Do Redaktora:
W ciągu ostatnich 10 lat często podnoszono sprzeczne z intuicją pytanie o związek między hiperoksemią a zwiększoną śmiertelnością. Randomizowane badanie kontrolowane Austina i współpracowników z 2010 roku było pierwszym badaniem, które wykazało nadmiar śmiertelności przy krótkiej ekspozycji na liberalne stosowanie tlenu u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową (1). Wyniki niedawno opublikowanej metaanalizy Chu i współpracowników, która objęła 16 037 pacjentów z 25 randomizowanych badań kontrolowanych, były przekonujące. Autorzy wykazali zwiększoną śmiertelność u ostro chorych, gdy tlen był podawany liberalnie (saturacja tlenem mierzona pulsoksymetrią >94-96%) (2). W tej metaanalizie stwierdzono zależność dawka-efekt dla toksyczności tlenu (2). Chociaż toksyczność ciężkiej hiperoksemii w OIT jest dobrze ustalona (3), wpływ umiarkowanej hiperoksemii jest niejasny.
W ostatnim badaniu opublikowanym w Journal, Palmer i współpracownicy wykazali, że nawet umiarkowana hiperoksemia (zdefiniowana jako PaO2 >100 mm Hg) była związana ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów OIT (4). Co ciekawe, 77,5% i 90,6% pacjentów włączonych do tego badania było narażonych na hiperoksemię odpowiednio po 1 i 7 dniach pobytu w OIT. Autorzy nie znaleźli zależności dawka-efekt dla tlenu i śmiertelności, ale stwierdzili zależność między czasem trwania ekspozycji na hiperoksemię a śmiertelnością. Jednak w populacji ocenianej w badaniu Palmera i współpracowników (4) zakres wartości PaO2 był niejasny, ponieważ nie podano danych dotyczących średniej, mediany lub zakresu międzykwartylowego wartości PaO2. Jeśli zakres wartości PaO2 jest zbyt wąski, nie można ustalić zależności dawka-efekt. Rzeczywiście, możliwe jest, że w ośrodkach w Wielkiej Brytanii bardzo wysokie wartości PaO2 są rzadkie, ponieważ brytyjscy lekarze są szczególnie świadomi potencjalnej toksyczności tlenu. Nie jest również jasne, czy parametr użyty do zdefiniowania hiperoksemii („dawka hiperoksemii”) był optymalny. Helmerhorst i współpracownicy wykazali, że definicja hiperoksemii (pierwsze PaO2, najgorsza wartość, średnia, pole pod krzywą, w ciągu 24 h lub podczas całego pobytu na oddziale intensywnej terapii) miała duży wpływ na wynik leczenia (3). Badanie Helmerhorsta i współpracowników dostarczyło przekonujących danych, że umiarkowana (średnia PaO2 między 120 a 200 mm Hg u 15% chorych) i ciężka ekspozycja na hiperoksemię (średnia PaO2 >200 mm Hg u 1% chorych) wiązała się ze zwiększoną śmiertelnością pacjentów OIT (3). W badaniu Helmerhorst wykazano zarówno zależność dawka-odpowiedź, jak i czas-odpowiedź między hiperoksemią a wynikami (czas trwania wentylacji mechanicznej oraz śmiertelność na OIT i w szpitalu).
Paracelsus napisał w 1538 roku: „Wszystkie rzeczy są trucizną i nic nie jest bez trucizny, tylko dawka czyni truciznę” (5). Zależność dawki i czasu dla toksyczności tlenu nie jest zaskakująca, biorąc pod uwagę fizjologię toksyczności tlenu pośredniczoną przez toksyczne metabolity tlenu, reaktywne formy tlenu lub wolne rodniki.
Produkcja reaktywnych form tlenu jest zależna od dawki. Dzięki różnym mechanizmom ochrony przed wolnymi rodnikami, w tym enzymatycznym (dysmutaza ponadtlenkowa, katalaza i peroksydaza glutationowa) i nieenzymatycznym (witaminy A, C, E i tak dalej) antyoksydantom, skutki działania wolnych rodników mogą być zmniejszone. „Nasze całe ciało jest maszyną antyoksydacyjną” przystosowaną do stopniowego wzrostu stężenia tlenu w atmosferze (w ciągu 4 miliardów lat) do 40% w epoce paleozoicznej. Homo sapiens żył przez ostatnie 300.000 lat oddychając atmosferą o stężeniu tlenu 21% (6). Tylko Homo sapiens chodzący po szpitalach są narażeni na działanie czystego tlenu i hiperoksemię, co prowadzi do zwiększenia ilości wolnych rodników o działaniu ogólnoustrojowym (uszkodzenia komórek i DNA, zwężenie naczyń mikronaczyniowych, uszkodzenie płuc i tak dalej). Dalsze pomijanie toksyczności tlenu może nie być etyczne, biorąc pod uwagę ilość dostępnych danych. Nadszedł czas, aby szpitale w końcu osiągnęły cele tlenoterapii i zapewniły odpowiednią dawkę tlenu w leczeniu hipoksemii, aby uniknąć hiperoksemii i odzwyczaić pacjentów od tlenu.
.