DISCUSSION

Ohira i wsp. podali, że średni wiek pacjentów z przepukliną pępkową wynosił 59,2 roku, a odsetek kobiet 63,6% (21/33), przy średnim BMI wynoszącym 30,6 kg/m2, który był znacznie wyższy niż japoński standard BMI wynoszący 22 kg/m2. Odnotowano również, że 12 (36,4%) chorych było nadmiernie otyłych (BMI >30 kg/m2), a 10 (30,3%) miało marskość wątroby z towarzyszącym wodobrzuszem .

Nie ma wątpliwości, że zabieg operacyjny jest podstawowym sposobem leczenia przepukliny pępkowej; redukcja uwięźniętej zawartości i zamknięcie otworu przepukliny są podstawowymi zasadami operacji. Otwarta plastyka przepukliny pępkowej techniką szwu powięziowego jest powszechnie stosowana przez wielu chirurgów i należy do procedur o długiej tradycji, ponieważ jest bardzo prosta i niekiedy może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Jednakże odsetek nawrotów wynosi aż 10-20%. W latach 90-tych wprowadzono beznapięciową naprawę przepukliny pępkowej lub brzusznej za pomocą siatki, a dowody wskazują, że otwarta naprawa za pomocą siatki znacznie zmniejszyła odsetek nawrotów. Arroyo i wsp. wykazali zmniejszenie odsetka nawrotów o 1% w przypadku napraw przepuklin pępkowych za pomocą otwartej siatki, w porównaniu z 11% w przypadku napraw pierwotnych za pomocą szwów.

Ostatnio odnotowano rosnącą liczbę przypadków przepuklin pępkowych leczonych metodą laparoskopową. Gonzalez i wsp. wykazali, że w grupie leczonej laparoskopowo obserwowano niższy odsetek powikłań i nawrotów oraz szybszą rehabilitację społeczną w porównaniu z grupą leczoną metodą otwartą z użyciem siatki. Colon i wsp. wykazali, że laparoskopowa naprawa za pomocą siatki wiązała się ze znacznie niższym odsetkiem infekcji rany pooperacyjnej w porównaniu z otwartą naprawą za pomocą siatki u pacjentów otyłych.

Zalety procedury laparoskopowej obejmują pomiar wielkości otworu przepukliny, bardziej precyzyjne umieszczenie siatki i weryfikację stanu zduszonego jelita za pomocą widoku laparoskopowego. Bardzo ważne jest określenie wielkości otworu przepukliny, ponieważ idealne pokrycie zapewnia 5-cm zakładkę w każdym kierunku od ubytku. Ponieważ w omawianym przypadku wielkość otworu przepukliny wynosiła ∼ 2 cm, wybraliśmy siatkę kompozytową o wymiarach 12 × 12 cm, aby pokryć ubytek i zapewnić pokrycie obwodowe wynoszące ∼ 5 cm. W przypadku otwartej naprawy z użyciem siatki może być trudno zapewnić odpowiednie nałożenie i umocowanie siatki przez małe nacięcie; nie jest jednak trudno wykonać taką procedurę przy użyciu przyrządu do mocowania za pomocą laparoskopii.

Ważne jest również sprawdzenie stanu zduszonego jelita, ponieważ zgorzelinowe jelito musi zostać wycięte. Można to łatwo potwierdzić w badaniu laparoskopowym, gdy zduszone jelito zostanie zredukowane do jamy brzusznej. Wielu chirurgów waha się przed użyciem siatki w przypadku zgangrenowanego jelita, ponieważ może to stwarzać potencjalne ryzyko infekcji siatki. Jednak Abd Ellatif i wsp. podzielili chorych z uwięźniętą przepukliną na dwie grupy: tych, u których wykonano hernioplastykę z użyciem siatki z resekcją i zespoleniem oraz tych, u których tego nie zrobiono; nie stwierdzono istotnej różnicy między obiema grupami pod względem zakażenia rany i częstości nawrotów, a żaden z chorych nie musiał być poddany reoperacji w celu usunięcia siatki. Biorąc pod uwagę te zalety, sugerujemy, że laparoskopowa naprawa siatki powinna być wprowadzana bardziej agresywnie w przypadkach zgorzeli jelitowej wtórnej do uduszonej przepukliny pępkowej. Jednakże, późne zakażenie siatki powinno być brane pod uwagę przy stosowaniu kompozytowej siatki z ekspandowanego politetrafluoroetylenu .