Dyskusja

W literaturze medycznej jest niewiele doniesień opisujących zapalenie kości w połączeniu z osteonekrozą. Cooper i wsp. opisali przypadek Candida albicans w głowie kości udowej u pacjenta z AVN wywołaną steroidami. Kahn i Bade opisali przypadek S. aureus osteomyelitis w kości księżycowatej u pacjenta z chorobą Kienböcka. Epps i wsp. donoszą, że zawał tkanki predysponuje pacjentów z chorobą sierpowatokrwinkową do zapalenia kości, ale w literaturze brakuje danych pokazujących zawał z zapaleniem kości w obrazowaniu MR lub CT w tej populacji.

Wierzymy, że istnieje związek między istniejącą wcześniej AVN a zapaleniem kości. Nie ma jednak danych epidemiologicznych wiążących obecność istniejącego wcześniej zawału z rozwojem zapalenia kości i szpiku. Populacja pacjentów, u których rozwija się AVN jest również tą, w której często występuje zapalenie kości. Pacjenci z toczniem mają obniżoną odporność na skutek stosowania steroidów i są narażeni na zwiększone ryzyko zakrzepicy w wyniku stosowania steroidów i podwyższonego poziomu przeciwciał antykardiolipinowych. Pacjent z ludzkim wirusem niedoboru odporności jest nie tylko obniżona odporność przez charakter choroby, ale może być również leczony sterydami na zapalenie płuc i opracowane zawałów. Pacjenci z chorobą sierpowatokrwinkową rozwijają AVN z powodu kryzysów naczyniowych i są podatni na infekcje w wyniku wadliwej fagocytozy białych krwinek, niedoczynności śledziony i obecności martwych tkanek. Dodatkowymi pacjentami narażonymi na ryzyko wystąpienia zarówno zapalenia kości, jak i osteonekrozy są pacjenci, którzy przeszli przeszczep nerki oraz pacjenci z zaburzeniami limfoproliferacyjnymi z powodu terapii steroidowej i immunosupresyjnej, ale ci pacjenci nie byli obserwowani w tym badaniu.

Przed pojawieniem się obrazowania MR różnicowanie między zapaleniem kości a zawałem mogło być dość trudne. Gorączka, ból kości i rumień są charakterystyczne dla obu procesów. We wczesnych fazach obu chorób na zdjęciach radiologicznych można zaobserwować obrzęk tkanek miękkich, ogniskową osteopenię lub wzór permeacyjny. Charakterystyka obrazowania MR obu procesów może się również pokrywać. Obie choroby, w pewnym momencie swojej ewolucji, wykazują cechy obrzęku szpiku kostnego. Erdman i wsp. opisali „objaw obręczy”, uważany za reprezentujący tkankę włóknistą, jako wynik badania MR w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku. Tang i wsp. opisali podobne zjawisko w podostrym zapaleniu kości. Cechą charakterystyczną AVN jest obwodowe pasmo o niskiej intensywności sygnału widoczne na wszystkich sekwencjach, które może wydawać się podobne do objawu obręczy. Jednakże, tak jak w przypadku naszego 43-letniego pacjenta, identyfikacja objawu podwójnej linii na obrazach T2-ważonych jest uważana za patognomoniczną dla osteonekrozy.

Umans i wsp. badali przydatność obrazowania MR w różnicowaniu między ostrym zapaleniem kości a ostrym zawałem kości. W badaniu tym zidentyfikowano trzech pacjentów z oboma procesami u pacjentów z chorobą sierpowatokrwinkową lub toczniem i stwierdzono, że gadolina dożylna może być stosowana do różnicowania między zawałem a zapaleniem kości. Osoby z zapaleniem kości wykazywały grube, nieregularne wzmocnienie obwodowe wokół niewzmacniającego się centrum. Zawał śródrdzeniowy wykazywał cienkie, linijne wzmocnienie brzegów lub długi odcinek serpiginicznego centralnego wzmocnienia śródrdzeniowego.

Istnieją również istotne różnice między tymi dwiema chorobami. Tang i wsp. wykorzystali obrazowanie MR do identyfikacji ropni w przypadkach podostrego zapalenia kości i szpiku; znaleźli oni drogi zatokowe, sekwestry i involucra obecne u ich pacjentów z przewlekłym zapaleniem kości i szpiku. Wyniki te nie są widoczne w przypadku zawału rdzenia.

Sekwestry są fragmentami martwej kości, zwykle korowej, które są siedliskiem organizmów zakaźnych. Aby rozwinęła się infekcja, musi istnieć zastój naczyniowy i środowisko, które będzie wspierać wzrost bakterii. Rejony zawału szpiku mogą dostarczać tego medullary culture medium. Wszyscy trzej dorośli pacjenci w naszym badaniu rozwinęli zapalenie kości w lokalizacji diametaphyseal, a nie w typowej lokalizacji podchrzęstnej. Wysuwamy hipotezę, że zawały działały jak „gigantyczne sekwestry” u tych pacjentów i opieramy te wnioski na charakterystyce sygnału zawałów i ich pozycji w zainfekowanej kości. Te wnioski są spekulatywne i opierają się na cechach obrazowania zaobserwowanych w tych przypadkach.

Pacjentka i 43-letni mężczyzna wykazali zawały w kilku kościach, a w każdym pacjencie były unikalne ustalenia obrazowania zgodne z infekcją jednego zawału. Obrazowanie 54-letniej kobiety wykazało zapalenie kości w obrębie zarysu zawału kości (ryc. 1A,1B,1C). U 43-letniego mężczyzny w obrazowaniu MR stwierdzono obrzęk szpiku w obrębie obwodowych granic zawału (ryc. 2B i 2C). Chociaż możliwe jest, że mógł to być zawał klasy C opisany przez Mitchella i wsp. (niska intensywność sygnału na sekwencjach o krótkim TR/TE i wysoki sygnał na sekwencjach o długim TR/TE), u mężczyzny stwierdzono również destrukcję korową na krawędzi zawału otwierającą się w ropień (ryc. 2A i 2B). U chłopca stwierdzono ropnie podokostnowe uwidocznione na tym samym obrazie MR przedstawiającym zawał z centralnym wzorem obrzęku (ryc. 4B). Bardziej logiczne wydaje się przypisanie obrzęku w obrębie tych zawałów zakażeniu niż nazwanie go etapem ewolucji zawału.

50-letni mężczyzna wykazywał cechy radiograficzne typowe dla M. tuberculosis ze zmianą lityczną i niewielkim zapaleniem okostnej (ryc. 3A). Kahn i Pritzker stwierdzili, że rzadko obserwuje się rozległe przerwanie zaopatrzenia naczyniowego i sekwestrację kości z wysiękiem gruźliczym. To sprawia, że zawał jako powikłanie tego zakażenia jest mało prawdopodobny. Biorąc pod uwagę położenie zawału centralnie w obrębie zakażenia (ryc. 3B i 3C), uważamy, że zawał mógł działać jako sekwestr. Istnieją pewne trudności w udowodnieniu związku między istniejącą wcześniej osteonekrozą a zapaleniem kości i szpiku kostnego. Po pierwsze, nie ma dostępnych wcześniejszych radiogramów, aby udowodnić, że zawał był obecny przed wystąpieniem infekcji. Jednakże u 75% pacjentów występowały schorzenia, które predysponowałyby ich do rozwoju licznych zawałów. Dwóch z pacjentów miało zawały w innych kościach. Po drugie, na podstawie wyników badań obrazowych postulujemy, że uwidocznione zawały są zakażone, czego nie można udowodnić histologicznie w tym badaniu. Niniejsze doniesienie ma na celu zwrócenie uwagi na unikalne cechy obrazowe tych dwóch procesów, gdy są one widoczne razem, oraz na duże prawdopodobieństwo, że powinny być one widoczne razem. Rola zawału jako sekwestru będzie musiała być udowodniona w większych badaniach.