DISCUSSION

Mimo że GrCT były początkowo klasyfikowane jako myoblastoma, ostatnie badania wskazują, że są one pochodzenia nerwowego.(3,6) GrCT rzadko występują na kończynach. W naszym piśmiennictwie znaleźliśmy łącznie 56 publikacji na temat GrCT kończyn górnych i dolnych. Większość z tych publikacji to opisy przypadków, a tylko sześć to opisy serii przypadków obejmujące trzech lub więcej pacjentów (Tabela III).

Tabela III

Summary of case series on granular cell tumours (GrCTs) at the extremities.

GrCTs są powszechnie spotykane u kobiet w wieku 20-40 lat.(6) Zazwyczaj mają postać bezobjawowej, wolno rosnącej, samotnej masy.(2) W prezentowanym badaniu wszystkie pięć pacjentek miało podobny wygląd, z wyjątkiem pacjentki, u której rozpoznano nowotwór złośliwy. Złośliwe GrCT mają dużą skłonność do przerzutów i nawrotów, a ich śmiertelność wynosi 40%.(3) Wariant złośliwy można podejrzewać na podstawie obrazu klinicznego. W niniejszym badaniu, następujące czynniki u pacjenta były wysoce wskazujące na złośliwość guza: guz, który był (a) duży (> 5 cm), (b) głęboko umiejscowiony w kończynach dolnych i który (c) wykazywał szybki wzrost w ostatnim czasie, miejscowe nawroty i odległe przerzuty; oraz bycie (d) w starszej grupie wiekowej i (e) płci żeńskiej.(3,7) Częstymi miejscami przerzutów są płuca, węzły chłonne i kości.(6) W kilku badaniach opisywano złośliwe GrCT w kończynach, często obejmujące uda.(5,6)

Diagnoza GrCT może być postawiona łatwo, ponieważ takie guzy mają charakterystyczne cechy histologiczne.(2,3) Jednakże pochodzenie komórek i ich patogeneza są nadal przedmiotem dyskusji. GrCT były początkowo nazywane „ziarnistokomórkowymi mioblastoma”, ponieważ uważano, że guzy te powstają z komórek mięśni prążkowanych.(6) Pod mikroskopem, komórki guza są widoczne jako duże i wielokątne lub okrągłe, z pęcherzykowatymi jądrami i obfitą eozynofilową, ziarnistą cytoplazmą.(2) Komórki są zwykle oddzielone drobnymi pasmami tkanki łącznej(4) lub sklerotycznej tkanki kolagenowej.(6) Możliwe jest, że leżąca nad nimi skóra ulega hiperplazji pseudoepitelomatycznej.(4) Obecnie powszechnie akceptowana jest hipoteza, że guzy te są pochodzenia nerwowego. Większość GrCT jest cytoplazmatycznie i jądrowo dodatnia dla S-100 i enolazy swoistej dla neuronów,(6) co potwierdza tę hipotezę. GrCT są również silnie pozytywne dla wimentyny i CD68.(3,6) Guzy te są czasami znajdowane w pobliżu nerwów.(4)

Kryterium Fanburga-Smitha jest użytecznym narzędziem do diagnozowania złośliwych GrCT. Jego sześć cech świadczących o złośliwości przedstawiono w tabeli II. W prezentowanym badaniu u jednego pacjenta rozpoznano złośliwy GrCT. W wycinku guza stwierdzono wrzecionowate komórki, pęcherzykowate jądra z dużymi jąderkami, pleomorficzne jądra i zwiększoną aktywność mitotyczną (> 2 mitozy na 10 hpf). Należy jednak pamiętać, że te cechy histologiczne są subiektywne i mogą być zależne od patologa.(5)

Wyzwaniem jest histologiczne zróżnicowanie łagodnych GrCT od złośliwych GrCT. Często guz nie jest dobrze obwiedziony i może występować z cienką otoczką lub bez otoczki. Mikroskopowo jest on często słabo otorebkowany i grubo naciekający.(3,5) Zwykle stwierdza się, że nacieka on otaczające struktury. W serii przypadków Thacker i wsp. opisali przypadek, w którym guz był traktowany jako łagodny GrCT, zgodnie z wynikami badania histologicznego, ale pacjentka rok później zgłosiła się z przerzutami do płuc.(4) Tak więc rozpoznanie złośliwego GrCT wymaga oceny zarówno wyników badania klinicznego, jak i histologicznego.

Choć zakres wycięcia chirurgicznego w przypadku GrCT jest różny, zaleca się szerokie wycięcie miejscowe, niezależnie od łagodnego lub złośliwego charakteru guza, w celu zapewnienia ujemnych marginesów. W przypadku guzów łagodnych i atypowych, szerokie wycięcie miejscowe jest postępowaniem leczniczym.(1) Zmiany łagodne rzadko nawracają, chyba że resekcja była niekompletna.(4) Guzy o wysokim ryzyku złośliwości mogą być leczone za pomocą radioterapii adjuwantowej, co zwykle daje dobre wyniki.(5) Thacker i wsp. opisali przypadek złośliwego GrCT, w którym pacjent otrzymał radioterapię adjuwantową po operacji i był wolny od choroby przez 17 miesięcy.(4) Z kolei Arai i wsp. opisali przypadek śmiertelności z powodu przerzutów do płuc pomimo adiuwantowej radioterapii i chemioterapii po resekcji chirurgicznej(5); u pacjenta stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych.(5) Khansur i wsp. opisali serię 40 przypadków GrCTs – 37 było łagodnych, a trzy były złośliwe(8); odsetek złośliwych GrCTs wynosił 7,5%, co jest uważane za wysoki w porównaniu z innymi nowotworami złośliwymi.(8) W obecnym badaniu wśród pięciu przypadków GrCTs był przypadek szczerego złośliwego nowotworu (tj. odsetek 20%). Ponieważ nie ma odpowiednich wytycznych dotyczących postępowania w przypadku tych nowotworów, uważamy, że najlepszym rozwiązaniem jest wykonanie szerokiej resekcji miejscowej zamiast resekcji brzeżnej lub obserwacji.

Podsumowując, chociaż łagodne GrCT mają doskonałe wyniki po szerokim wycięciu miejscowym, złośliwe GrCT mają złe wyniki kliniczne i rokowanie. Złośliwe GrCT można odróżnić od łagodnych GrCT dzięki dokładnemu badaniu pacjenta podczas prezentacji klinicznej i badaniu histologicznemu wyciętego fragmentu przy użyciu kryteriów Fanburga-Smitha. Uważamy, że szerokie wycięcie miejscowe jest najlepszym sposobem leczenia, niezależnie od tego, czy zmiana jest łagodna czy złośliwa. Rola adjuwantowej chemioterapii i radioterapii jest niepewna, ale powinna być rozważana u pacjentów z nawrotem złośliwego GrCT lub chorobą przerzutową. Wszyscy pacjenci powinni być obserwowani pod kątem nawrotów i przerzutów odległych, niezależnie od pierwotnego charakteru choroby.

.