Definicja

Przegląd

Zaparcia mogą być szeroko opisane jako rzadkie wypróżnienia z twardym lub suchym stolcem. Można je dalej podzielić na dwa podtypy: zaparcia organiczne i czynnościowe. Zaparcie organiczne występuje w 5% przypadków pediatrycznych i jest wynikiem zaburzeń strukturalnych, neurologicznych, toksycznych/metabolicznych lub jelitowych. W tym przeglądzie skupimy się na zaparciu czynnościowym (Functional Constipation, FC), które jest bardziej powszechne i wiąże się z przyczynami wykraczającymi poza przyczyny organiczne.

Kryteria diagnostyczne ROME IV dla FC:

Muszą obejmować 2 lub więcej z poniższych objawów, występujących co najmniej raz w tygodniu przez minimum 1 miesiąc, przy niewystarczających kryteriach dla rozpoznania zespołu jelita drażliwego (IBS):

• 2 lub mniej defekacji w toalecie na tydzień u dziecka w wieku rozwojowym co najmniej 4 lat
• Co najmniej 1 epizod nietrzymania stolca na tydzień
• Historia opóźnionego oddawania stolca lub nadmiernego dobrowolnego zatrzymanie stolca
• Historia bolesnych lub twardych wypróżnień
• Obecność dużej masy kałowej w odbytnicy
• Historia stolców o dużej średnicy, które mogą utrudniać korzystanie z toalety

Po odpowiedniej ocenie, objawy nie mogą być w pełni wyjaśnione przez inny stan medyczny.

NB: Poprawki ROME IV opublikowane w maju 2016 r., podkreślają, że chociaż zaburzenia czynnościowe jelit (biegunka czynnościowa, zaparcie czynnościowe, IBS z przewagą biegunki , IBS z przewagą zaparcia , i IBS z mieszanymi nawykami jelitowymi) mają własne odrębne kryteria diagnostyczne, są one uważane za znajdujące się na kontinuum, a nie niezależne jednostki i mogą dzielić podobne strategie leczenia.

DefinicjaFC nie może być mylona z:

Intractable constipation: Zaparcie niereagujące na leczenie przez co najmniej 3 miesiące. W przypadku dzieci z ciężkimi, trudnymi do opanowania zaparciami, które nie reagują na leczenie farmakologiczne, zaleca się skierowanie do specjalisty gastroenterologa dziecięcego. W ostateczności może być wskazany zabieg chirurgiczny.

Uderzenie kałowe: Jest to twarda masa w podbrzuszu stwierdzona podczas badania fizykalnego lub poszerzona odbytnica wypełniona dużą ilością stolca w badaniu rektalnym, lub nadmierna ilość stolca w dystalnej części okrężnicy oglądana na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej. Długotrwałe zaparcia mogą przekształcić się w zagłębienie kałowe. Zaleganie kału może powodować ból i wymioty, może wymagać leczenia ratunkowego lub hospitalizacji.

Powszechność

Powszechność dziecięcego FC waha się od 0,7-29,6%. Tak duża rozpiętość może być spowodowana stosowaniem różnych kryteriów FC i wpływami kulturowymi. Szczyt zachorowań na zaparcia przypada na okres treningu toaletowego, mediana wieku wystąpienia zaparć wynosi około 2,3 roku, bez różnic płciowych. Zaparcia są jednakowo rozpowszechnione w różnych środowiskach społeczno-ekonomicznych, bez związku z wielkością rodziny, pozycją dziecka w rodzinie czy wiekiem rodziców. U chłopców z zaparciami częściej niż u dziewcząt występuje nietrzymanie stolca.

Wpływ

Istnieją wyższe koszty opieki zdrowotnej związane z dziećmi z zaparciami, głównie z powodu kosztów opieki ambulatoryjnej, a także, w mniejszym stopniu, związane z hospitalizacjami i wizytami w izbie przyjęć. Objawy zaparć mogą prowadzić do obniżenia jakości życia związanej ze zdrowiem, gorszych wyników w szkole i trudnych interakcji społecznych w kluczowym okresie, kiedy dzieci tworzą podstawy do nauki i rozwijają umiejętności społeczne. Pomimo obecnie dostępnych opcji leczenia, jakość opieki w FC jest ograniczona przez brak wytycznych dotyczących postępowania, słabo zdefiniowaną charakterystykę schorzenia oraz niewystarczające dane dotyczące terapii farmakologicznych i alternatywnych.

Proces patologiczny

Zaparcie czynnościowe u dzieci jest najczęściej spowodowane historią bolesnego wypróżniania lub przyczynami społecznymi. W rezultacie dziecko zatrzymuje stolec, co prowadzi do zwiększonego wchłaniania wody przez błonę śluzową odbytnicy i twardnienia stolca, co stopniowo utrudnia jego wydalenie z organizmu. Prowadzi to do błędnego koła retencji, w którym odbytnica staje się coraz bardziej rozdęta, co powoduje nietrzymanie stolca z przepełnienia, utratę czucia w odbytnicy i w końcu zanik normalnego parcia na wypróżnienie (patrz rycina 1).

Dzieci są podatne na rozwój zaparcia czynnościowego w trzech okresach:

1. Po wprowadzeniu zbóż i pokarmów stałych

2. Trening toaletowy

3. Rozpoczęcie nauki w szkole

Każdy z tych etapów może potencjalnie przekształcić wypróżnienie w nieprzyjemne doświadczenie.

W przypadku starszych dzieci, dieta uboga w błonnik i bogata w nabiał może prowadzić do twardych stolców, które są niewygodne do oddawania i mogą powodować szczeliny odbytu. Szczeliny odbytu powodują ból przy oddawaniu stolca, prowadząc do podobnego błędnego koła opóźnionych wypróżnień, co skutkuje twardszym stolcem, który jest bardziej bolesny do oddania.

Faktory ryzyka

• Historia bolesnego wypróżniania
• Przewlekłe zaparcia w okresie niemowlęcym
• Wcześniactwo
• Nieprawidłowy rozwój psychologiczny
• Obniżone napięcie mięśniowe
• Płeć męska (szczególnie we wczesnym niemowlęctwie i w wieku przed
• Nietolerancja mleka krowiego
• Nieodpowiednie odżywianie (dieta uboga w błonnik,
• Niski poziom aktywności fizycznej
• Pozytywna historia rodzinna FC
• Wykorzystywanie seksualne
• Podłoże psychoemocjonalne, które może być powszechnie związane ze stresem, pragnieniem kontroli, lękami i fobiami otaczającymi zmiany w normalnej rutynie (przykłady obejmujące: trening toaletowy, rozpoczęcie/zmiana przedszkola, zmiany w rodzinie itp.)
• Dzieci mogą również ignorować potrzebę wypróżnienia, ponieważ ich uwaga jest skupiona na innych, bardziej interesujących działaniach.

Prezentacja kliniczna

• Mogą wykazywać nietypowe pozycje, na przykład maluchy wyginają plecy, stają na palcach i wiercą się lub wiercą, lub mogą kucnąć
• Rozdęcie brzucha i ból
• Nadmierna poposiłkowa pełność
• Utrata apetytu
• Enkopresja (brudzenie kałem przez dzieci po ukończeniu szkolenia toaletowego)
• Krew i śluz w stolcu
• Nudności
• Wymioty
• Nienormalnie powolny przyrost masy ciała
• Zaburzenia czynności jelit są również silnie związane z zaburzeniami oddawania stolca

Procedury diagnostyczne

Historia medyczna: Jest pierwszym krokiem w diagnozie. Wywiad z rodzicami powinien obejmować takie czynniki, jak wiek zachorowania, oddanie pierwszej smółki, częstość i konsystencja stolców, bóle brzucha, nietrzymanie stolca, zachowania wstrzymujące wypróżnianie, wywiad dietetyczny, wymioty, utrata masy ciała, stresujące wydarzenia życiowe, opóźnienie neurorozwojowe oraz zapytanie o pozytywny wywiad rodzinny w kierunku chorób przewodu pokarmowego.

Badanie przedmiotowe: Powinno obejmować parametry wzrostu, badanie jamy brzusznej (poszukiwanie rozdęcia, tkliwości i wyczuwalnych mas kałowych), kontrolę okolicy okołoodbytniczej (badanie pod kątem nieprawidłowo umieszczonego zwieracza zewnętrznego, możliwych przetok/szczelin odbytu, zapalenia i oznak wskazujących na wykorzystywanie seksualne) oraz obejmować badanie okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Badanie cyfrowe odbytu: Istnieją sprzeczne dowody na to, czy jest ono zawsze konieczne do rozpoznania FC. Według North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, jeśli obecne jest tylko jedno z kryteriów ROME IV, a rozpoznanie FC jest niepewne, konieczne jest badanie per rectum. Lekarz wykonujący badanie powinien wziąć pod uwagę, że zaparcie czynnościowe jest często skorelowane z silnym lękiem przed badaniem przez odbytnicę.

Obrazowanie jamy brzusznej: Ze względu na niską korelację między wyglądem klinicznym a radiologicznym bardziej wiarygodną alternatywą jest ultrasonografia jamy brzusznej.

Manometria anorektalna: Manometria anorektalna może być przydatnym narzędziem przesiewowym u starszych dzieci z nieleczonymi zaparciami z podejrzeniem choroby Hirschsprunga. Badanie to może pomóc w określeniu ciśnienia w odbycie, czucia w odbytnicy i potencjalnego braku odruchów wymaganych do wypróżnienia.

Badania laboratoryjne: w przypadkach przewlekłych zaparć mogą być wymagane badania alergologiczne. Chociaż proces fizjologiczny pozostaje niejasny, zaleca się, że alergiczne zapalenie zwieracza wewnętrznego może prowadzić do zwiększonego ciśnienia w odbycie w spoczynku.

Środki pomiaru wyników

Środek pomiaru wyników	Opis/stosowanie
Skala Bristol Stool Scale lub Amsterdam Infant Stool Scale	Dostarcza wizualizacje, które
Paediatric Quality of Life Inventory	Przegląd wpływu zaparć czynnościowych i nietrzymania stolca na jakość życia (w tym fizyczną, psychospołeczną, i komponenty funkcjonowania rodziny)
Kwestionariusz zaburzeń czynności pęcherza i jelit u dzieci	Identyfikacja częstości objawów z towarzyszącymi zaburzeniami czynności jelit i pęcherza u dzieci w wieku od 5 do 12 lat
System punktacji zaburzeń oddawania moczu	Służy do ilościowego lub stopniowego określania nasilenia nieprawidłowych zachowań związanych z oddawaniem moczu u dzieci
Dzienniczek ruchów jelit i objawów	Pomaga śledzić po każdym przejściu do toalety: datę, opis stolca, czas siedzenia, czy pojawił się jakikolwiek stolec, czy bielizna była czysta czy brudna, kiedy/jak dużo leków zostało podanych tego dnia, oraz jakikolwiek ból lub inne objawy

Zarządzanie medyczne

Każdy program zarządzania musi być dostosowany do potrzeb indywidualnego dziecka i jego rodziny. Zazwyczaj taki program składa się z sześciu kroków, niekoniecznie w tej kolejności: ewakuacja kału/kamieni kałowych nagromadzonych w odbytnicy (w razie potrzeby), zmiana nawyków żywieniowych, trening toaletowy, leczenie behawioralne, wsparcie rodziny i farmakoterapia.

.

Nie-. Postępowanie farmakologiczne	Postępowanie farmakologiczne
Edukacja	Osmotyczne środki przeczyszczające
Leczenie behawioralne	Psychoterapia
Biofeedback	Stymulanty
Zwiększenie spożycia błonnika	Środki zmiękczające
Zwiększenie spożycia płynów	Środki przeczyszczające	Środki przeczyszczające	Podwyższającewytwarzające środki
Ćwiczenia	Agoniści receptora serotoninowego
	Środki spazmolityczne
	Probiotyki

Najbardziej skuteczną i zalecaną metodą leczenia jest interwencja niefarmakologiczna, która jest bezpieczna, nie powoduje skutków ubocznych i przynosi długotrwałe korzyści. Niestety, część dzieci nie reaguje na takie postępowanie i wymaga leczenia farmakologicznego.

Fizjoterapia

Fizjoterapia dna miednicy: Jest w stanie zapewnić specjalistyczną ocenę dna miednicy i leczenie, często komplementarne do zarządzania medycznego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej pacjenta. W zależności od pacjenta i jego rodziny istnieje wiele różnych narzędzi edukacyjnych i leczniczych, które fizjoterapeuta będzie w stanie zapewnić. Nie ma uniwersalnego, standaryzowanego planu opieki. Zaproponowano jednak kilka – z wykorzystaniem kombinacji edukacji, dzienniczków wypróżnień i defekacji, treningu toaletowego, ćwiczeń oddechowych i relaksacyjnych oraz treningu mięśni dna miednicy (obejmującego ćwiczenia i biofeedback).

Fizjoterapia FC koncentruje się na poprawie koordynacji pomiędzy mięśniami brzucha i dna miednicy. Siła fizjoterapii polega na tym, że ćwiczenia fizyczne są połączone z elementami poznawczymi i behawioralnymi, takimi jak edukacja i trening toaletowy. Przeprowadzono niewiele badań nad efektami fizjoterapii u dzieci z FC, chociaż oczekuje się, że fizjoterapia da optymalne wyniki u dzieci, u których objawy pojawiły się niedawno.

Strategie interwencji	Opis
Ćwiczenia	1. Zwiększenie poziomu aktywności: regularna aktywność fizyczna zwiększa siłę rdzenia, motorykę jelit, świadomość ciała i może pomóc w zmniejszeniu stresu.
	2. Włączenie ćwiczeń w pozycji, która naśladuje pozycję kucającą podczas korzystania z toalety. Pozycja kucająca pomaga rozluźnić niektóre mięśnie dna miednicy i poprawić kąt odbytniczo-analny dla eliminacji stolca. Aktywność w tej pozycji będzie zależała od komfortu i tolerancji dziecka, należy dążyć do stopniowego wydłużania czasu do 10 minut z uwzględnieniem przerw.
	a. Chodzenie w pozycji półprzysiadu: Zachęcaj ich wyobraźnię przy tej aktywności, niech udają, że są niedźwiedziem lub potworem.
	b. Niewidzialne niskie krzesło w pozie jogi: poinstruuj dziecko, aby udawało, że siedzi na niskim krześle, dążąc do tego przez 5 sekund. Rozważ możliwość wykonania ćwiczenia w niższej pozycji, np. za każdym razem, gdy dziecko obniży się do tej pozycji, będzie mogło dmuchać bańki, złapać/rzucić piłkę, itp. Żabi przysiad: Poproś dziecko, aby przykucnęło na podłodze z rozstawionymi stopami. Niech dziecko pozostanie w tej pozycji przez 5-10 sekund. Może ćwiczyć żabie odgłosy, a następnie, aby przerwać pozę, niech skacze jak żaba, gdzie może wylądować i ponownie utrzymać pozę.
	Biofeedback	Dzieci z FC mogą mieć niestabilną lub napiętą postawę na toalecie, co uniemożliwia mięśniom dna miednicy prawidłowe rozluźnienie. Techniki biofeedback mogą pomóc w ponownym wyćwiczeniu siły dna miednicy, koordynacji i czucia odbytu. Techniki biofeedback różnią się znacznie wśród badaczy. Najbardziej powszechne techniki obejmują manometrię anorektalną, aby wyświetlić ciśnienia zwieraczy lub elektromiografię (EMG), aby wyświetlić elektryczną aktywność mięśni.
Postawa	Przegląd postawy w toalecie: 1. Dół z tyłu deski sedesowej, stopy oparte na stołku tak, aby kolana były rozstawione i nieco wyżej niż biodra. 2. Z prostymi plecami, pochyl się do przodu tak, aby biodra były zgięte. 3. Niech brzuszek wybrzuszy się do przodu między udami 4. Pozwól na odbyt (lub wybierz inne słowo z dzieckiem, takie jak drzwi lub brama, aby pomóc im w wizualizacji) . Oddychaj powoli i delikatnie, czekając 6. Pomyśl o tym, jak się czują. Puste czy pełne? Siedź przez co najmniej 3 minuty.
Masaż	Masaż brzucha „I Love U” wzdłuż przebiegu jelita grubego: 1) przechodząc z prawej strony na lewą, 2) uformuj literę „I” głaszcząc od prawej kości biodrowej w górę do prawej klatki żebrowej stosując umiarkowany nacisk, 3) następnie uformuj literę „L” głaszcząc literę „I” w górę do prawej klatki żebrowej, a następnie w poprzek brzucha do lewej klatki żebrowej, 4) na koniec uformuj literę U łącząc litery „I” i „L”, a następnie zakończ głaszcząc od lewej klatki żebrowej w dół do lewej kości biodrowej. Można zacząć od 5min masażu.
Sprzęt	1. Toaleta musi być ustawiona na odpowiednim poziomie, aby dziecko czuło się komfortowo, zrelaksowane i bezpieczne podczas korzystania z niej. Należy rozważyć zastosowanie deski/wkładki sedesowej w rozmiarze dziecięcym. Wkładka może mieć uchwyty z boku, co pozwala na lepsze wykorzystanie dźwigni, gdy dziecko przygotowuje się do „pchania”
	2. Bezpieczny stołek, aby pomóc zapewnić stabilność i umożliwić lepszą motorykę stołka, stołek powinien pozwalać na ustawienie kolan nieco wyżej niż wysokość bioder.
Środowisko	1. Odnowić łazienkę, aby była bardziej komfortowa dla dziecka. Czy jest zbyt ciemna? brzydkie zapachy? pajęczyny?
	2. Rozważyć uczynienie czasu spędzanego w łazience bardziej zachęcającym, na przykład dodając ulubione obrazki dziecka i pozwalając mu nie spieszyć się w łazience.
	3. Upewnić się, że papier toaletowy jest w zasięgu ręki. Jeśli dziecko ma trudności z podcieraniem się, rozważ zastosowanie spłukiwanych chusteczek nawilżanych.
Praca nad oddechem	Przepona i mięśnie dna miednicy współpracują ze sobą w celu wytworzenia ciśnienia, rozluźnienia zwieraczy odbytu i wydłużenia mięśni dna miednicy podczas wypróżniania. U dzieci z zaparciami są one często nieskoordynowane.
	1. Głębokie oddychanie brzuchem: ćwicz wąchanie kwiatów i zdmuchiwanie świec. Można również użyć innych przedmiotów, aby pomóc w ćwiczeniach oddechowych, takich jak zabawka wiatraczek, a kiedy nie jest się na toalecie, można ćwiczyć dmuchanie bąbelków za pomocą słomki w napoju. Włączyć odgłosy zwierząt w razie potrzeby (ssssss, grrrrrr), aby zapobiec wstrzymywaniu oddechu podczas próby wypróżnienia.
	2. Progresywne rozluźnianie mięśni: wykorzystanie wyobraźni, aby pomóc dziecku w wizualizacji ściskania i rozluźniania niektórych mięśni ciała. Na przykład wyciskanie cytryny i upuszczanie jej, „mocna pozycja” pokazująca mięśnie ramion i puszczanie jej, przeciskanie się przez tunel lub płot i wychodzenie na otwartą przestrzeń po drugiej stronie itp. Rutyna toalety – pomoc w przywróceniu automatycznego sygnału do skorzystania z łazienki. Sygnał ten często zaczyna się, kiedy żołądek jest rozciągnięty po posiłkach, 20-30 minut po posiłku jest idealne do zaplanowania korzystania z toalety. Zachęcaj dziecko do patrzenia przez 3-5 minut. Pamiętaj, aby włączyć ten czas do rutyny, tak aby dziecko nie czuło się popędzane.
2. Zachęcaj do uczestnictwa – plansze, naklejki, wypełnianie dzienniczka wypróżnień, ustanawianie systemu nagród, i zlecanie im wyboru gier, które chcą wykonać podczas toalety (zapewniając, że nadal są w stanie skupić się na defekacji)
Komunikacja	1. Zapisywanie w dzienniczku wypróżnień (patrz poprzednie wskaźniki wyników): Pomaga śledzić po każdej wizycie w toalecie: datę, opis stolca, czas siedzenia, czy pojawił się stolec, czy nie, czy bielizna była czysta czy brudna, kiedy/jak dużo leków podano danego dnia, oraz ból lub inne objawy.
	2. Ucząc rodziców, jak mają reagować, zachęcaj do otwartej komunikacji z dzieckiem na temat jego nawyków łazienkowych, objawów i sposobów zmniejszania stresu i niepokoju związanego z korzystaniem z łazienki. Kilka rzeczy dla rodziców do zapamiętania: Bądź świadomy, że przezwyciężenie zaparcia i nietrzymania stolca może być raczej procesem niż jednorazowym rozwiązaniem Ważne, aby stworzyć niezagrażające i niekaralne środowisko. Planowanie z wyprzedzeniem może pomóc zapobiec przyszłemu stresowi i frustracji, np. ustanowienie rutyny w toalecie, posiadanie wyznaczonego pojemnika na brudną odzież, spakowanie dodatkowej pary spodni i bielizny, itp. Nie należy przesadzać z ilością uwagi poświęcanej dziecku, które się zabrudziło. Czasami dzieci będą powtarzać zachowania, aby zwrócić na siebie uwagę. Wyznaczanie mniejszych celów, takich jak odłożenie zabrudzonych ubrań w wyznaczone miejsce, wyjście na spacer, wypełnienie dzienniczka itp. Może to pomóc dziecku poczuć się zaangażowanym, jak również zwiększyć jego poczucie kontroli nad FC.

Źródła

Royal Children’s Hospital Foundation and Queen’sland Health – „Managing Chronic Constipation and Soiling in Children – Conquering Poos Guide”

Evidently Cochrane: Easing the Strain: put your feet up for constipation

MERCK MANUAL Constipation in Children

Canadian Pediatric Society – Managing Functional Constipation in Children

Canada’s Food Guide – Healthy Eating for Parents and for Children

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Consolini DM. Constipation in Children – Pediatrics . Merck Manuals Professional Edition. Merck Manuals; 2018 . Available from: https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/pediatrics/symptoms-in-infants-and-children/constipation-in-children?query=Constipation in Children
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2016 May 1;150(6):1456-68.
3. Schmulson MJ, Drossman DA. What is new in Rome IV. Journal of neurogastroenterology and motility. 2017 Apr;23(2):151.
4. 4.0 4.1 Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Feb 1;58(2):258-74.
5. Koppen IJ, Lammers LA, Benninga MA, Tabbers MM. Management of functional constipation in children: therapy in practice. Pediatric Drugs. 2015 Oct 1;17(5):349-60.
6. Harvard Health Publishing. Constipation and Impaction . Harvard Health. 2016 . Available from: https://www.health.harvard.edu/a_to_z/constipation-and-impaction-a-to-z
7. Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best practice & research Clinical gastroenterology. 2011 Feb 1;25(1):3-18.
8. Malowitz S, Green M, Karpinski A, Rosenberg A, Hyman PE. Age of onset of functional constipation. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016 Apr 1;62(4):600-2.
9. Choung RS, Shah ND, Chitkara D, Branda ME, Van MT, Whitehead WE, Katusic SK, Talley NJ. Direct medical costs of constipation from childhood to early adulthood: a population-based birth cohort study. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2011 Jan;52(1):47-54.
10. Bongers ME, van Dijk M, Benninga MA, Grootenhuis MA. Health related quality of life in children with constipation-associated fecal incontinence. The Journal of pediatrics. 2009 May 1;154(5):749-53.
11. Sood M, Lichtlen P, Perez MC. Unmet Needs in Pediatric Functional Constipation. Clinical pediatrics. 2018 Nov;57(13):1489-95.
12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 Gibas-Dorna M, Piątek J. Functional constipation in children-evaluation and management. Przegląd gastroenterologiczny. 2014;9(4):194.
13. Combs AJ, Van Batavia JP, Chan J, Glassberg KI. Dysfunctional elimination syndromes-how closely linked are constipation and encopresis with specific lower urinary tract conditions? The Journal of urology. 2013 Sep;190(3):1015-20.
14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Levy EI, Lemmens R, Vandenplas Y, Devreker T. Functional constipation in children: challenges and solutions. Pediatric health, medicine and therapeutics. 2017;8:19.
15. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014 Feb 1;58(2):258-74.
16. Sopo SM, Arena R, Greco M, Bergamini M, Monaco S. Constipation and cow’s milk allergy: a review of the literature. International archives of allergy and immunology. 2014;164(1):40-5.
17. Kuizenga-Wessel S, Heckert SL, Tros W, van Etten-Jamaludin FS, Benninga MA, Tabbers MM. Reporting on outcome measures of functional constipation in children-a systematic review. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2016 Jun 1;62(6):840-6.
18. Kovacic K, Sood MR, Mugie S, Di Lorenzo C, Nurko S, Heinz N, Ponnambalam A, Beesley C, Sanghavi R, Silverman AH. A multicenter study on childhood constipation and fecal incontinence: effects on quality of life. The Journal of pediatrics. 2015 Jun 1;166(6):1482-7.
19. 19.0 19.1 19.2 van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Bastiaenen CH, Benninga MA, de Bie RA. Childhood bladder and bowel dysfunction questionnaire: development, feasibility, and aspects of validity and reliability. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2017 Jun 1;64(6):911-7.
20. Akbal CE, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S. Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric population. The Journal of urology. 2005 Mar;173(3):969-73.
21. 21.00 21.01 21.02 21.03 21.04 21.05 21.06 21.07 21.08 21.09 21.10 21.11 21.12 Royal Children’s Hospital Foundation. Managing chronic constipation and soiling in children – conquering poos, a guide to parents & carers. 2012 Available from: http://www.brisbanenorthphn.org.au/content/Document/Pathways/pathways_parenthandout.pdf
22. van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Bols EM, Benninga MA, Verwijs WA, Bluijssen NM, de Bie RA. The effect of pelvic physiotherapy on reduction of functional constipation in children: design of a multicentre randomised controlled trial. BMC pediatrics. 2013 Dec;13(1):112.
23. van Summeren JJ, Holtman GA, Lisman-van Leeuwen Y, Louer LE, van Ulsen-Rust AH, Vermeulen KM, Kollen BJ, Dekker JH, Berger MY. Physiotherapy plus conventional treatment versus conventional treatment only in the treatment of functional constipation in children: design of a randomized controlled trial and cost-effectiveness study in primary care. BMC pediatrics. 2018 Dec;18(1):249.
24. Sikirov BA. Pierwotne zaparcia: mechanizm leżący u podstaw. Medical hypotheses. 1989 Feb 1;28(2):71-3.
25. Lee HJ, Jung KW, Myung SJ. Technique of functional and motility test: how to perform biofeedback for constipation and fecal incontinence. Journal of neurogastroenterology and motility. 2013 Oct;19(4):532.
26. 26,0 26,1 26,2 Castiglia PT. Encopresis. Journal of Pediatric Health Care. 1987 Nov 1;1(6):335-7.