Discussion
Ten przypadek reprezentuje prezentację klasycznej psychopatologii rozwojowej i bardzo typowe wyzwania psychofarmakologiczne dla psychiatry dzieci i młodzieży. Dzieci z ADHD mają wiele innych objawów, które wymagają uwagi oprócz nieuwagi, nadpobudliwości i impulsywności. Oprócz zaburzonego zachowania, D. zmagał się z lękiem i dysregulacją emocjonalną charakteryzującą się niską tolerancją na frustrację, wybuchami temperamentu i labilnością nastroju (Biederman i in. 2012).
Niedostateczna samoregulacja emocjonalna (DESR) w ADHD jest stosunkowo nowo zbadanym zjawiskiem. Chociaż jest ono od dawna opisywane (Biederman i wsp. 2012; Wender 1995; Barkley 1997; Nigg i Casey 2005), dopiero od niedawna jest systematycznie badane. DESR opisuje się jako 1) deficyty w samoregulacji fizjologicznego pobudzenia wywołanego silnymi emocjami; 2) trudności w hamowaniu niewłaściwych zachowań w odpowiedzi na pozytywne lub negatywne emocje; 3) problemy z koncentracją uwagi na silnych emocjach; oraz 4) dezorganizację skoordynowanych zachowań w odpowiedzi na aktywację emocjonalną. (Spencer et al. 2011). Definicja operacyjna podana przez jedną z grup badawczych to łączny wynik graniczny >180, ale <210 w skalach lęku/depresji, agresji i uwagi CBCL (CBCL-DESR). W niedawnym badaniu 197 dzieci z ADHD i 224 bez ADHD, 44% dzieci z ADHD miało pozytywny profil CBCL-DESR, w porównaniu z 2% w grupie kontrolnej (p<0,001). Stwierdzono, że profil CBCL-DESR wiąże się z wyższymi wskaźnikami zaburzeń zachowania i lęku oraz większym upośledzeniem funkcjonowania emocjonalnego i społecznego (Spencer i wsp. 2011).
Jedno z ostatnich badań labilności emocjonalnej (EL) u 1186 dzieci w wieku 6-18 lat z ADHD typu mieszanego i ich 1827 rodzeństwa wykazało, że ciężka labilność emocjonalna była związana z cięższymi podstawowymi objawami ADHD, głównie nadpobudliwością psychoruchową, oraz większą liczbą towarzyszących zaburzeń opozycyjnych, afektywnych i związanych z używaniem substancji (Sobanski i wsp. 2010). EL była opisywana jako częsty problem i wiązała się z większym nasileniem i większą liczbą współwystępujących psychopatologii.
D. wydawała się mieć profil DESR. Niewiele badań psychofarmakologicznych zostało przeprowadzonych w celu zajęcia się tym aspektem ADHD. Objawy DESR często różnie reagują na leki stymulujące w zależności od konkretnego dziecka. Inne interwencje i leki mogą być potrzebne do zwalczania objawów dysregulacji emocjonalnej. Interesujące jest, że nadpobudliwość i nieuwaga D. poprawiły się po podaniu długo działającego metylofenidatu, ale w późniejszym okresie dnia wystąpiło u niego odbicie. Odbicie mogło nakładać się na lęk i impulsywność lub być nasilone przez te objawy, które nie były zwalczane przez sam lek stymulujący. Dodanie guanfacyny w stosunkowo małych dawkach wieczorem okazało się pomocne w przypadku kilku jego objawów DESR, w tym impulsywności, lęku i początkowej bezsenności.
Późniejsze badania neurobiologiczne ułatwiły nam zrozumienie biologicznych podstaw ADHD (Arnsten 2009). Coraz częściej, znaczenie kory przedczołowej (PFC) w ADHD zostały opisane. PFC jest kluczowa dla regulacji funkcjonowania uwagi, jak również regulacji emocji i zachowania; te funkcje regulacyjne są często określane jako funkcje wykonawcze. Badania na zwierzętach dostarczają danych sugerujących, że działania katecholaminowe w PFC mają znaczenie dla ADHD (Arnsten 2009). Leki, które zwiększają stymulację receptorów alfa-2 poprawiają funkcjonowanie PFC; podczas gdy metylofenidat zwiększa endogenną noradrenalinę i dopaminę oraz pośrednio poprawia funkcjonowanie PFC poprzez działania receptorów alfa-2A i D1, guanfacyna działa bezpośrednio na postsynaptyczne receptory alfa-2A w PFC. (Arnsten 2009).
Guanfacyna okazała się skuteczna w leczeniu podstawowych objawów ADHD (Biederman i wsp. 2008), a guanfacyna o przedłużonym uwalnianiu (Intuniv) została niedawno zatwierdzona przez FDA do leczenia ADHD u dzieci i młodzieży (FDA 2009). Stwierdzono również, że jest ona korzystna w przypadku lęku u dzieci i młodzieży z objawami związanymi ze stresem traumatycznym (Connor i wsp. 2013). Guanfacyna może wpływać na deficyt samoregulacji emocjonalnej poprzez wzmocnienie kontroli uwagowej i poznawczej; mógł to być mechanizm, dzięki któremu dodanie guanfacyny było pomocne dla D.
Inną ważną kwestią w tym przypadku jest trudność z przestrzeganiem leczenia, co jest częstym problemem w leczeniu młodzieży z ADHD. Niedawny systematyczny przegląd literatury dotyczącej odstawienia leków na ADHD wykazał, że stosowanie się do zaleceń było ogólnie słabe wśród pacjentów z ADHD. Preparaty długo działające i amfetaminy były związane z dłuższym czasem trwania leczenia niż preparaty krótko działające i metylofenidat (Gajra et al. 2014). Chociaż działania niepożądane były zgłaszane jako najczęstsza przyczyna przerwania leczenia we wszystkich badaniach, w oryginalnych badaniach naukowych najczęstszymi przyczynami były brak kontroli objawów i niedogodności związane z dawkowaniem. Nie jest zatem zaskakujące, że dopiero matka D. znalazła długo działający i wygodny schemat dawkowania, który skutkował optymalnym przestrzeganiem zaleceń.
.