyczyły próby reanimacji. Po trzecie, nakaz DNR musi być prawnie uznany, aby zapewnić bezpieczną przystań prawną dla osób udzielających pierwszej pomocy, które go wykonują. W tym przypadku, jeśli personel pogotowia wstrzymałby resuscytację, mógłby być prawnie odpowiedzialny za błędną interpretację tatuażu.

Na koniec, zlecenia DNR, jak wszystkie zlecenia medyczne, muszą być odwracalne. Jeśli pacjenci są trwale przywiązani do preferencji wyrażonych w pewnym momencie, mogą być niechętni do wyrażenia jakiegokolwiek zainteresowania rezygnacją z interwencji. Badania dokumentują, że znaczny odsetek pacjentów zmienia zdanie co do preferencji dotyczących prób resuscytacji.5 Okoliczności się zmieniają, a literatura sugeruje, że ludzie nie doceniają swoich możliwości adaptacji do choroby i niepełnosprawności.6 Zmiana formularza POLST lub usunięcie bransoletki DNR jest dość proste i bezpłatne. Natomiast usunięcie tatuażu jest procesem kosztownym i czasochłonnym. Telefon do kliniki usuwania tatuaży w San Francisco sugeruje, że laserowe usunięcie tatuażu wielkości zdjęcia Coopera i Aronowitza kosztowałoby 150 dolarów za sesję, przy średnio 8-10 sesjach na tatuaż, przy całkowitym koszcie około 1500 dolarów.

Czego możemy się nauczyć z obrazu DNR w tym przypadku? Kilku rzeczy. Po pierwsze, nie należy ufać tatuażom DNR i innym formom niewiążących prawnie dyrektyw wyprzedzających. Po drugie, dla tych osób, które mają silne preferencje przeciwko resuscytacji, istnieje potrzeba stworzenia formy prawnie wiążącej dokumentacji, która jest nierozerwalnie związana z ciałem. Dwanaście stanów, w tym Kalifornia i Nowy Jork, uznają formularz POLST jako prawnie wiążące polecenie zaniechania resuscytacji i innych czynności resuscytacyjnych. Nakazy te obowiązują we wszystkich okolicznościach, w tym poza szpitalem, w zakładach opiekuńczych, w klinikach i w szpitalach. Lokalne jurysdykcje mogą mieć swoje własne formularze DNR, które są prawnie uznawane. Aby rozwiązać problem braku dostępu do POLST dla ratowników medycznych i lekarzy, w Oregonie stworzono rejestr, dzięki któremu, gdy nie można znaleźć fizycznego formularza, ratownicy medyczni i lekarze mają całodobowy dostęp telefoniczny do informacji zawartych w POLST.7 Jednak w przypadku zatrzymania krążenia pierwsi ratownicy muszą natychmiast podjąć próbę resuscytacji, chyba że istnieją jednoznaczne dowody na to, że chory nie chce podjąć resuscytacji. Poświęcenie czasu na sprawdzenie, czy pacjent posiada w rejestrze POLST, może zmniejszyć prawdopodobieństwo udanej resuscytacji. To właściwe, że stan, z którego pochodzi formularz POLST, powinien przewodzić następnej fali innowacji w ochronie autonomicznych decyzji osób o rezygnacji z interwencji podtrzymujących życie.

.