Important anatomic structures and landmarks

Podczas laparoskopowej naprawy przepukliny pachwinowej ważne jest rozpoznanie następujących ważnych struktur w jamie brzusznej: fałdu pępkowego przyśrodkowego, fałdu pępkowego przyśrodkowego, fałdu pępkowego bocznego, trójkąta Hesselbacha, pierścienia pachwinowego wewnętrznego i pierścienia udowego. Struktury te stanowią punkty orientacyjne dla postawienia prawidłowej diagnozy i przeprowadzenia dokładnych operacji (Ryc. 8). Inne struktury anatomiczne w przestrzeni pozaotrzewnowej, które muszą być rozpoznane, to spojenie łonowe, więzadło Coopera, corona mortis, naczynia nadbrzusza dolnego, nasieniowód/więzadło okrągłe macicy, naczynia jądra, przewód iliopubiczny, niebezpieczny trójkąt (trójkąt zagłady) i trójkąt bólu (ryc. 9).

Obustronna okolica pachwinowa pod laparoskopią.

Ważne anatomiczne punkty orientacyjne w przestrzeni pozaotrzewnowej.

Sympatyk łonowy jest pierwszym odsłoniętym anatomicznym punktem orientacyjnym przy oddzielaniu przestrzeni Retziusa i stanowi przyśrodkową linię odniesienia przy zakładaniu siatki.

Wiązadło Coopera (znane również jako więzadło pośladkowe) jest łatwiejsze do zidentyfikowania, ponieważ jest to biała, błyszcząca i twarda tkanka ścięgnista. Jest ono przedłużeniem więzadła lakunarnego, biegnącym dolno-bocznie wzdłuż linii piersiowej i przyczepiającym się do linii piersiowej. Więzadło Coopera jest strukturą, która może utrzymywać siatkę i packi.

Jedno lub kilka naczyń zespalających pomiędzy naczyniami nadbrzusza dolnego lub biodrowymi zewnętrznymi a tętnicami lub żyłami obturatora, czyli corona mortis, można uwidocznić w miejscu odległym o 5 cm od spojenia łonowego, łukowato przebiegającym nad więzadłem Coppera (ryc. 10). Corona mortis obejmuje tętnice i żyły, z których większość przemieszcza się samodzielnie i opuszcza jamę miednicy przez kanał obturatora. Podczas operacji może dojść do znacznego krwotoku, a uzyskanie hemostazy może być trudne, jeśli naczynia corona mortis zostaną przypadkowo przecięte, ponieważ mogą one cofać się do kanału obturatora. Dlatego też corona mortis jest znana jako „korona śmierci”, aby przypomnieć chirurgom o zachowaniu czujności podczas zabiegu takiego jak rozdzielenie i umocowanie na więzadle Coppera.

Corona mortis.

Oddzielenie kontynuuje się bocznie wzdłuż więzadła Coopera i ciemnoniebieskiej żyły biodrowej zewnętrznej; biała, elastyczna, pulsująca tętnica biodrowa zewnętrzna może być widoczna po przejściu przez corona mortis. Nieco cienkie tętnice i żyły nadbrzusza dolnego widoczne są na szczycie naczyń biodrowych zewnętrznych. Większość tętnic nabrzusznych dolnych jest odgałęzieniami tętnic lub żył biodrowych zewnętrznych. Tętnica nabrzuszna dolna zwykle biegnie z dwiema żyłami wzdłuż tylnej części mięśnia prostego brzucha w kierunku pępka. Identyfikacja naczyń nadbrzusza dolnego jest bardzo ważna przed uzyskaniem dostępu do przestrzeni Bogrosa. Oddzielenie naczyń nabrzusznych dolnych od powięzi poprzecznej głębokiej brzucha jest jedynym sposobem na prawidłowe uzyskanie dostępu do przestrzeni Bogrosa (Rycina 11). W przeciwnym razie łatwo jest przypadkowo uszkodzić naczynia nadbrzusza dolnego lub przebić otrzewną, co może powodować trudności podczas wykonywania operacji laparoskopowej lub nawet wymagać konwersji do operacji otwartej.

Prawidłowy dostęp do przestrzeni Bogrosa.

Podczas laparoskopowej naprawy przepukliny pachwinowej niebezpieczny trójkąt (trójkąt zagłady) odnosi się do trójkątnego obszaru ograniczonego przez naczynia wazowe, naczynia jądra i fałd otrzewnej. W granicach tego obszaru można znaleźć tętnicę i żyłę biodrową zewnętrzną. Oddzielenie w tym obszarze jest ryzykowne w przypadku malformacji naczyniowej tętnicy biodrowej zewnętrznej lub tętniaka.

Trójkąt bólu jest trójkątnym obszarem położonym bocznie od niebezpiecznego trójkąta i ograniczonym przez przewód iliopubiczny, naczynia jądra i fałd otrzewnej. Obszar ten od strony bocznej do przyśrodkowej obejmuje nerw skórny udowy boczny, gałąź udową nerwu moczowo-płciowego oraz nerw udowy, który przebiega na powierzchni mięśnia psoas i mięśnia biodrowego. Większość z tych nerwów przechodzi przez głęboką powierzchnię przewodu biodrowo-łonowego, unerwiając odpowiednie okolice krocza i uda (ryc. 12). Nerw udowy znajduje się 6 cm powyżej więzadła pachwinowego i nie jest łatwo go zranić, ponieważ jest zasłonięty przez mięsień psoas. Nerw skórny udowy boczny biegnie tuż poniżej powięzi biodrowej i wchodzi na udo w obszarze o szerokości od 1 do 4 cm poniżej przyśrodkowej części kręgosłupa biodrowego przedniego górnego pod przewodem iliopubicznym. Podczas rozdzielania przestrzeni Bogrosa unikanie przebijania powięzi biodrowej i odsłaniania nerwów jest jedną z najskuteczniejszych metod zmniejszania częstości występowania pooperacyjnego przewlekłego bólu neuropatycznego. Dane kliniczne wykazały, że częściej dochodzi do uszkodzenia nerwu skórnego bocznego udowego i gałęzi udowej nerwu moczowo-płciowego. Niewielkie uszkodzenia mogą powodować zaburzenia czucia w obszarze unerwionym przez te nerwy. Objawy takie mogą ustąpić samoistnie w ciągu 2-4 tygodni. Jednak w przypadku poważnego uszkodzenia lub uwięźnięcia wyżej wymienionych nerwów podczas separacji, fiksacji lub tamowania krwawienia może dojść do zaburzeń czucia w obszarze unerwionym przez te nerwy, zwłaszcza do przewlekłego bólu neuropatycznego, a nawet do zaburzeń ruchowych w obrębie kończyny dolnej. Bardzo trudno jest opanować lub poprawić te objawy.

Nerw skórny udowy boczny i nerw moczowo-płciowy.

Przewód biodrowo-udowy jest pogrubiałą, ścięgnistą strukturą powięzi poprzecznej brzucha, która łączy przednią górną część kręgosłupa biodrowego z kością łonową i jest równoległa do więzadła pachwinowego (ryc. 13). Wygina się przyśrodkowo w poprzek przedniej części naczyń udowych, aby poprzez szerokie przyczepy wprowadzić się na kość łonową i więzadło Coopera. Przewód iliopubiczny stanowi zewnętrzną granicę trójkąta bólu. Boczna część siatki powinna być umocowana w miejscu znajdującym się tuż nad poziomem kanału iliopubicznego. Biały przewód iliopubiczny może być widoczny na dolnym brzegu pierścienia przepukliny bezpośredniej lub poniżej pierścienia pachwinowego wewnętrznego. Stopień rozwoju przewodu iliopubicznego może jednak różnić się indywidualnie; przewód iliopubiczny w innych okolicach może nie być łatwy do rozpoznania pod laparoskopem. Najprostszą metodą identyfikacji przewodu iliopubicznego jest dotknięcie i uciśnięcie wystającego miejsca główki staplera na powierzchni ciała podczas używania staplera do zszywania bocznej części siatki; wyczucie główki staplera wskazuje, że główka staplera znajduje się nad przewodem iliopubicznym. W przeciwnym razie główka staplera prawdopodobnie znajduje się poniżej przewodu iliopubicznego, a zszywanie może spowodować uszkodzenie nerwów.

Przedstawienie prawego więzadła Coopera, przewodu iliopubicznego i więzadła pachwinowego.

Całkowite uwidocznienie nasieniowodów/więzadła okrągłego macicy i naczyń krwionośnych jąder jest możliwe tylko po nacięciu powięzi wewnętrznej nasieniowodów i oddzieleniu worka przepuklinowego lub fałdu otrzewnej w kierunku dogłowowym.

.