DISCUSSION
Chociaż pierwszy udany zabieg ECG został wykonany przez Khawaja oraz Goldmanna i Kozarka w 1983 roku, to dopiero Beckingham i wsp. w obszernym przeglądzie donieśli o endoskopowym drenażu pseudocyst w 1997 roku. Stwierdzili oni, że EKG umożliwia minimalnie inwazyjne podejście do leczenia pseudocyst z podobnym powodzeniem i częstością nawrotów w porównaniu z drenażem chirurgicznym oraz mniejszą chorobowością związaną z zabiegiem/znieczuleniem. Stwierdzono, że pseudocysty o grubości ściany <1 cm wpuklające się do żołądka/dwunastnicy i komunikujące się z głównym przewodem trzustkowym są odpowiednie do leczenia endoskopowego.
Wielu pacjentów miało pseudocysty wtórne do przewlekłego zapalenia trzustki. Porównanie endoskopowego i chirurgicznego drenażu pseudocyst wtórnych do przewlekłego zapalenia trzustki jest trudne, ponieważ zmiany przewodowe u tych chorych mogą również wymagać leczenia razem z pseudocystą. Uważa się, że postępowanie chirurgiczne jest lepsze i bardziej definitywne w porównaniu z leczeniem endoskopowym w zakresie łagodzenia bólu i częstości nawrotów u tych chorych. Najnowsze metody leczenia pseudocyst trzustkowych polegają na odróżnieniu ostrego od przewlekłego zapalenia trzustki i związanych z nim nieprawidłowości w przewodach. Dlatego porównaliśmy pacjentów z ostrą pseudocystą w pobliżu żołądka lub dwunastnicy, którzy byli podatni na oba rodzaje drenażu, ponieważ przewód trzustkowy jest często prawidłowy w tej grupie pacjentów.
Metaanaliza porównująca wyniki endoskopowego i chirurgicznego drenażu pseudocysty obejmowała tylko pięć opublikowanych dotychczas badań. Spośród nich trzy są badaniami retrospektywnymi, a dwa prospektywnymi. Wszystkie z wyjątkiem jednego badania Melman i wsp. wykazały porównywalne wyniki w przypadku chirurgicznego i endoskopowego drenażu torbieli. Chociaż analiza ta zaleca drenaż endoskopowy jako metodę pierwszego rzutu w przypadku torbieli rzekomej, ponad połowa pacjentów miała przewlekłą torbiel rzekomą. W naszej serii więcej pacjentów poddano drenażowi endoskopowemu w porównaniu z drenażem chirurgicznym (~2:1), podobnie jak w wielu innych opisywanych seriach.
W przeciwieństwie do badania Varadarajulu i wsp. gdzie więcej pacjentów miało pseudocystę w ustawieniu przewlekłego zapalenia trzustki, włączyliśmy pacjentów z samą ostrą pseudocystą. Pacjenci w randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT) wymagali endoskopowej pankreatografii wstecznej przed interwencją w celu zarządzania zmianami strukturalnymi przewodu trzustkowego z powodu przewlekłego zapalenia trzustki. W naszym badaniu nie wykonywaliśmy pankreatogramu ani stentowania trzustki, ponieważ wykluczyliśmy pacjentów z pseudocystą powikłaną przewlekłym zapaleniem trzustki.
Należy zauważyć, że pacjenci w grupie chirurgicznej mieli znacznie większe rozmiary pseudocysty z częstszym występowaniem martwiczych resztek w obrębie torbieli i podwyższoną liczbą leukocytów. Niemniej jednak, drenaż był skuteczny u wszystkich pacjentów, a powrót do zdrowia przebiegał bez zakłóceń i bez wzrostu liczby powikłań. Cystogastrostomia była początkowo wykonywana metodą otwartą, jednak w ostatnich przypadkach zastosowano metodę laparoskopową z ogólnym odsetkiem powikłań ~10%, co sugeruje, że drenaż chirurgiczny jest bezpieczną opcją. Johnson i wsp. w swojej retrospektywnej analizie stwierdzili, że drenaż endoskopowy jest porównywalny z drenażem chirurgicznym w leczeniu pseudocysty. Jednak połowa ich pacjentów miała przewlekłe zapalenie trzustki, a ponad 50% pacjentów przeszło zabiegi chirurgiczne inne niż drenaż pseudocysty.
W naszym badaniu nie było statystycznie istotnej różnicy w sukcesie technicznym i udanych drenażach między dwiema grupami, ale ogólny sukces był znacząco wyższy w grupie chirurgicznej (20/20 vs. 27/35; P = 0,04). W grupie EKG wystąpiły cztery przypadki niepowodzenia technicznego (3 perforacje żołądka i 1 przypadek ześlizgnięcia się drutu prowadzącego). Ocena pacjentów, którzy mieli niepowodzenie techniczne, ujawniła, że dwie pseudocysty były zlokalizowane w okolicy ogona trzustki, a pozostałe dwie miały mniej wyraźne wrażenie endoskopowe. Endoskopowa ultrasonografia do nakłucia i drenażu, która nie była używana w większości przypadków w naszym badaniu, może rzeczywiście poprawić sukces w takich sytuacjach. Wszyscy pacjenci z niepowodzeniem technicznym zostali poddani natychmiastowej interwencji chirurgicznej i mieli bezproblemowy powrót do zdrowia, co wskazuje, że operacja powinna być podjęta tak wcześnie, jak to możliwe w takich sytuacjach.
W innej analizie porównawczej drenażu pseudocysty, Sandulescu i wsp. odnotowali wskaźnik sukcesu 77% (10/13) przy użyciu techniki endoskopowej. Krwawienie w miejscu nakłucia, gruba ściana pseudocysty i gęsta zawartość były przyczynami niepowodzenia u pozostałych trzech pacjentów.
Nieodpowiedni drenaż można przypisać obecności martwiczych resztek, nieodpowiedniemu otwarciu cystogastrostomii, poślizgnięciu się stentów i obecności wielu lokalizacji. W naszej serii, główną przyczyną nieudanego drenażu endoskopowego była obecność martwicy. Czterech pacjentów, u których rozwinęła się sepsa z powodu nieodpowiedniego drenażu, miało dowody na obecność martwicy w przedoperacyjnych badaniach obrazowych. Dwóch z nich poddano drenażowi chirurgicznemu, a u pozostałych dwóch można było zastosować drenaż przezskórny. Powikłania po drenażu endoskopowym mogą być groźne dla życia, jeśli nie są odpowiednio leczone. Zastosowanie samorozprężalnego stentu metalowego może dodatkowo zmniejszyć częstość występowania tego powikłania. Chociaż jest to kwestia sporna, ostatnia metaanaliza sugeruje brak różnicy w skuteczności plastikowych i metalowych stentów do transmuralnego drenażu zbiorników płynu trzustkowego.
W jedynym RCT, jak dotąd, długość pobytu w szpitalu była znacząco mniejsza w grupie endoskopowej, co jest sprzeczne z naszą obserwacją, gdzie pacjenci byli przetrzymywani w szpitalu po EKG przez dłuższy czas, ponieważ wielu z nich pochodziło z odległych obszarów.
Lokalizacja torbieli w kierunku ogona i brak wrażenia endoskopowego są predyktorami niepowodzenia technicznego, podczas gdy obecność martwicy jest głównym predyktorem niepowodzenia udanego drenażu w naszym badaniu. Zarządzając psuedocystami o powyższych cechach, należy mieć niski próg dla drenażu chirurgicznego. Konieczność wykonania dodatkowych procedur, takich jak cholecystektomia i tętniaki wymagające interwencji chirurgicznej są innymi możliwymi wskazaniami do drenażu chirurgicznego.
Istnieje kilka ograniczeń tego badania. Po pierwsze, będąc retrospektywną analizą prospektywnie prowadzonej bazy danych, może istnieć element błędu selekcji. Po drugie, MRI przeprowadzono w drugiej połowie badania. Mogło to wpłynąć na odsetek niepowodzeń EKG, chociaż dwóch z czterech pacjentów z nieudanym drenażem miało wykonane MRI przed zabiegiem. Transuralna trasa drenażu sama była używana w obu technikach unikających jakiegokolwiek rodzaju bias.
Despite te wady, zakładamy , że badanie jest bardzo użyteczne. Przeglądając literaturę, jest to pierwsze badanie, które porównuje drenaż pacjentów z ostrą pseudocystą samodzielnie.
.