DISCUSSION

Pierwszy zgłoszony przypadek biloma został opisany przez Goulda i Patela w 1979 roku. Zgłosili oni pozawątrobowy wyciek żółci po urazie w prawym górnym kwadrancie brzucha. Żółć gromadziła się w postaci enkapsulowanej. Chociaż pierwotnie opisywano je jako zbiorowisko żółci poza wątrobą, termin biloma został rozszerzony, aby objąć każdą taką zmianę, która może być wewnątrzwątrobowa, ale anatomicznie znajduje się poza drogami żółciowymi. Większość guzów jest jatrogenna i powstaje w następstwie cholangiografii przezwątrobowej, biopsji wątroby, ECPW lub cholecystektomii. Rozpoznano również przypadki powstawania biloma w następstwie urazów zewnętrznych. Samoistny biloma występuje niezwykle rzadko, a większość z nich jest wtórna do kamicy żółciowej lub raka dróg żółciowych. Rzadziej opisywano jego występowanie w kontekście choroby sierpowatokrwinkowej lub jako powikłanie zawału wątroby i tworzenia się ropni. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, w literaturze nie opisywano wcześniej przypadków biloma występującego wtórnie do pierwotnego nowotworu złośliwego trzustki.

Wraz z rozwojem technik diagnostycznych zidentyfikowano coraz więcej przypadków, ale dokładny mechanizm powstawania spontanicznego biloma pozostaje nadal nieznany. Postulowane mechanizmy patogenetyczne to skurcz zwieracza Oddiego, guz CBD lub niedrożność kamicy powodująca wzrost ciśnienia wewnątrzprzewodowego, martwicę dróg żółciowych i pęknięcie przewodu żółciowego. Ze względu na stosunkowo powolny początek niedrożności przewodu, która występuje w kontekście nowotworu trzustki, tak ostre podwyższenie ciśnienia w drogach żółciowych jest rzadkie (por. kamica w CBD). Na wielkość i lokalizację pęcherzyka żółciowego ma wpływ przyczyna pęknięcia, lokalizacja i wielkość wycieku żółci oraz szybkość wchłaniania przez otrzewną. Większość guzów jest wtórna do CBD, a nie perforacji przewodu wątrobowego.

Nie ma różnicy w częstości występowania między mężczyznami i kobietami, ale stan ten występuje częściej w szóstej do siódmej dekadzie życia. Przewaga wieku może być związana z czynnikiem etiologicznym, który leży u podstaw choroby, a nie z rozwojem powikłania. Objawy są niespecyficzne, z bólem brzucha, zwykle w prawym górnym kwadrancie (chociaż udokumentowano kilka przypadków migracji żółci do lewej przestrzeni podtwardówkowej, co spowodowało przewagę bólu po lewej stronie). Gorączce może towarzyszyć żółtaczka i rozdęcie brzucha. Opisywano również przypadki skrajne, kończące się wodobrzuszem bilogicznym. W naszym przypadku nie było w wywiadzie niedawnej interwencji w obrębie dróg żółciowych (6 miesięcy przed prezentacją wykonano biopsję trzustki, ale w badaniu interwałowym nie stwierdzono obecności wodobrzusza). U pacjenta występowały gorączka, sztywność, brak łaknienia i zaczerwienienie gałek ocznych. Badania krwi mogą wykazywać leukocytozę neutrofilów, podwyższone CRP i obstrukcyjne testy czynnościowe wątroby. Posiewy krwi mogą wykazać bakteriemię Gram-ujemną. Krwiak może być uwidoczniony w badaniu ultrasonograficznym, tomografii komputerowej lub rezonansie magnetycznym. Mimo postępu w diagnostyce obrazowej, biloma może być trudny do odróżnienia od dużych przerzutów torbielowatych, suromaków, naczyniaków czy limfocele. W takiej sytuacji przydatne staje się badanie ultrasonograficzne, a ostateczne rozpoznanie można postawić po wykonaniu aspiracji pod kontrolą radiologiczną. Po pobraniu płynu konieczne jest wykonanie badań mikrobiologicznych w celu wykluczenia współistniejącej infekcji. ERCP jest szczególnie przydatna w diagnostyce aktywnego przecieku; może również umożliwić interwencję terapeutyczną. Precyzyjna lokalizacja pęcherzyka pozwala na wykonanie drenażu przezskórnego, co eliminuje konieczność interwencji chirurgicznej. Interwencja endoskopowa obejmuje sfinkterotomię z usunięciem kamieni, jeśli jest to wskazane, w celu obniżenia ciśnienia w drogach żółciowych. Umieszczenie stentu w bardziej dystalnych zmianach jest opcją, ponieważ zmniejsza to gradient ciśnienia w dwunastnicy i ułatwia przepływ żółci do przodu. Zmniejsza to również niedrożność spowodowaną zmianami, które zwężają drzewo żółciowe. W naszym przypadku to ostatnie podejście zostało zastosowane w celu przezwyciężenia niedrożności spowodowanej przez duży guz trzustki.

Postępowanie chirurgiczne pozostaje sporne, ale może być przydatne w przypadkach ciągłego wycieku pomimo terapii endoskopowej. Celem jest powstrzymanie skażenia jamy brzusznej żółcią za pomocą drenażu otrzewnej, chirurgicznego zamknięcia aktywnych przecieków i drenażu przez rurkę T.

.